Deuxième Partie : Service de M. Hallopeau

Observation recueillie et rédigée en 1888 et 1889 par nous-môme (1).

(Voir, pour les préliminaires, la première partie de cette observation prise par

Girode) .

Nous ajouterons que la malade a eu de la gourme jusqu’à seize ans et demi, époque de sa menstruation, et que depuis l’age de vingt-huit ans elle a fréquemment souffert de névralgies intercostales du côté droit. Elle n’a jamais eu les seins très développés ni les mamelons bien saillants.

A propos du début même des lésions, la malade nous révèle un fait important, dont elle no s’était pas souvenue lors du premier interrogatoire. Elle reportait le début de son mal à sept ans (en 1881), à cause de l’apparition à cette époque d’un suintement désagréable, ne tenant aucun compte d’une « crasse »,

(1) Voir le moulage n® 1334 du musée de riiôpUal[ Saint-Louis. — Voir pl. I, fig. 2.

selon sou cx])ressioii, (lu’elle avait déjà au maineloii df^puis longtemps. Après réllexiou, elle s’est rappelée qu’il y a vingtcinq ans il lui était survenu à la suite de sa dernière couche, à l’extrémité du mamelon, une petite croûte qu’elle ne considérait que comme une saleté ordinaire. Pourtant elle avait remarqué que cette croûte était ])articulièrement tenace, car à peine enlevée par le grattage ou le savonnage, elle se reformait aussitôt. L’ensemble de cette petite lésion, avec ses memes caractères, aurait persisté sans s’augmenter jusqu’en 1881. (yest alors qu’au niveau de cette croûte il se serait produit un peu de suintement accompagné de démangeaisons et d’une certaine sensation de brûlure au contact. Il n’y avait pas alors de crevasse. Mais la malade, sollicitée par le prurit, se souvient parfaitement d’avoir sans cesse frotté et gratté son mamelon, enlevant ainsi la croûte chaque fois qu’elle s’était reproduite. Tel est le point de départ des lésions du sein qui l’ont conduite chez divers médecins pour aboutir (mün dans le service de M. Lailler^ le 5 mai 1887 {voir Observation Girode).

Le 25 décembre 1887, M. Hallopeau devient chef du service en remplacement de M. Lailler appelé à la retraite. Le février 1888, nous succédons à M. Girode comme interne du service.

M™® L... présente au milieu du sein droit une lésion en surface ovale, à grand axe dirigé obliquement en haut et en dedans, de 7 cent. 1/2 de longueur sur 3 à 4 centimètres de largeur. On y distingue à première vue deux zones bien différentes : Tune cicatricielle, consécutive au traitement de M. Lailler par les caustiques, de la dimension d’une pièce de 5 francs, occupe un peu plus de la moitié inférieure de la plaque, et présente au centre un point rouge ulcéré reste du mamelon; l’autre, supéro-interne, est un peu plus petite, rouge suintante et en pleine activité.

La première zone présente l’aspect d’une cicatrice normale lisse, unie, fine, opaline, par places légèrement rosée. En deux ou trois points, elle est beaucoup plus rouge, d’aspect moins ferme et de mauvais aloi. Le bord est légèrement rose, de niveau avec la peau saine et ne se distingue que par la cessation brusque du tissu de cicatrice. Au centre de cette plaque, on retrouve les vestiges du mamelon; celui-ci n’est pas corn-

plëtemeiit rélraclé et offre encore une légère saillie de quelques millimètres. Sa surface assez arrondie, de 1 cenlimèlie de diamètre, est ulcérée, suintante, rouge vif, légèrement mamelonnée et saigne facilement. La limite est assez nette, on constate à ce niveau une induration profonde de 1 centimètre environ. L’ensemble de cette lésion tranche très nettement par sa rougeur, sur le tissu cicatriciel rose avoisinant. La seconde zone, rouge, ulcérée et en pleine activité, doit être étudiée au pourtour, du côté opposé à la cicatrice, et à la surface.

Le bord est polycyclique, formé par la réunion de plusieurs arceaux dont la convexité est tournée vers la peau saine. Quelques-uns de ces cercles sont très nettement limités, d’une régularité parfaite et forment un bourrelet légèrement saillant en dedans et en dehors. La coloration est brun pâle, rose par places, jamais rouge. L’épiderme bien conservé y est lisse, tendu ; de très fines squames s’y voient quelquefois. Le bord présente en quelques points une fine arborisation de capillaires dilatés. On remarque, à 2 millimètres au delà du contour que nous venons de décrire, une ligne très fine de petites squamelles. Du côté de la cicatrice, cette limite est irrégulière et mal définie, et la teinte rouge passe insensiblement au rose de la cicatrice.

