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du maniaque. L'incohérence réelle du confus, est bien par sa nature, entièrement différente de la fausse incohérence du maniaque, qui n’est due qu'à un jeu trop acüf des associations d'idées qui fait que l'émission verbale n’est plus assez rapide et que les phrases chevauchent les unes sur les autres, mais en fait la distinction n’est pas toujours aisée et bien souvent le diagnostic immédiat sera un diagnostic de nuances, d’impression et l’on devra attendre l’évolution ultérieure de laccès pour formuler une opinion précise. Combien plus épineux encore deviendra le diagnostic dans les cas où les phénomènes d’agitalion se compliqueront d'un degré plus ou moins marqué de confusion et si nombre de confus agités ont été pris parfois pour des maniaques, combien plus excusable encore sera une erreur de diagnostic au premier abord en présence d’une manie confusionnelle ! Mèmes difficultés en présence d'un état dépressif, s’accompagnant de mutisme et où un ensemble de nuances malaisément perceptibles permettront de différencier la torpeur confuse de la stupeur mélancolique. Mais on doit ajouter que dans les cas de ce genre, le diagnostic souvent impossible au premier examen s’éclaircira par l'observation soutenue du malade dont l’évolution ultérieure permettra le plus souvent de faire la part plus ou moins exacte de l’appoint confusionnel venant compliquer l'accès maniaque où mélancolique.

Un autre problème diagnostique d'une importance capitale se pose en présence des états où l'association de la psychose constitutionnelle et du syndrome confusionnel se caractérise par une succession des deux ordres de symptômes. Déjà, la confusion mentale pure peut se présenter sous deux formes à allures cliniques très différentes, la forme de lobtusion simple avec diminution des perceptions, lenteur des opérations intellectuelles et la forme où se surajoute un automatisme hallucinatoire actif, déguisant l'inhibition du psychisme supérieur sous une hyperactivité d'ordre inférieur et constituant la confusion mentale agitée. Or ces deux formes réalisant des types distinets que l’on rencontre séparément chez

certains malades peuvent chez d’autres apparaitre à des pé riodes successives de l'accès. Tel confus plongé dans la torpeur stupide peut, par intervalles, présenter un épisode de délire hallucinatoire qui en fera pour un moment un confus agité. Que la période de confusion simple soit baptisée état dépressif, que la période d'’agitation soit considérée comme assimilable à une période d’excitation maniaque, et voilà réalisé l’état maniaco-dépressif de l'école allemande. Certains partisans quelque peu exclusifs de la folie maniaque dépressive n’ont pas manqué, en effet, d’y englober des cas de ce genre cependant manifestement rattachables à la confusion mentale pure. À plus forte raison, le elinicien imbu des doctrines krœæpeliniennes sera-t-il porlé à étiqueter folie maniaque dépressive un état dans lequel des épisodes confusionnels alterneront avec des épisodes vésaniques plus ou moins purs et parfaitement capable de réaliser à première vue le tableau de la folie circulaire. Qu'il existe une folie à double forme constituée par la succession avec ou sans intervalles lucides d’accès francs de manie ou de mélancolie, nous ne voulons pas le mettre en doute, mais nous croyons qu'elle est moins fréquente qu'on ne le croit, surtout si l’on en distrait, comme on parait bien en droit de le faire, les cas dans le genre de ceux qui nous occupent ici. On comprendra difficilement la nécessité de faire rentrer tel maniaque confusionnel, à certains moments plus nettement maniaque, à d’autres plus particulièrement plongé dans la torpeur confuse, tel mélancolique teinté de confusion, tantôt déprimé, tantôt agité du fait de son onirisme hallucinatoire, dans le cadre de la folie maniaque dépressive. Pour notre part, nous préférons penser avec Régis et Hesnard que le simple fait de la succession d’états d’excitation et de dépression se rencontre dans des cas très différents et ne suffit pas à caractériser une entité morbide distincte, que la circularité morbide ne saurait être considérée comme appartenant en propre à une affection particulière.

Quoiqu'il en soit la tâche ne sera pas toujours aisée pour

l'observateur impartial de distinguer de la véritable folie à double forme, les états teintés de confusion mentale, réalisant une alternative de crisés d’exéitation et de dépréssion. L'obsétvation XI nous fournit un exemple de ce diagnostic particulièrement délicat.

