L. DuhrinCt et Wile. Idem

(I M“®S. A. B..., âgée de quarante ans, mère de trois enfants, souffrait déjà depuis six ans d’une affection chronique cutanée du mamelon et du sein gauche. Il y avait eu d’abord une fissure du mamelon, qui persista pendant un an, avec un léger suintement et un prurit assez vif, puis l’éruption gagna le mamelon, qui, peu à peu, se rétracta et disparut même complètement pendant les trois dernières années. Puis l’affection

s’éleiidil peu à peu, envahit l’aréole, toujours accompagnée d’un léger suintement et d’un prurit qui ne faisaient qu’augmenter d’intensité d’année en année. Pendant les six derniers mois, l’accroissement de la lésion avait été assez rapide. Quoique le sein malade ne soit pas volumineux, il est cependant plus gros, plus plein et plus ferme que le sein droit. Par place, il est très nettement bosselé et donne la sensation d’un squirrhe ordinaire au début.

« Au dire de la malade, il n’y a que peu de temps que la glande mammaire s’est ainsi prise ; les ganglions lymphatiques sont indemnes. A la place du mamelon et de l’aréole, on voit une plaque vernissée ça et là, excoriée, en partie recouverte de croûtes, brillante, d’un rouge violacé, infiltrée, arrondie, de deux pouces de diamètre environ, à bords très nettement limités et un peu surélevés sur les parties voisines. A première vue, on la prendrait pour une plaque d’eczéma. Quand on la saisit entre ses doigts, on voit que l’induration n’est que superficielle. Comme dans le cas précédent, toute sorte de médicaments ont été employés sans aucun résultat; cependant les applications d’acide pyrogallique ont également ici calmé le prurit, qui reprenait de plus belle dès qu’on les suspendait. On propose à la malade l’ablation du sein. »

Ces deux observations de maladie de Paget sont typiques. Duhring n'hésite pas à séparer nettement les lésions qu’il décrit de celles de l’eczéma. Il ne croit pas non plus qu’elles se rapportent à des cas de cancer ordinaire, car dans les premières périodes il n’y en avait aucun des caractères. La maladie de Paget serait donc pour lui une affection particulière à tendance maligne, à marche chronique et insidieuse, et par là, l’auteur américain s’est rapproché le plus de ce que nous croyons être la réalité.

L’affection différerait de l’eczéma : par le caractère du prurit, d’abord presque nul, puis augmentant au point de devenir absolument intolérable à mesure que la maladie fait des progrès, par ses limites si nettement arrêtées, par ses bords un peu surélevés, par sa couleur plus brillante, par sa marche

constamment progressive, et dans laquelle on ne retrouve pas les périodes de rémissions et d^exacerbations que présente toujours l’eczéma, enfin par une infiltration ferme et même dure quoiqu’assez superficielle des parties atteintes.

A cette époque, notre cher maître M. Brocq, dans une analyse critique aux Annales de dermatologie (25 novembre 1883), fit connaître pour la première fois en France cette affection déjà très étudiée en Angleterre et en Amérique.

Les divers travaux parus sur ce sujet ne lui paraissent pas démontrer encore le caractère sui generis de la maladie de Paget. Puis il ajoute : « Il est peut-être permis de se demander si l’on n’a pas groupé sous le nom de maladie de Paget plusieurs affections différentes, des eczémas chroniques rebelles du mamelon, des eczémas chroniques amenant le développement d’un cancer au locus minoris resistenüæ de l’économie, et enfin des cancers primitifs de la peau, des épithéliomas en particulier, restant d’abord pendant un certain temps superficiels, puis envahissant les parties profondes. «Ce ne sont là, dit-il, que des hypothèses et nous sommes loin d’y attacher grande importance, mais nous tenions à les formuler, pour bien montrer qu’à notre avis la question de la maladie de Paget du mamelon réclame de nouvelles et fort sérieuses études. »

L’année suivante M. Brocq, dans une seconde analyse (Ann. de Der7n., 25 oct. 1886), reprit le sujet à propos de l’étude histologique de L. Duhring et Wile; la réalité de l’affection lui semble plus évidente, « mais, dit-il, il est de toute nécessité de préciser davantage les différences cliniques ' qui permettent de distinguer la maladie de Paget de l’eczéma chronique du mamelon. »

Depuis ces divers travaux, il ne paraît en Angleterre et en Amérique rien de nouveau jusqu’aux traités classiques de : Liveing (1887); Mac Call Anderson (1887) ; Radcliffe Crocker

(1888); et Jamieson (1889), où d’ailleurs aucun caractère clinique spécial n’est ajouté à la maladie.