La surface, légèrement soulevée en deux ou trois points, présente un ensemble rouge vif et suintant. On observe, en examinant plus complètement la lésion, des zones distinctes : de petites surfaces très rouges, exulcérées, mamelonnées très finement, légèrement humides, moins altérées cependant qu’au mamelon, et des espaces en moins grand nombre, lisses, unis et déprimés par rapport aux surfaces précédentes, secs, d’apparence pseudo-cicatricielle et très visibles à la vue oblique.

On ne constate au palper qu’une légère induration sousjacente, ce qui dénote une grande superficialité des lésions.

Au-dessus et en dehors de la plaque totale que nous avons décrite, se trouve une petite surface, rose, large comme une pièce de 50 centimes, bien isolée par un espace de 1 centimètre de peau saine; elle est régulière, unie, sèche, rose, érythémateuse, très finement squameuse ; le bord qui la limite est très net, polycyclique, en bourrelet saillant de chaque côté

et très pâle; identique au boun’oiet de la lésion principale. Ici on ne sont qu’une très faible induration.

Un ganglion à l’aisselle droite, tuméfié, non douloureux. Elancements et douleurs dans le sein et au bras droit. Névralgies intercostales et sensation de brûlure au contact de la plaie.

Le mamelon du sein gauche présente quelques caractères de grande importance. 11 semble légèrement rétracté, ne formant qu’une saillie de 5 à 6 millimètres, et à son sommet existe une petite carapace croûteuse, grisâtre, accompagnée de légères démangeaisons.

•l®’’ mai. Les divers traitements employés ; pommade boriquée, pommade au salol, ne semblent obtenir d’autre résultat que de calmer les douleurs et les lésions s^’étendent excentriquement d’une façon lente mais progressive. Application de la pâte des frères Corne.

15 juillet. La cicatrisation consécutive à la chute de l’escarre, d’abord assez rapide, s’est arrêtée et actuellement il ne semble plus qu’il y ait eu aucun bénéfice de l’application du caustique, les lésions sont de nouveau en pleine activité. La petite plaque isolée s’est agrandie et son bord se confond presque avec celui de la lésion principale. La région du mamelon est ulcérée, bourgeonnante, couverte de pus et présente un aspect fongueux.

La moindre pression à ce niveau détermine de violentes douleurs; et l’on ne peut que difficilement se rendre compte de l’induration sous-jacente.

Le caractère malin de ce point, l’engorgement d’un ganglion de l’aisselle et l’extension constante des lésions, décident notre maitre à conseiller l’opération, que la malade n’accepte qu’après de longues hésitations.

15 novembre 1888. Opération par M.Lucas-Championnière; amputation totale et extirpation du ganglion axillaire (1); à ce moment, l’ulcération mamelonnaire occupait un espace de 2 centimètres carrés avec induration assez profonde. La surface exulcérée mesurait 8 centimètres sur 6 centimètres et présentait des points complètement ulcérés.

(1) Toutes les pièces recueillies et fixées par notre ami Darier nous ont servi pour l’étude histologique (voir page 114).

janvier i889. La malade est lolalement guérie, il n’y a aucune trace de récidive (1). Les douleurs du sein ont disparu et les névralgies intercostales ont diminué.

Le 6 décembre 1889, nous sommes allé chez L...,pour nous rendre compte de son état actuel. Elle accuse une légère anémie. Les névralgies intercostales ont persisté avec la même intensité. La cicatrice est parfaite ; il n’y a toujours pas de tendance à la récidive; aucun ganglion n’est engorgé.