Pronostic. — Du fait de la multiplicité dé formes rencontrées au cours de ces états où comprend que le pronostié en soit éminemment variable. D’üne façon généräle, il est logique de pensér que Île pronostic dépendra de la part de confusion mentale entrant dans l'association réalisée par l’état mixte. Plus l'élément coufusiontiel sera accusé, plus lé pronostic se rapprochera de celui de la psychose accidentelle pure, type dé psythosé essentiellement curablé. Dans les cas où se rencontrént des phénomènes nets d'intoxication où d'infection on peut espérer voir disparaitre avec eux par l'application d’une thérapeutique appropriée, à la fois les symptômes confusionnels et les symptômes de folie conslitutionnelle, Mais parfois aussi lélément confusionnel sera seul modifié et la folie constitütionnelle continuera d'évoluer pour son propre compte.

Fréquemment.on se trouve en présence dé sujets, cotime dans l'observation déjà citée (observation IX)et l'observation X. qui après avoir présenté das ascès où l'influence püerpérale élait plus où moins nettement en cause récidivent en dehors de la puerpéralité. Que faut-il penser de ces récidives? Fautail crüife avec les défenseurs du dogme de la folie périodique que du fait que des récidives se sont produites sous l'influence dé causes occasiontiellés miniiés, la puerpéralité ne jouait pas dans la production dés premiers accès le rôle qu'on était porté à lui attribuer, que ces malades sont des périodiques qui scraient entrées dans leur psychose à la l'aveut dé toute autre. cause forluite et qu’elles récidivent pärcé qu'elles devaient récidiver, parce qu'elles récidiveront encore fatalement à intervalles vañiables du tail de leur constitution ? Nous croyons que la doctrine krœæpeliniénhe à 16 tort de vouloir englober dans le cadre unique de la folie périodique

mañiaco-dépressive tous les cas de psychoses récidivantes comme elle prétend y faire rentrer (ous les états où l’on rencohtre des alternalives d’excilation et de dépression. M. Lépine vient à l'appui de lopinion depuis longtemps soutenue par le Professeur Régis et l’école de Bordeaux en déclarant que lorsqu'on se trouve en présence d’un accès ne s’accompägnänt d'aucune cireonstance étiologique valable il ne s’agil pas en général du premier accès présenté par le malade.

« Les derniers accidents, dit-il, sont survenus sans raison » mais les premiers, il y a 10 ans, 15 ans ont été déterminés » par des causes tangibles. Plusily a eü de rechutes, plus » la réceptivité de l'organisme s'est accrue. Les choses se sont » passées comme si la psychose récidivante était un phéno- » mène d’anaphylaxie cérébrale.

» En un mot, la périodicité résulte du retour à intervalles » plus ou moins éloignés de conditions organiques équivalentes » ou bien se présente comme uñ phénomème d'habitude biolo- » gique en fonction du nombre des récidives. » Une telle manière de voir a l'avantage de substituer à l’attente résignée du praticien désarmé devant le retour inévitable des accès de la folie périodique la conviction que les récidives possibles bénéficieront d’üne thérapeutique s'adressant aux conditions organiques dans lesquelles l'accès a éclaté, et qu’une hygiène rigoureuse en réduisant äu minimum les chances de voir se réaliser une forme quelconque d’auto-intoxication, restreindra du même coup au minimum les probabilités de ces récidives. |

Quel pronostié formuler en présence de signes confusiotinels veñant se surajouter à un état vésanique primilivement pur et äpparu sans cause toxique ? Il semblé évident, qu'on ne peut demander à la confusion merilale dans ce cas de v'nir améliorer le pronostic, puisque, somme toute, ellé constitue une complication surajoutéc. On trouvera à la fin de ce chapitre (obs. VII) le cas d’üne malade débile mentale, aÿant commencé pa présenter au cours d’une grossesse normale un accès de

mélancolie pure. Vers la fin de la grossesse la dépression mélancolique fait place progressivement à un état de stupidité confuse. L'accouchement sans complication, n’amène aucune modification dans l’état psychique. La confusion stupide persiste et aujourd'hui au bout de six mois s’accentue encore et semble vouloir aboutir à la chronicité et à la démence précoce post-confusionnelle. Nous pensons donc que cette terminaison doit être envisagée lorsque sur un terrain de débilité mentale apparaissent après un début vésanique les symptômes d’une confusion stupide non motivés par une cause toxique appréciable.