Jamieson donne dans son traité l’observation suivante, intéressante par l’extrême étendue de la lésion restée superficielle et indemne de toute transformation maligne, malgré son ancienneté.

Jamieson. Traité de dermat., 1889.

« Mrs. M. L..., soixante-douze ans, femme de fermier d’un district très éloigné. Phis de vingt ans auparavant^ en nourrissant un enfant , son mamelon droit s’exulcéra , devint à vif et fut le siège de démangeaisons. La lésion ne s’est jamais cicatrisée et s’est étendue progressivement jusqu’à ce que le sein et toute l’aisselle aient été envahis. La surface malade est rouge, d’apparence granuleuse et le siège d’une sécrétion séro-purulente. Les limites du mal sont nettement définies et surélevées. Au total, l’affection au sein, assez superficielle, pénètre plus profondément dans sa portion axillaire. Peu de douleurs. »

Le fait le plus intéressant à signaler en Angleterre est la présentation de Radcliffe Crocker, le 6 novembre 1888, à la « Pathological Society of London », d’un cas de « Paget’s disease of the scrotum ». Malgré son extrême importance, ce fait ne paraît pas avoir éveillé l’attention des dermatologistes. Peut-être n’a-t-on pas été intimement convaincu de l’authenticité du diagnostic. Et cependant on se trompait, car, nous le démontrerons, le cas de Crocker représente un type parfait de la maladie de Paget. L’histologie a confirmé avec la plus grande certitude le diagnostic auquel le savant dermatologiste anglais avait été amené par les caractères cliniques de la lésion.

Voici l’observation traciuiLe in extenso :

OBSEUVATION XVI.

Maladie de Vaget affeclanl le scrotum et le pénis, par H. Hadcliffe Grocker (1).

(( James D..., ferblantier, âgé de soixante ans, est admis comme malade externe à F « JJniversity college hospital » en avril 1887.

« Sur le milieu et le côté gauche du scrotum, ainsi que sur la surface contiguë du pénis, le malade présentait un suintement et un point très marqué d’ulcération superficielle. A première vue, la lésion parut être un eczéma, mais elle était plus intense qu’elle ne l’est ordinairement dans cette affection. Les médicaments anti-eczémateux furent vainement employés. Le point malade s’étendait graduellement surtout du côté gauche.

« Comme le pansement était long et douloureux, on ne lit pas d’examen complet à chaque visite et, à la fin de novembre, on observa au centre de la plaque ulcérée, deux petits nodules, qui firent songer à une infection maligne et le malade fut admis à riiôpital pour y subir l’opération radicale.

(( La lésion s’étendait alors sur presque toute la moitié gauche du scrotum, excepté en arrière; elle atteignait en haut le pubis, en dedans toute la partie voisine de la cuisse, et en avant, elle recouvrait tout ce qu’on peut voir du scrotum sans le soulever. A droite, où existait aussi une plaque d’ulcération, les lésions en bas étaient séparées de celles de gauche par une bande de peau saine, mais en haut, elles formaient avec les lésions du côté gauche une large plaque ininterrompue, sur laquelle venait s’adapter la face inférieure du pénis, elle-même totalement ulcérée.

« L’aspect général n’avait guère changé ; c’était une sur-

(1) Quelques pièces d’amputation provenant de ce cas nous ont été confiées par M. Radcliffe Grocker. (Voir notre élude histologique, p. 12o.)

