Première Partie : Service de M. Lailler {inédite
Observation recueillie et rédigée par notre collègue et ami Girode (1887),
puis remise à M. Vidal (2).
« Madame L..., cinquante-sept ans, couturière, entrée le 5 mai 1887 à l’hôpital Saint-Louis, salle Lugol, lit numéro 14, service de M. Lailler,
« Père asthmatique, mort à soixante-deux ans ; mère, morte hémiplégique à soixante-neuf ans ; sur quatorze enfants, onze
‘ (1) Voir page 108.
(2) Nous remercions vivement M. Vidal et notre ami Oirode d’avoir I)ien voulu nous communiquer la première partie de celle observation remarquable.
morts en bas âge de cause inconnue; trois vivants, un frère bien portant, une sœur atteinte de gravelle urinaire. La malade a été réglée à seize ans et demi, difficilement; symptômes de chlorose vers cette époque. Mariée à vingt-sept ans, mari mort de phtisie à quarante-six ans. Cinq enfants, quatre morts peu de temps après la naissance, un garçon de vingttrois ans, bien portant. Jamais d’allaitement. Ménopause à quarante-huit ans difficile; troubles digestifs, gastralgie, vomissements de sang.
(( Il y a six ans, apparition sans cause sur le sein droit, au bout du mamelon, d’un bouton plat un peu humide, bientôt recouvert d’une croûte brunâtre. Sensation de prurit, endolorissement de la région, douleurs à caractères névralgiques. La malade arrache la croûte à plusieurs reprises ; il reste audessous une érosion, puis une ulcération qui persiste et s’accroît progressivement, nivelant la région du mamelon et empiétant sur les parties voisines.
« Pendant longtemps, la malade se contente de panser l’iilcération avec un linge enduit de beurre ou d’huile d’olive.
« En 1883, elle consulte un médecin de la ville qui conseille un topique de composition inconnue (vraisemblablement, onguent de la mère). Pas d’amélioration.
« En 1884, au mois de juin, elle entre à l’bôpital Necker, chez M. Guyon. Cataplasmes de fécule, taffetas de Vigo, sirop de Gibert à l’intérieur. Il y eut à cette époque un état spécial de nervosité, des accès de palpitations. Digitale. Bromure de potassium. Après cinq semaines de traitement, la malade sort sans que rien ait changé dans son état : au contraire, l’ulcération mamelonnaire grandissait, atteignait déjà largement l’aréole, et les douleurs continuaient avec les mêmes caractères.
« Dès lors^ la malade se borna à appliquer des cataplasmes etde la poudre de fécule. Jusqu’à aujourd’hui, la lésion s’est accrue progressivement et très lentement ; dans les derniers mois, elle a sécrété davantage, et les liquides coulant sur la peau du sein et de la région sous-mammaire y ont bientôt déterminé une irritation assez intense, de la rougeur, puis une dermite eczématiforme, siège de cuissons et de vives démangeaisons. La malade accuse aussi un amaigrissement notable, la perte de l’appétit et des forces.
« Etat actuel le G mai. — CoiisLilulion sèclie, d’apparence encore assez robuste. La malade porte depuis i’âg-e de quatorze ans des lunettes d’hypermétrope. Teint anémique.
U L’ulcération du sein droit a son centre au niveau et à la place du mamelon qui est disparu ou remplacé par un mince plateau servant de base à Tulcère. La région à vif est un pou plus large qu’une pièce de 5 francs, arrondie, superficielle, de niveau avec les parties voisines. La surface est un peu inégale, mamelonnée, présentant de petites saillies en forme de granulations ou végétations.
(( Le contour est nettement dessiné, marqué par un faible, rebord rouge, lisse et luisant, d’apparence presque cicatricielle ; au delà, la peau est à pou près normale, un peu épaissie, lisse, rappelant encore l’aspect de certaines cicatrices. Toute la surface ulcérée est d’un rouge vif ; le pourtour est au contraire rosé, ou blanchâtre.
« |La base de la lésion, sans être souple, ne présente pas d’induration véritable, ne correspond pas à une tumeur. L’ulcération se déplace nettement avec la peau du voisinage sur les parties profondes. Ecoulement séro-purulent assez abondant et fétide. Au-dessous du sein, croissant rouge à limites nettes, dû à l’irritation de la peau par les vêtements imprégnés de pus.
« Il existe dans l’aisselle droite, à l’union des parois postérieure et interne, un ganglion du volume d’une petite noisette, dur, douloureux. Le sein gauche est normal, avec un mamelon court, mais bien dessiné et souple.
« Plusieurs nœvi vasculaires miliaires disséminés sur la peau du thorax. Un petit lipome sous-cutané vers la partie antérieure du huitième espace intercostal droit.
« La malade se plaint des mêmes sensations prurigineuses et névralgiques ; tiraillements dans l’épaule droite, gêne des mouvements de ce côté. Un peu de sensibilité à la pressionaudessus de la clavicule droite, en un point où il semblerait exister un ganglion légèrement engorgé!
« Peu d’appétit. Dégoût de la viande. Vomissements, se présentant parfois avec le caractère de vomissements pituiteux. Palpitations par accès sans cause occasionnelle. Agitation. Etat nerveux. Irritabilité. Insomnie. Urines abondantes, claires ; pas d’albumine, pas de sucre (la soif assez vive, la
roug'ciir de la langue, et le mauvais état de la dentition avaient fait clierclier la glycosurie).