Le mamelon gauche nous a particulièrement frappé. En février 1888, il présentait seulement une, légère rétraction et une croûte peu épaisse avec un peu de déniangeaisons. Depuis, cet état s’est accentué; aujourd’hui la rétraction est complète. La saillie mamelonnaire a disparu. La surface de l’aréole est parfaitement plane. Les croûtes, autrefois limitées au sommet du mamelon, recouvrent une bonne partie de l’aréole, et occupent un espace arrondi, de 2 centimètres de diamètre. Elles sont réparties en plusieurs groupes ne formant pas une carapace unique./Elles sont grisâtres et la n?alade leur attribue l’épithète de « crasse »; cependant elle se lave avec soin. Mais dès que les croûtes sont enlevées, de nouvelles se reproduisent. Il n’y a ni rougeur ni suintement, et les démangeaisons depuis quelques mois paraissent avoir cessé. La malade prétend reconnaître absolument dans l’état actuel du mamelon gauche un aspect identique à celui qu’a présenté le mamelon droit pendant de longues années.

Cette observation contient plusieurs points d’extrême importance.

En dehors d’un contour polycyclique des plus nets, en dehors des détails mêmes de la lésion de surface et du passage à l’épithéliome du petit point mamelonnaire insuffisamment attaqué par les caustiques et isolé au milieu de la cicatrice I artificielle, nous relevons :

La probabilité d’un début très ancien remontant à

(1) Présentation de la malade par M. Hallopeau, à la réunion hebdomadaire du 31 janvier 1889, à l’hôpital Saint-Louis.

ving'L-cinq ans, par les concrétions cornées et les croûtes d’apparence anodine signalées par M. Besnier;

2° La récidive après destruction des premières lésions par les caustiques ;

3° L’apparition d’une petite plaque en dehors de la surface malade comme par auto-inoculation voisine ;

4" La constatation au mamelon opposé do rétraction et de concrétions cornées, de croûtes analogues à celles qui ont marqué le début du côté droit.

Service de M. Hallopeau.

Observation recueillie et rédigée par nous~mêmc, 1888 (inédite) .

soixante ans, concierge, entre le 29 mai 1888, à l’hôpital Saint-Louis, salle Lugol, n" 11, envoyée par M. Charles Monod pour se faire soigner d’une affection chronique du sein droit. On constate au milieu du sein une large plaque croùteuse, suintante, rouge, comme à vif, dont les bords très nettement limités tranchent sur la peau saine environnante. M. Hallopeau porte aussitôt le diagnostic de maladie de Paget.

Dans les ascendants et les collatéraux, on ne trouve rien qui mérite d’être signalé. Il n’y aurait jamais eu de cancer dans la famille. M“®R. a toujours joui d’une excellente santé ; à trente-huit ans elle a accouché d’un enfant actuellement en bonne santé, la grossesse s^’estbien passée; pas d’allaitement ; aucune particularité du côté de la glande mammaire et du mamelon. Pas de fausse couche. On ne trouve rien dans les antécédents qui indique à une époque quelconque une irritation au mamelon.

Il y a huit ou neuf ans (1880), sans que l’attention ait été spécialement attirée de ce côté, la malade s’est aperçue delà présence au sommet du mamelon, non encore rétracté, d’une petite croûte qui se reproduisait sans cesse après chaque lavage. Deux ans plus tard, survint un peu de suintement et

(1) Voir pl. I, fig. 1 .

la malade éprouvant le besoin de se gratter, s’aperçut alors qu’à côté de la croûte et sur toute la surface du mamelon, la peau était rouge et recouverte d’une fine desquamation « de peaux fines. » Dès lors, les démangeaisons s’accentuèrent et sous l’influence du grattage, il se produisit des excoriations, et un suintement plus abondant. La petite lésion dura ainsi pendant deux ans, localisée au mamelon, sans jamais rétrocéder malo-ré divers traitements, et sans cesser d’incommoder assez vivement la malade. Puis elle se mit à dépasser la base du mamelon, et à empiéter sur l’aréole, mais en avançant très lentement, puisqu’au commencement de janvier 1887 la lésion recouvrait alors autour du mamelon une surface de 2 à 3 centimètres à peine. La progression pendant sept ans a donc été particulièrement lente. Au dire de k malade, à cette épo-. que (1887) le mamelon était rétracté et les lésions formaient une plaque très rouge, croûteuse, peu suintante, mais douloureuse.

Pas de traitement médical, la malade se soignait ellemême au moyen de graisses et d’huiles diverses et brusquement, dans le cours des premiers mois de 1887, survint une extension très rapide. L’aréole entière se prit ; le mal dépassa et recouvrit une grande surface du sein. Les caractères ne différaient pas alors de ce qu’on constate aujourd’hui, et la malade effrayée et souffrant de son sein se décida à consulter ; c’est ce qui la conduisit, après avoir vu plusieurs médecins, chez M. Charles Monod, qui diagnostiquant l’affection, l’en-

Ivoyadans le service de M. Hallopeau.