G’estavec un sentiment de très vive reconnaissance que nous remercions notre savant collègue de son extrême libéralité à notre égard.

face superficiellement ulcérée, saignant facilement, à bords bien définis, et çà et là de petits îlots plus clairs où la peau bien qu’altérée et suintante était encore conservée.

« Les nodules étaient situés au voisinage l’un de l’autre et sur la plaque gauche du scrotum. Le plus volumineux, datant environ de sept semaines, offrait un demi-pouce de diamètre, il était ferme au toucher et couvert d’une sécrétion jaunâtre, une fissure peu profonde existait sur son bord supérieur. L’autre nodule, plus petit et plus récent, était de la dimension d’un gros pois et présentait des caractères analogues.

« Pas de douleurs au niveau de ces diverses lésions; pas de ganglions engorgés.

« Le malade jouissait d’une bonne constitution et d’une excellente santé, il n’avait jamais souffert dans sa vie que de cette affection. Rien dans ses occupations ni dans ses habitudes ne pouvait faire songer à quelque cause déterminante ou prédisposante, et lui-même disait que cette affection avait commencé subitement dans l’été de 1886 par une surface à vif à la racine du pénis et du scrotum.

« Il fut soigné inutilement par plusieurs médecins de ville ainsi qu’au « Lock hospital », d’où on l’envoya à 1’ « University college hospital ».

« Avant l’intervention chirurgicale, le cas fut présenté à la Société dermatologique où l’analogie avec la maladie de Paget fut reconnue par plusieurs de ses membres. Peu après, sir James Paget voulut bien le voir, conclut à ce même diagnostic et recommanda l’enlèvement de toute la surface malade, ce qui fut fait le 20 décembre par mon collègue M. Godlee. La cicatrisation fut longue et dura jusque vers le 6 février; le patient redevint alors malade externe. En juillet, 1 se considérait comme entièrement guéri; la cicatrice était parfaite. »

En Amérique, on ne trouve, au sujet de la maladie de IPaget, que la présentation d’un malade par Lewis à la Société (de dermatologie de New- York (189® réunion, mai 1889).

. Les littératures italienne (1), espagnole, russe, des pays

(1) Une revue récente vient de paraître sur ce sujet dans le Journ. de I De?’m. italien, mai 1890.

Scandinaves, etc., ne paraissent pas s’être occupées de cette affection et n’apportent aucune contribution à son étude.

En Allemagne-Autriche, elle n’est guère plus étudiée et l’on ne trouve que les travaux de Lassar (1) et de Buscli (2). Kaposi, dans la deuxième édition de son Traité de Dermatologie ^ met l’affection de côté comme n’ayant pas de valeur intrinsèque. 11 se contente en effet, de déclarer « qu’on a attaché une bien trop grande importance à certains faits d'eczéma rebelle du sein qui se compliquent de cancer, et qu’on a voulu à tort caractériser sous la dénomination de « Paget’s disease of the nipple » une prétendue entité morbide spéciale. » La maladie, d’ailleurs, est peu connue dans ces pays : le silence des auteurs en témoigne, ainsi que la communication orale que M. Hans Hebra nous a faite au Congrès de dermatologie de Paris.

Il n’en est pas de même en France, et si la maladie dePaget a eu son berceau en Angleterre, nous verrons que dans ces dernières années les travaux cliniques et histologiques se sont succédés dans notre pays de telle sorte, que les auteurs français peuvent revendiquer une bonne part dans les derniers progrès accomplis sur ce sujet.

C’est en 1886, que notre cher maître, M. E. Vidal, diagnostiqua pour la première fois la maladie de Paget, chez une malade dont nous publierons plus loin l’ohservation. Déjà notre maître, avant d’avoir eu connaissance du travail de Paget, avait soupçonné l’existence d’une affection particulière chez une malade de sa consultation.

« L’affection, dit-il, avait débuté trois ans auparavant ; quand je l’ai vue, le mal occupait presque toute la surface du sein en une plaque arrondie de plus de 15 centimètres de diamètre. J’ai pensé alors à un eczéma, mais à un eczéma parti-

(1) Lassar. Préparations histologiques d’un cas de maladie de Paget présentées à la Soc. de méd. de Berlin, 25 février 1885.