(( Cataplasmes de fécule pour déterger l’ulcération. Attouchements avec un pinceau de charpie imbibée d’éther iodoformé.
« 10 mai. — La lésion semble pour ainsi dire encore plus saillante et végétante. A sa surface, pellicule grise de lymphe coagulée. Iodoformé en poudre line tamisée.
« 17 mai. — Meilleur aspect. Lésion semblant plus plate. Liséré blanc du pourtour plus nettement cicatriciel.
« 31 7nai. — L’amélioration paraît continuer. La périphérie présente une bordure crépidermisation semblant gagner du côté du centre.
« V^juin. — Alternatives de mieux et de pis. L’ulcération se rétrécit progressivement; mais, dans la zone épidermisée du pourtour, reparaissent à chaque changement de pansement de nouveaux îlots rouges et érodés. Le centre est toujours un peu saillant, inégal. Les douleurs de la région malade et du pourtour sont hors de pair avec l’importance de l’altération causale.
« juillet. — Une mince croûte jaune brunâtre recouvre tous les points restés à vif jusqu’ici. La tendance vers la guéirison semble s’accuser davantage.
« O juillet. — La malade a été au bain ce matin. Les croûtes ; sont tombées, les érosions paraissent complètement fermées • et les parties ont bon aspect. Pas de pansement.
« 12 juillet. — La lésion semble fermée d’une façon durable.
« 16 juillet. — L’épiderme reformé, et qui paraissait de bon i aloi, est soulevé en plusieurs points par un peu de sérosité 1 locale, ou de pus. Cataplasme de fécule.
<c juillet. — Toute la région primitivement malade est à ’vif, rouge, à peu près revenue au même aspect qu’à l’entrée tde la malade, sauf la plus grande superficialité des lésions lulcéreuses. Sensibilité assez vive.
« 20 juillet. — On se décide à attaquer à fond la lésion par lune application de caustique de Vienne en couche moyenne, Laissé en place dix minutes.
« 30 juillet. — Escarre régulière. Légère tendance à la for- Lmation d’un sillon d’élimination. Cataplasmes de fécule.
,, « Août. — L’escarre se détache régulièrement. La partie ^attaquée se cicatrise. A la fin du mois, cicatrisation coin-
plèlo, SGiilcmenL recouvcrlo d’épaisses squames blanches imbriquées.
« Septembre. — La région cliange d’aspecL,eL le travail morbide semble se déplacer. Toute la partie primitivement malade est sèche. A la place du mamelon, croûte un peu brunâtre, adhérente, recouvrant une base lisse rouge, sèche et de bon aspect. Tout autour, dans la zone attaquée à la pâte de Tienne, teinte rouge violacée, apparence cicatricielle, quelques fines squames blanches disséminées laissent voir, quanti on les enlève, une surface cicatrisée et simplement rouge. La palpation dénote à peine dans cette zone quelques petites indurations nodulaires, non ou à peine saillantes, et en haut une nodosité sous-cutanée plus nette, grosse comme un pois, dure, douloureuse, et franchement adhérente à la peau qui, à ce niveau, est très superficiellement plissée.
« Mais, il est apparu à la partie supéro-interne de la région précédente, une nouvelle zone malade et active , à disposition singulière. C’est une série de petits arceaux unis par leurs extrémités en un contour continu polycyclique. Chacun de ces arceaux est constitué par une étevure, rappelant comme teinte une vésicule louche ou la papule ortiée, mais formant en réalité une papule plate à surface luisante (aspect de lichen planus).
« Un peu plus en haut et en dehors, en pleine région saine, et sans rapport avec les parties précédentes, il s’est développé un autre arceau figurant un cercle presque Complet, large comme une pièce de 50 centimes; sous le doigt, sensation d’une cupule dermique; centre déprimé et à peine rosé, pourtour formé par une élevure papuleuse plate, et même aspect que plus haut pour tout le reste; apparence perlée du bord assez nette. Très fine desquamation.
« Ces nouvelles lésions s’accroissent dans une direction centrifuge, à la manière d’un processus régulièrement serpigineux. La malade accuse spontanément des douleurs à caractère lancinant. Pommade pyrogallique à 1/10.
« Octobre. — Les élevures précédentes se sont un peu affaissées après l’application de l’acide pyrogallique, et recouvertes de croûtes humides. Mais la lésion se reproduit plus en dehors sous la même forme, tandis que le centre prend de nouveau l’aspect ulcéreux. Points suintants disséminés.
. « Novembre. — Période à douleurs intenses. Ganglion axil-
laire plus gros qu’au début, plus douloureux à l’cxploraLion. Même tuméfaction sensible au-dessus du milieu de la clavicule droite. Les arceaux papuleux sont moins nettement dessinés ; il s’y substitue une surface ulcéreuse extensive à contour plus vague, à base un peu plus épaisse.
« Décembre. — On a tenté un instant le pansement au chlorate de potasse; il est mal toléré; douleur, irritabilité, larg’es surfaces redevenues érodées et à vif. On revient à l’iodoforme.
« 2^ décembre. — Au moment où nous arrêtons cette observation, la lésion semble plus en activité que jamais. Une altération est reparue à la place du mamelon, et en plusieurs points de l’aréole ; celle qui est isolée à la région supérointerne a un caractère lentement mais continuellement extensif. Les douleurs sont vives, rengorgement ganglionnaire persiste.
« En somme, malgré plusieurs ébauches d’amélioration, on a là un processus chronique spécial qui résiste à tous les traitements et qui, par son évolution, s’écarte des lésions classées du sein. »