État actuel, juin 1888. — Il s’agit d’une malade de forte constitution et d’excellente santé. Les seins sont volumineux, mais le droit (côté malade) n’est pas plus volumineux que le gauche. Des cataplasmes aidés de pulvérisations émollientes : ont fait tomber les croûtes, et la plaque rouge s’offre dans toute sa netteté pour une étude minutieuse; située au milieu du sein, elle occupe une surface arrondie, un peu ovale dans le sens tran.sversal, mesurant 10 centimètres en largeur sur : 1 8 centimètres de hauteur.

Le contour qui la limite est irrégulier dans son ensemble,

; festonné, polycyclique, décrivant de petits arcs de cercle. , Etudiée à la loupe, la ligne qu’il décrit est assez nette, comme V tracée à la plume. En certains points, ce bord est nettement

surélevé, mais eu deliors sciilernenl., se troiivauL en dedans de niveau avec -la surface malade; ailleurs, il ne forme aucun relief et se dislinftue seulemenL par ran-éL brusque de la colDralion; il est lisse et uni, presque partout recouvert d’un épiderme assez ferme; mais tantôt de coloration rose claire, tantôt pâle ou brunâtre, quelquefois il présente à son niveau des capillaires dilatés; parfois, ce sont (le très petites squames qui se détaclient en fines lamelles. En plusieurs points, surtout en liant et au dedans, à 2 ou 3 millimètres au delà du bord, il existe une ligne parallèle au bord môme, formée d’un léger soulèvement de la couche cornée en ti'ès fines squamelles.

La surface présente partout le môme niveau excepté au centre, où il existe un soulèvement en masse qui correspond à la région mamelonnaire, mais la véritable saillie mamelonnaire a disparu; on ne sent aucune induration profonde dans cette région. Dans son ensemble, cette surface est rouge et suintante comme à vif, mais un examen minutieux permet de distinguer des points différents.

La rougeur très vive qui forme le fond môme de la lésion n’existe pas partout, et on peut reconnaître çà et là des zones plus claires à caractères particuliers Les points très rouges nombreux sont brillants, suintants, légèrement mamelonnés et saignent facilement; il semble qu’à leur niveau, le derme soit à nu. Les zones claires, disséminées, peu nombreuses, et de peu d’étendue, sont très lisses, non grenues, mais unies, comme vernissées, roses et sèches; l’épiderme paraît tendu, et on a l’impression d’un tissu cicatriciel très friable. Ces zones sont déprimées par comparaison aux surfaces rouges voisines, de toute la hauteur des granulations qui recouvrent ces dernières, et à l’inspection oblique elles se détachent avec netteté .

Dans toute sa périphérie, la surface, sur un espace d’environ 1 centimètre, est un peu moins rouge.

Il faut signaler aussi la présence de nombreux points où les capillaires sont dilatés en fines arborisations constituant des foyers de télangiectasie.

A toute l’étendue de la lésion, on constate une induration superficielle assez légère ; et par places môme, celle-ci semble faire défaut. En serrant entre les doigts un point quelconque de la surface, on détermine un léger plissement de la peau.

Au niveau du mamelon, le doigt déprime aisément les tissus, on n’y sent aucune dureté.

Les démangeaisons qui pendant plusieurs années ont été assez intenses, au point de causer une véritable souffrance^ ont un peu diminué, mais le moindre contact détermine une cuisson intolérable, une vive sensation de brûlure.

Il n’y a pas de ganglion engorgé. Le mamelon du côté . gauche ne présente aucune lésion, il n’offre pas de tendance à la rétraction et on ne voit pas à son sommet de concrétions cornées ; on constate sur la poitrine et sur le dos plusieurs petits nœvi.

5ywm. — Les pansements au salol et les mesures de pro- ; prêté ont diminué la sensibilité particulière de Laffection.

^ jM. Hallopeau renonçant, de par l’expérience acquise à Loc- ■ casion de son autre malade, la femme L.. . (obs. III) couchée au ; lit 14, à obtenir par aucun moyen la guérison de cette maladie si rebelle et redoutant l’apparition possible de l’épithélioma, conseille aussitôt l’amputation.