(2) Busch. Langenheck’ s Archiv. Bd. XXI, p. 673.

culier, vu la netteté du bord et la rétraction du mamelon. Puis j’ai lu le travail de Paget et j’étais éclairé, quand j’ai pu observer, en 1886, la seconde malade dont j’ai fait faire le moulage que vous avez sous les yeux (1). »

Notre cher maître, M. Hallopeau, eut en 1888 l’occasion d’étudier, dans son service de l’bôpital Saint-Louis, deux exemples qui lui ont fourni le sujet d’une remarquable conférence clinique en mai de la même année. Dans cette leçon, il insistait sur l’aspect rouge brillant mamelonné de la surface, sur la netteté du bord; de plus, il signalait les contours pohjcij cliques^ et la fréquence sur les bords d’une fine dilatation vasculaire.

Pour M. Besnier (2), cette affection serait plus commune en ville qu’à l’hôpital. Vue au début, la lésion initiale est une espèce d’encroûtement corné du sein, fait aisé à diagnostiquer, car le deuxième sein présente cet aspect alors que le premier est en pleine période d’état. M. Besnier ajoute qu’il n’est pas possible de séparer absolument l’eczéma du mamelon des lésions cutanées initiales de cette maladie.

M. Quinquaud reproduit la pensée des auteurs anglais relative à la sensation du « penny glissé sous le derme », en décrivant à la maladie de Paget une induration papyracée superficielle.

C’est ainsi que peu à peu de nouveaux signes sont venus préciser davantage les caractères cliniques de l’affection. Dans les observations inédites qui vont suivre, nous avons pu trouver des détails beaucoup plus précis sur son évolution et ses divers caractères cliniques; ce sont elles qui constitueront surtout la base même de notre description clinique.

(1) E. Vidal. Discussion de la présentation de deux cas par M. Hallopeau à la réunion hebdomadaire de l’hôpital Saint-Louis. Séance du 31 janvier 1889.

— Musée de rhôpital Saint-Louis. Moulage, n° 1160.

(2) Besnier. Hewn. hQhd. Loc. cÂt.

Nous devons monlionner comme complément bibliographique (en restant toujours sur le terrain de la symptomatologie) :

Une revue de M. Raymond dans le Progrès médical (numéros des 7 et 21 septembre 1889) ;

Une présentation d’un nouveau cas, par Barling, à \diPath. Soc. O f London., le 17 septembre 1889;

Une description clinique comme introduction à notre étude histologique sur la maladie de Paget, publiée dans les Archives de médecine expérimentale (U*’ janvier 1890) ;

Notre revue générale et critique^ parue dans les n°® 1 et 2 des Annales de Dermatologie, 1890;

Une revue générale de Bardazzi, dans le numéro de mai 1890, du Joiirn. ital. de Derm.

Nous avons rédigé cette observation d’après de nombreux documents dus à l’obligeance extrême de M. Yidal ; elie constitue le deuxième cas de notre excellent maître.

Le 2(5 avril 1886, commerçante, trente-cinq ans,

se présente à la consultation de M. Yidal, adressée par le D’’ Barbé-Guillard, de Dinan, pour une affection du sein droit datant de quatre ans.

Antécédents héréditaires : rien à signaler.

Antécédents personnels ; dans son enfance, elle n’a eu ni gourme, ni maux d’yeux, ni maux d’oreilles, ni engorgement

Observations inédites.

Appartenant à M. E. Vidal (inédite).

Cas : Vidal. — Barbé-Guillard.

ganglionnaire. Elle est sujette à des maux d’estomac, à des céphalées nocturnes. Les règles, qui ont cessé depuis cinq ans, ont toujours été abondantes. Forte constitution, apparence vigoureuse ; bonne santé habituelle, sauf des douleurs rhumatismales, musculaires et articulaires siégeant particulièrement aux genoux et aux pieds. Au sein gauche, il y aurait eu en 1873, au-dessus du mamelon, une induration grosse comme nu œuf de pigeon, qui aurait disparu depuis quatre ou cinq ans.

Début de ralîection actuelle au sein droit en mars 1882, par le mamelon qui se rétracte et suinte sans être pourtant le siège de douleurs ni de changement de couleur. Cet état persiste pendant plus d’un an ; alors le nqamelon devient rouge et suinte, se recouvre de croûtes et s’excorie ; les lésions s’étendent vers l’aréole et constituent peu à peu une surface arrondie, à extension périphérique progressive, exulcérée, rouge, suintante, saignant facilement, à bords nettement limités. Depuis un an, progrès très rapides. Pas de véritables démangeaisons, mais seulement des élancements et des picotements comme des piqûres d’épingle ; à plusieurs reprises, douleurs intercostales. Le traitement a toujours été celui de l’eczéma et, malgré une thérapeutique des plus variées, il n’y a pas eu d’amélioration sensible.

Tels sont les renseignements fournis par le D" Barbé-Guilllard sur l’évolution de la maladie jusqu’au 26 avril 1882, tépoque de la consultation de M. Yidal.

État actuel (1). — (26 avril 1882).

Aspect général. Plaque au milieu du sein ; rougefvif, suinî tante à centre ulcéré et fongueux, recouvrant au total un L'espace ovale, à grand diamètre transversal, de 11 centimètres Ide long sur 6 centimètres de large.

1° Bords. — Le contour est nettement délimité par une 1 ligne d'un rouge vif légèrement surélevée, qurtranche nettement avec la peau voisine dont la coloration est normale; vu Me près, on remarque que, par places, il décrit des arcs de lœrcle très courts de 1 à 2 centimètres. Il présente en i[uelqnes points une line intrication de capillaires dilatés. Son mmmet est de niveau avec la surface malade.

(1) Voir le moulage n“ 1160 du musée de rhôpilal Saint-Louis, qui 'épond à la description suivante.

2“ Sur face totale. — a. Zone périphérique rouge vif, non fongueuse. — Cette zone présente un marne] onnement léger, une granulation fine, qui lui donne, selon l’expression de M. Yidal, une apparence veloutée.

(Après avoir pris connaissance de la description par Darier de points <( au premier et au deuxième degré et de points lisses épidermisés », nous nous sommes reporté au moulage 1160 sur lequel nous avons pu constater en effet deux séries de zones distinctes : les unes, nombreuses et larges, nettement granuleuses, très rouges, suintantes, nettement exulcérées, sont quelquefois recouvertes de croûtes ; les autres, peu nombreuses et moins étendues, disséminées çà et là, sont d’un rouge beaucoup moins vif, presque rose ; leur surface est plus unie, sèche, non saignante, non ulcérée, d’apparence pseud O -cicatricielle. Le moulage a parfaitement reproduit ces surfaces lisses qui sont encore plus appréciables lorsqu’on les regarde obliquement. Ainsi que sur quelques points du bord, on constate çà et là un certain nombre d’étoiles de capillaires dilatés.)

La palpation indique une légère induration superficielle.

b. Zone centrale ulcérée fongueuse. — Le mamelon a entièrement disparu ; à sa place, est une ulcération ovale à grand axe transversal de 3 centimètres 1/2 de long sur ^ 2 centimètres de large, dont l’extrémité interne est plus rapprochée du bord des lésions que l’extrémité externe. Cette zone ulcérée est limitée par un bord très net, coupé à pic, non surélevé et décrivant un contour irrégulier ; elle est remplie de pus, de fausses membranes grisâtres ; mais les fongosités ne s’élèvent pas au niveau de la peau, de sorte que l’ulcération est, au total, creuse de 3 à 4 millimètres. Ici, l’induration est profonde de 2 centimètres environ, sur une étendue transversale de 4 centimètres. A l’examen, M. Vidal réveille, par la pression, des douleurs assez vives le long des quatrième et cinquième nerfs intercostaux droits. L’aisselle droite, explorée avec grand soin, ne présente aucun engorgement ganglionnaire. Le sein gauche paraît tout à fait normal, on ne trouve pas trace de la tumeur qui aurait existé en 1874 ; de ce côté, le mamelon est sain et parfaitement saillant.