20 juin. — Opération pratiquée à l’hôpital Saint- Antoine : par M. Charles Monod (1); réunion par première inteni tion.

Le 31 janvier 1889, M. Hallopeau présentait la malade, à i la réunion clinique hebdomadaire des médecins de l’hôpital ^ Saint-Louis, parfaitement guérie; la cicatrice était souple,

( d’excellent aspect. — Pas trace de récidive.

Le 14 décembre 1889, un an et demi après l’opération, nous savons pu revoir R..., qui jouissait toujours d^une excel- 1 lente santé. La cicatrice est très belle. 11 n’y a nulle part de l traces de cancer. Le mamelon opposé est intact.

Celte observation est intéressante par les caractères typiques odes lésions de surface. Sans y joindre la notion histologique que mous donnerons plus loin, par l’inspection seule des signes (cliniques le diagnostic exact saute aux yeux, il est d’une (évidence parfaite; c"est un cas de Paget, et pourtant, il n’y a.

.(l) Nous remercions très vivement notre cher maître, M. Charles V. Monod, et notre ami et collègue, H. Delagenière, d’avoir bien voulu nous i livrer en entier les pièces d’amputation (voir page 120).

nu]lc part de formation néoplasique dans la profondeur, ni d’ulcération centrale à la surface. C’est là un excellent exemple de ces formes où la superficialité des lésions et leur bénignité persistent pendant de longues années. Nous allons en trouver dans l’observation suivante de Darier un exemple très remarquable.

Maladie de Paget du sein, datant de onze ans, sans épühélioma, très améliorée par le traitement. — Examen histologique.

Communiquée et rédigée par M. Darier (inédite) (1).

Nous [appelons tout particulièrement l’attention sur cette observation [rédigée en entier par Darier. Elle constitue notre meilleur document. Il s’agit du cas présenté au Congrès international de dermatologie le 8 août 1889, et sur lequel [a été faite la découverte des parasites spéciaux. La partie thérapeutique qui le concerne, en raison de son importance même, sera relatée dans le chapitre consacré au traitement. Un des côtés cliniques intéressants de cette observation typique et bien curieuse par la superficialité des lésions, sans néoformation épithéliale, réside dans la description, à la surface même, de lésions au premier et au deuxième degré et de points épidermisés. En se reportant aux quatre observations précédentes, on retrouvera ces distinctions mises pour la première fois en évidence par Darier, et correspondant à des lésions histologiques distinctes.

« veuve L..., âgée de cinquante-deux ans, a exercé autrefois le métier de blanchisseuse à Paris, mais habite actuellement la campagne depuis quelques années, dans des condi-

(1) Nous remercions vivement notre ami Darier de nous avoir communiqué celte très intéressante observation.

îk

lions de bien-être relatif. Elle a un embonpoint au-dessus de la moyenne, ne paraît pas son âge et n’accuse dans ses antécédents aucune maladie ou indisposition quelconque. Elle ne signale chez ses ascendants ou collatéraux aucune affection analogue à la sienne. Mariée en 1858, elle a accouché quatre fois; la première fois en 1859, de deux jumeaux qui n’ont pas vécu, puis en 1861, 1863, et 1868. Elle n’a nourri que son avant-dernière fille, pendant treize mois, sans avoir présenté aucun accident du côté des seins, ni crevassés, ni abcès, etc. En 1868, elle n’a pas nourri, mais selon son dire, elle a eu « du mal à faire passer son lait », ce qui ne serait pas sans avoir eu une certaine influence sur le développement de sa maladie ; ce n’est pas qu’il y ait eu dès ce moment une éruption quelconque sur les seins, mais à la suite de sa couche elle conserva un peu de suintement par le mamelon droit; c’était un liquide séreux, peu abondant, mais s’écoulant en permanence et empesant un peu le linge. Ce suintement ne s’accompagnant d’aucun malaise, d’aucune sensibilité ou déformation du mamelon, ne lui causa aucune inquiétude et persista pendant onze années sans se modifier. Il resta toujours limité au sein droit, et du côté gauche jamais il ne se produisit de suintement analogue.