7 niai. — Raclage (1) et examen histologique pratiqués par M. Yiilal. (Les fragments provenant de la partie centrale

ulcérée sont épitliéliomateux.)

Le traitement (2) prescrit par M. Vidal a été ponctuellement suivi; il consiste en applications de poudre de chlorate de potasse tous les quatre jours après anesthésie par la cocaïne, et de compresses imbibées d’une solution saturée de chlorate de potasse renouvelée à peu près toutes les trois heures le jour, et deux fois la nuit.

30 mai. — Belle cicatrice opaline, sauf : 1° aux deux extrémités internes et externes et en deux ou trois petits points de la surface où cette cicatrice présente une coloration rouge; 2° au centre, où la cicatrisation n’est pas achevée.

9 hiin. — L’ulcération centrale se cicatrise lentement. Sur la partie cicatrisée, les points roses et rouges s étendent, quelques-uns s’exulcèrent.

23 juin. — Cicatrisation presque complète au centre, mais les points roses et rouges de la cicatrice envahissent toute la surface à laquelle il ne reste plus que quelques îlots opalins.

■ Sauf ce changement de couleur de mauvais augure et les quelques points nouvellement exulcérés, la surface est lisse, brillante et unie. L'^emploi des compresses imbibées d’une : solution au chlorate de potasse a été maintenu.

9 juillet. — Les zones blanches et rouges se partagent ?. aujourd’hui très irrégulièrement cette surface cicatricielle, se r remplaçant parfois sur certains points d’une semaine à I l’autre. Les petites exulcérations superficielles existent toujours, mais ne suppurent presque pas. En somme, deux mois i après le raclage : 1° la surface est presque entièrement cicatrisée; 2° rinduration ne semble pas gagner en profondeur; .3° il ne se forme aucune tumeur. On cesse le traitement au chlorate de potasse.

22 juillet. — Etat stationnaire ; les petites exulcérations, au. nombre de six, semblent moins superficielles; reprise du îdilorate de potasse une fois par semaine. L’état général

(1) Quelques morceaux nous ont été confiés pour l’étude histologique '/oir page 106).

(2) La malade est retournée à Dinan et les renseignements fortinté-^’ nssants qui suivent sont fournis par lettres accompagnées de dessins J U Dr Barbé-Guillard.

conliniie à être satisfaisant, les douleurs ont diminué, il n’y a toujours pas d’induration profonde.

14 et 27 août. — Los points ulcérés persistent et tendent à prendre de l’extension eu surface et en profornleur, de sorte que le pansement au chlorate de potasse est devenu très douloureux.

7 septembre . — La malade est de nouveau envoyée, par le

Barbé-Guillard, auprès de M. Vidal, qui n’hésite pas, devant l’extrême lenteur du processus cicatriciel, à pratiquer un deuxième raclage.

14 octobre. — Cette deuxième opération est suivie, comme la première, d’une cicatrisation partielle; MM. Marc Sée et Yerneuil, consultés sur l’opportunité d’une opération radicale, conseillent de patienter encore et d’attaquer énergiquement les petits points ulcérés par les caustiques.

10 janvier 1887. — Il n’y a pas d’amélioration réelle, par cette raison que la surface de cicatrice rouge n’est pas résistante et s’exulcère facilement. A mesure que certaines ulcérations se cicatrisent, d’autres se forment. (11 faut remarquer tout au moins que le traitement semble avoir résisté heureusement à l’envahissement des lésions, puisqu’on somme,

sité qu’elle présentait avant.)

Ici s’arrêtent les documents fournis par M. Vidal; mais le D’’ Barbé-Guillard a eu l’extrême obligeance, à notre requête, et nous l’en remercions vivement, de nous communiquer les renseignements suivants :

(Nous reproduisons sa lettre en entier).

(( M“®X... a succombé, en juin 1889 (sans avoir été opérée), à une hémorragie cérébrale soudaine et imprévue, gardant jusqu’à la fin les apparences de la santé la plus satisfaisante.

«En janvier 18 87, notre malade, étantbien résolue à ne point subir un troisième raclage, ni aucune opération parle bistouri, je dus me rabattre sur les topiques. Aussi, en avons-nous employé de toute espèce pendant trente mois! Depuis les plus anodins jusqu’aux plus actifs, depuis les cataplasmes, la ouate

iocloformée, la poudre d’iodoforme, jusqu’à la pâte des frères Corne et de Canquoiu, en passant par les lotions d’acide borique, de sublimé, d’acide tartrique, les badigeonnages avec la solution de chlorure de zinc au 1/20, puis au 1/10, etc.! pour aboutir, dans le dernier semestre de 1889, au simple pansement avec le sous-nitrate de bismuth et la ouate hydropliile, c’est-à-dire pour en revenir presque au point de départi Mais, quelle a été la marche de la maladie pendant ces longs tâtonnements ?

« Eh bien 1 l’aspect général de la plaie ne s’est notablement modifié que dans sa partie centrale. (Je vais revenir sur ce point.)

« La cicatrisation rapide, mais éminemment précaire, qui avait suivi le deuxième raclage comme le premier, n’a pas tardé à être remplacée par une surface d’un rouge vif, d’aspect muqueux, constellée d’ulcérations nombreuses, irrégulières, variables de forme et d’étendue, superficielles, disparaissant ici pour reparaître là, soit spontanément, soit peut-être sous l’influence des topiques employés. Les applications de la pâte des frères Corne pratiquées tantôt sur une ulcération, tantôt sur l’autre, ont produit une amélioration momentanée. J’en dirai autant du chlorure de zinc au 1/20 et surtout , au 1/10 ; mais de tendance manifeste à la guérison complète, jamais!

« J’arrive au point central. Je désigne ainsi l’emplacement du mamelon, jadis le confluent des conduits galactophores. Ce point est toujours resté, jusqu’en mai 1888, le foyer, le clou ; manifeste de la maladie. Là, l’ulcération en permanence a trois fois gagné en profondeur, présentant à son apogée une I cavité à parois indurées où on eût pu loger une aveline. Trois I fois aussi, sur l’avis de mon excellent confrère et ami, le Piedvache, elle a été attaquée énergiquement avec la pâte de Canquoin et finalement avec succès, puisque la cicatrice "s’est maintenue pendant un an, c’est-à-dire jusqu’au décès, r alors que le reste de la plaie ne se modifiait pas sensiblei ment.

« La malade, un peu rassurée par la disparition de cette lulcération centrale, vraiment alarmante, et n’espérant plus de sguérison radicale, a pris le parti de simplifier le traitement, au [point que, durant le dernier semestre de son existence, elle

n’a plus guèro employé que la poudre de sous-nilrale de bis- .i muLli, malin el soir, plus un ou doux cataplasmes pai‘ semaine ' pour faire tomber le j)làtrarje inévitable, plus uii petit matelas i. do ouate. Il faut bien reconnaître que ce pansement, malg’ré l sa simplicité, a donné clos résultats satisfaisants pour la malade, sans aggraver la maladie. |

« Jamais les ganglions axillaires, surveillés avec attention, n’ont présenté d’engorgement dans le cours de cette affection, c’est-à-dire pondant sept ans. Pendant ce laps de temps, la plaie a quelque peu gagné en surface, sans se montrer envahissante. ))

Appartenant à M. E. Vidal [inédite).

Cas ; Vidal-Thiaudière-Chedevergne.

Nous avons rédigé cette observation d’après les notes que notre maître a bien voulu nous remettre. :

M“®X..., soixante-trois ans, vient consulter M. E. Yidal le 19 octobre 1887 pour une lésion du sein gauche, diagnostiquée affection épithéliale. Le médecin traitant, D*' Tliiaudière, Lussac-les-Châteaux (Vienne), donne par lettre les renseignements qui suivent:

« L’affection, dit-il (nous reproduisons ses propres termes), a débuté il y a douze ans au mamelon par une excoriation qui suintait et se recouvrait de croûtes. Au début, cela ressemblait à un eczéma du sein, à tel point qu’un collègue me soutenait, il y a quelques mois encore, que nous n’avions affaire qu’à une affection dartreuse. Le mamelon s’est détruit peu à peu ; et l’affection a gagné le pourtour, mais en n’envahissant que les tissus superficiels. C’est depuis un an à peine que le centre s’est ulcéré en gagnant de profondeur, et c’est alors seulement que j’ai constaté, pour la première fois, une induration profonde qui, malgré le pansement au chlorate de potasse, a toujours augmenté, et a fait depuis le mois de janvier des progrès sensibles.