« C’est en 1879 que parait avoir débuté la lésion apparente du sein; à cette époque, à l’occasion de fatigues exceptionnelles, la malade vit l’écoulement se tarir pour ne plus reparaître jamais; il fut remplacé par l’apparition d’une petite crevasse siégeant juste au bout du mamelon, ne saignant pas, mais s’accompagnant de démangeaisons et d’un pëu de sensibilité. Dans la suite, la crevasse eut une tendance à se recouvrir d’une petite croûte qui tombait facilement. Un médecin •consulté conseilla l’application de diverses pommades qui restèrent sans effet.

« Lentement, progressivement, presque insensiblement, la lésion prit un certain accroissement, au point d’envahir en quelques années toute l’aréole et de la dépasser; c’était alors une surface rouge, présentant un certain degré de suintement qui, en se desséchant, formait de petites croûtes. Son aspect •était, au dire de la malade, très analogue à ce qu’il est actuellement; le mamelon était déjà un peu rétracté; il y avait -constamment une sensation de prurit.

■ (( J)cs lors, on 1883, la malado conslatanL los progrès incossanls (lo la lésion, so décida à voiriin aiilro médocin, qui appliqua un IraitomenL émolliont (dos cataplasmes do niio do pain, Ole.). Le mal ne fit que s’étendre do plus on plus, si bien qu’en avril 1887 le soin tout entier était recouvert d’uno plaque rouge, excoriée, suintante, portant des croûtes dès qu’on interrompait les cataplasmes, et causant des démauü'eaisons et des tiraillements assez douloureux. Le mamelon, à- ce moment, était très rétracté, mais encore reconnaissable.

« Du mois d’avril au mois de juin 1887, la malade vient à tiiois ou quatre reprises consulter J\L Perrin, alors interne à • l’iiôpital Saint-Louis, lequel reconnut la véritable nature de l’éruption et, après avoir tenté d’assécher la surface excoriée par la poudre d’amidon, institua un traitement par l’application constante d’emplâtre de Vigo. Il y eut une amélioration momentanée, au point de vue des douteurs en particulier, mais pas de diminution d’étendue de la lésion; assez pusillanime de sa nature, la patiente, au bout de trois mois, eut peur de continuer l’emplâtre mercuriel, revint à la poudre d’amidon et le mal reprit son apparence ancienne; il continua même sa marche envahissante et dépassa par en bas les limites du sein.

« La première fois que la malade s’est présentée à moi, je la trouvai bien portante, forte, n’ayant rien perdu de son embonpoint; on constatait l’existence sur le sein droit d’une large plaque d’un rouge vif occupant tout le sein et en dépassant même les limites par en bas dans une étendue de 1 cen- •dimètre ; elle mesure de 18 à 20 centimètres de hauteur et .15 centimètres de largeur, et n’est donc pas rigoureusement circulaire; le mamelon se trouve assez exactement au centre. La plaque rouge est nettement limitée sur ses bords; son contour toutefois ne décrit pas une courbe régulière, il est largement festonné ou plutôt polycyclique, c’est-à-dire formé par la réunion de quatre ou cinq arcs de cercle à grand rayon. La surface excoriée est, par places, recouverte de squames plus ou moins épaisses; ailleurs on voit des croûtes d’un jaune verdâtre très adhérentes, mais pou étendues.

« Pour faire une étude plus minutieuse de cette éruption,. il était nécessaire de la débarrasser de l’enduit squameux et croûteux que je viens de signaler. L’application de cataplas-

mes continuels pendant quelques jours amena ce résultat, et voici CO que je pus alors constater.

« La lésion est, dans son ensemble, d’un roug’e vif; mais, en la regardant de près, on y distingue quelques nuances de teinte et quelques inégalités qui répondent évidemment à des degrés différents de la lésion de i’épiderme.

« Le premier degrés qui furme pour ainsi dire le fond sur lequel se détachent des îlots d’apparence un peu différente, est caractérisé par sa couleur rouge vif et par un aspect très, finement grenu qui n’est guère appréciable qu’à la coupe et qui est facilement masqué par un léger suintement de sérosité; il correspond manifestement à un épiderme dépourvu de sa couche cornée, c’est-à-dire à une excoriation superficielle.

« Dans quelques régions, dont les limites sont d’ailleurs peu nettes, la teinte est d’un rouge plus sombre, la surface un peu plus irrégulière, le suintement plus abondant; c’est ce que l’on peut considérer comme le deuxième degré de la lésion.