« La malade jouit d’une bonne santé générale; elle a eu à plusieurs reprises des atteintes de goutte, et porte aux doigts, surtout au médius de la main droite, des nodosités goutteuses. Rien à noter dans les antécédents héréditaires. Jamais aucune lésion aux seins, en dehors de la maladie présente.

« Comme traitement local, il n’a été appliqué que des substances anodines; toute pommade un peu active déterminait des douleurs vives au sein avec irradiation dans l’aisselle, le bras et jusqu’à l’abdomen. Traitement interne, liqueur de Fowler. »

Examen de la malade 'par M. E. Vidal. — Plaque rouge vif, recouvrant wi espace de d2 centimètres de diamètre^ un peu ovalaire en large. Les bords sont très nettement limités par la coloration rouge vif qui tranche avec la peau saine, et par une légère surélévation. La surface rouge vif, brillante, exulcérée, tomenteuse, comme veloutée, est suinlante cl recouverte par places de croûtes, au niveau desquelles on détermine en les enlevant une légère hémorragie. Le mamelon a disparu; à sa place, se voit une ulcération peu profonde avec base à induration squirrheuse. Cette base indurée s’étend au delà des limites du mamelon, occupant une largeur de 2 à 3 centimètres.

Dans l’aisselle gauche, on constate deux ganglions engorgés, du volume d’une petite bille.

M. Yidal diagnostique aussitôt : maladie de Paget, et conseille l’amputation du sein, ou au moins le raclage de la partie indurée; mais la malade se refuse à toute intervention chirurgicale. Dès lors, pansement avec ouate hydrophile imbibée d’une solution de chlorate de potasse mêlée à de la glycérine.

Le 28 février 1888. — Légère amélioration. Diminution de la surface ulcérée; le fond de l’ulcération s’est comblé; bon état général. On ne peut toujours pas décider la malade à l’amputation ou au grattage.

Le 10 mars. — L’amélioration ne s’est pas maintenue. Le docteur Tbiaudière fait appliquer la pâte de Canquoin ; mais de vives douleurs consécutives décident la malade à se laisser opérer.

Le 23 mars. — Amputation totale du sein par le D’’ Chedevergne, de Poitiers.

20 avril. — IlenseigncmcnLs dus au D'’ Thiaudièro, sur les suites do ropéralion :

« Malgré l’étendue do Ja plaie, celle-ci a été réunie par quelques points de suture profonde, et un grand nombre de points superficiels. Les pansements ont été faits avec de la ouate hydrophile imbibée d’une solution phéniquée. La réunion s’est faite par première intention dans la moitié interne de la plaie; du côté de l’aisselle, il y a eu un peu de suppuration profonde qui a exigé l’application d’un drain pendant six à sept jours; mais aujourd’hui la cicatrisation est complète; dès le 48 avril, j’ai pu reconduire la malade chez elle.

« L’état général est excellent, aucune douleur, seulement quelques tiraillements dans la poitrine dans le mouvement de se peigner ».

12 4889. — Quatorze mois après l’opération, le 1)‘‘ Che-

devergne écrit que l’état de la cicatrice est excellent, il n’y a pas d’apparence de récidive. Le mamelon du côté opposé est normal et ne présente ni croûte ni excoriation.

(M.Yidal a bien voulu nous confier pour l’étude histologique (l) des fragments de la tumeur envoyée par le Chedevergne.)

provenant du service de MM. Laülcr et Hallopeau, recueillie successivement par MM. Girode en '1887 et Wickham en 1888 et 1889.