« L’exulcération y est plus prononcée, il est probable cependant que le derme n’est pas tout à fait à nu, quoique ces points-là saignent facilement dès qu’on les froisse un peu, avec un linge par exemple.

« Semés au milieu de ces surfaces excoriées, apparaissent des îlots irrégidiers, à contours géographiques, confluents parfois en traînées plus ou moins longues et larges, îlots qui sont plutôt rosés que rouges dont l’éclat est plus lisse mais plus sec. L’épiderme y est plus ferme et on peut les toucher sans les faire saigner. Je doutais au début que ce fussent des régions relativement épargnées par la desquamation, ou au contraire en voie de réparation et déjà recouvertes de couches épidermiques plus solides; l’évolution a montré que la seconde interprétation était exacte. J’appellerai épidermisés les îlots dans cet état; ils avaient des contours sinueux, accidentés, et se limitaient d’une façon tout à fait nette au milieu de la surface excoriée au premier degré.

« Le mamelon a complètement disparu au milieu de la plaque rouge et n’est marqué par aucune saillie, ni par aucune dépression; on ne le retrouve que par le toucher, ainsi que je le dirai plus loin.

« Quant à la distribution des divers degrés de la lésion que j’ai indiqués , il suffira de dire que le premier degré

domine; qu’une exulcéralion au second degré existe à droite et au-dessous du mamelon, deux ou trois autres plus petites et irrégulières disséminées sur la surface rouge, surtout à gauche; que les surfaces épidermisées font défaut vers le centre et sont plus abondantes et plus confluentes vers les bords de l’éruption.

« Ce bord, qui a un aspect caractéristique, mérite d’attirer particulièrement l’attention; il est d’une netteté parfaite, comme tracé à l’aiguille; à son niveau, la peau saine, avec sa coloration normale, succède brusquement et sans transition à l’excoriation. Ce bord n’est nullement sinueux si on le considère à la loupe sur une longueur de 5 ou 6 centimètres; j’ai dit que, vu dans son ensemble, il était largement polycyclique. Il est très légèrement surélevé, marqué par un bourrelet à peine sensible, et cela seulement du côté supérieur et interne de la lésion. Mais ce qui contribue certainement à accroître le caractère de netteté des limites de la lésion, c’est qu’elle est bordée tout autour par une ligne continue de squames très fines, qui lui forment comme une collerette blanche mesurant à peine un demi-millimètre d’épaisseur; c’est dire qu’il faut un examen minutieux pour la reconnaître. En dehors de la collerette, la peau est saine, elle n’est ni rosée, ni desquamée, ni vésiculeuse, ni épaissie, ni cicatricielle; j’insiste à dessein sur ces caractères négatifs.

« Si l’on ajoute le touchera la vue, on constate que la peau, au niveau de la région malade, est souple sous le doigt qui la déprime ; mais si l’on pince entre deux doigts un pli de la surface, on sent une induration manifeste superficielle. Ce n’est ni un épaissement œdémateux inflammatoire, ni une dureté cicatricielle que l’on perçoit, mais une sensation particulière .rapprochant un peu de l’induration papyracée de certains chancres syphilitiques, quoique moins nette. Une palpation minutieuse ne fait découvrir en outre aucune dureté profonde, aucune tumeur de la peau ou de la glande mammaire. La pression d’un pli au niveau du mamelon ne fait sourdre aucun liquide, mais elle provoque la contraction de quelques fibres musculaires de la région qui ont persisté, lesquelles font apparaître une saillie conique qui est le mamelon d’ordinaire efTacé.

« L’éruption est le siège d’un suintement médiocrement abon-

dant qui suffit en quelques heures à tacher et à faire adhérer à Fexcorialioii un linge dont la malade recouvre son sein. Lorsqu’on n’applique aucun pansement, on retrouve, au bout de quelques jours, la lésion dans l’état où elle m’est apparue I tout d’abord. La surface excoriée se recouvre de croûtes jaui nâtres généralement peu épaisses, qui dans les points que . j’ai désignés comme atteints au second degré sont jaune ver- I dâtre et manifestement purulentes ; quand on cherche à les i arracher, on provoque une douleur vive et un suintement sanguin. Sur les bords et sur les îlots dits épidermisés, on trouve quelques squames fines, faciles à arracher avec une pince, sous forme de lamelles transparentes.

(( En l’absence de contacts irritants, la malade n’éprouve que des démangeaisons, mais elles sont assez pénibles et reviennent parfois sous forme de véritables crises. D’autres fois, elle compare les sensations ressenties à une « cuisson » ou à un tiraillement, surtout marqué dans la région supérieure.

« Les ganglions de l’aisselle ne sont nullement engorgés; il ■ est impossible de les percevoir par la palpation.

« Le sein du côté opposé est parfaitement normal ; le mamellon n’est pas très saillant, l’aréole peu pigmentée.

« En présence de ces caractères de la lésion, de son évolution, ssurtout telle que nous la racontait la malade, le diagnostic ne I pouvait être douteux; il s’agissait d’une maladie de Paget du I mamelon. Les autres hypothèses qu’on aurait pu émettre,

I celle d’eczéma chronique du sein, celle de lupus, etc., ne sou- 1 tenaient pas l’examen.

« Il n’existait aucune indication urgente à une opération [radicale par l’ablation du sein, opération qui, avec une telle (étendue de peau malade, aurait nécessité un délabrement (énorme et qui n’était justifiée ni par l’extension rapide du tmal, ni par l’existence d’un envahissement dans la profon- (deur; le cancer du sein, terminaison constante de la maladie ide Paget, selon les auteurs, n’avait pas encore fait son appairition.

« Je me bornai donc à appliquer un traitement émollient par i les cataplasmes et la pommade à l’oxyde de zinc, puis antiaseptique par l’acide borique en compresses ou en pommade, dans le but de combattre l’élément inflammatoire et la sup- [ puration. Je ne me flattais pas de réussir là où tant d’autres

avaioiiL échoué par des moyens analogues, mais j’avais l’idée qu’il fallait avant tout éviler toute irritation.

« .Pobtins ainsi, au bout d’un mois, déjà une légère amélioration au point de vue des sensations douloureuses surtout; les démangeaisons disparurent, le suintement diminua, il me parut môme que les îlots épidermisés augmentaient aux dépens de la surface excoriée. Les bords de la plaque étaient d’un rouge moins vif, un peu plus jaunâtre. Enlin je vis diminuer des lésions dont je n’ai pas parlé jusqu’ici parce que je les considérais comme accessoires et étrangères môme au tableau de la maladie en elle-même; je veux parler de légères efflorescences rosées qui existaient en dehors et à quelque distance de la plaque vers son bord interne et inférieur. Elles étaient causées, dans ma pensée, par le contact des linges humides et souillés qui servaient de pansement et disparurent en effet bientôt pour ne plus reparaître (1). »

OBSERVxiTION YI

Appartenant à notre ami Vaquez (inédite).

Pauline-Eugénie, vingt-huit ans, entre le 13 décembre 1888 ■ à rhôpilalTenon, salle R. Wallace, dans le service de M. Reclus.

Pas d’antécédents héréditaires connus. A eu un enfant, actuellement en bonne santé. Couches normales. Jamais eu de fausses couches. Aucune irritation ni écoulement spécial au mamelon. La malade est vigoureuse, ne présente aucune ' tare constitutionnelle. Les seins sont fortement développés. ;

Depuis plusieurs mois (la malade ne peut préciser l’époque), le sein droit est douloureux. Le mamelon et l’aréole sont le siège d’une surface rouge, suintante, dont les bords sont très nettement limités. Le mamelon n’est pas rétracté. Il y a ' quelque démangeaisons et des douleurs névralgiques intenses i aux sixième et septième espaces intercostaux. Douleurs qui se propagent dans tout le bras et au cou avec engourdissements ! et fourmillements. Névralgies cervico-brachiales.

(1) Voir suite, pages 99 et 170.

On constate, à la pression, une induration superficielle. Pas d’eng'org-ement ganglionnaire. Rien au sein gauche.

Il y a quatre ans, amputation de toute la moitié inférieure du sein pour un fibrome. Depuis, il s'est formé un petit nodule fibreux au-dessus de l’aréole sur la cicatrice transversale.

Î\I. Reclus extirpe toute la surface ulcérée et le nodule. Excellente réunion.

A défaut de détails symptomatologiques, l’examen histologique des pièces remises par notre excellent collègue Vaquez nous a permis de' constater qu’il s’agissait très nettement d’un cas de maladie de Paget (1).

(1) Voir page 124.