Dans ce rapide aperçu dont nous sentons toute l’imperfection et les nombreuses lacunes, nous nous sommes efforcé, autant que nous le permettait notre faible compétence, d'établir ce qu'il y avait lieu d'entendre par psychose puerpérale vraie, survenant chez des sujets exempts de toute tare héréditaire ou dégénérative, non suspects de prédisposition, et avec un cortège suffisamment imposant de symptômes toxiques ou infectieux. Ce sont là les cas en présence desquels le praticien sera parfaitement en droit de prédire la disparition du trouble mental passager avec l'amélioration des manifestations organiques sur lesquelles devront porter tous ses efforts. Mais le plus souvent, il se trouvera en présence de cas mixtes où se combineront l’accident et la constitution. Qu'il se garde d'un optimisme peu justifié au point de vue du pronostic de l'état mental en présence de cas où la constitution psychopathique apparaitra nettement avec un minimum d'accidents toxiques ou infectieux. Qu'il n’hésité pas à considérer comme completement indépendants de l’étal puerpéral les cas où rien dans le cours d'une grossesse et de suites de couches normales ne lui permettra d'incriminer une intoxication ou une infection même minimes. Qu'il sache bien que parmi les psychoses survenues au cours de l'état puerpéral, il est des psychopathies qui n'ont rien de puerpéral, et qui, vésanies pures, comportent le pronostic de tous les. états vésaniques avec ses deux grandes menaces : tendance à la chronicité et aboutissement à la démence,

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OBSERVATION VII (personnelle)

(Recueillie grâce à l'obligeance de M. le docteur Rivière, chirurgien en chef de la Maternité et de MM. Lalanne et Pioufle, médecins de la maison de santé de Castel d'Andorte.)

Sommaire, — Débilité mentale. — Début mélancolique. — Apparition de symptômes de confusion au moment de l’accouchement. — Confusion mentale stupide en voie de devenir chronique. — Menaces de démence précoce.

Madeleine C..., vingt-deux ans, sans profession. Pas de renseignements précis. Le père

Antécédents héréditaires.

et la mère sont vivants, en bonne santé et n’auraient jamais eu de maladie grave au cours de leur existence.

La malade a un frère qui serait d’une intelligence au-dessus de la moyenne, employé à Paris dans un ministère. Les personnes de la famille à qui nous avons demandé des renseignements sur la possibilité d’antécédents psychopathiques parmi les ascendants ou les collatéraux opposent à nos quesiions des dénégations d’une énergie telle qu’il nous est permis de penser que l’aveu d’une tare familiale ne nous aurait pas été fait.

Antécédents personnels. — Madeleine C... est née à terme et a été nourrie au sein. Rien de particulier dans son enfance. Elle est mise en pension chez des religieuses où elle reste jusqu’à dix-huit ans, sans pourtant y acquérir une instruction très développée. Se serait toujours montrée docile, mais d’une intelligence très moyenne. Réglée à quatorze ans sans incidents. Quitte le couvent à dix-huit ans pour revenir chez ses parents.

Histoire de la maladie. -— Il y a quelque temps Madeleine C... est courtisée par un jeune homme sans fortune attiré par sa situation de paysanne aisée. La jeune fille n'aurait pas présenté d’aversion pour lui, mais sa famille ne veut pas entendre parler de projets d'union. Le fiancé éconduit aurait continué à voir Madeleine C... à l’insu de ses parents, et dans le but de rendre inévitable l’union convoitée, serait parvenu à abuser d'elle en octobre 1909. Madeleine C.. devint

enceinte à la suite de cet attentat (?)

Cr RTS

Dès le début de sa grossesse et bien que son entourage convaincu que son état était le résultat de violences, se soit äbstenu de tout reproche, Madeleine C..., qui n'avait présenté antérieurement aucune tendañüe à uhe tristesse pathologique devientsoucieuse et préoccüpée Get état de dépression ne fait que s’accroître jusqu’au moment où le terme de la grossesse approchant la famille se décide à la placer à la Maternité de Pélegrin, où elle arrive fin juin 1910. C'est à ce moméñt qu'elle ést Yuë par le professeur Régis, qui constate chez elle un ensemble de symptômes catäctérisant ün état mélancolique très net. Dépression, mutisme. Idées de culpabilité peut-être pas entièrement imaginaires. On l’aufait entendue dire «si j'avais été plus sage, jé serais plus heuretise. »

Elle aurait mänitesté des iñlentions de suicide säns avoir jamais fait cependant de tentatives trés nettes. Les réactions se réduisent à un réfus d'aliments qu'il a été difficile de surmonter et qui ne pérmet que d'une manière à peine suffisante l'alimentation dé la mälade. Jusqu'à cé moinent, on ne rémarque aucun signe de confusion mentale.

Mais au bout dé quelques jours apparaissent des troubles du somméil qui devient irrégulier et entrecoupé dé rêves où reviennent avec une certaine insistance un cheval et une cantinière. Cependant, elle ne paraît pas à aucun moment avoir présenté ‘d'hallucinations tériifiantes.

Madeleine C... a toujours refusé de se prêter à l'examen obstétrical et au moment du travail, sa résistance nécessite l'emploi du chloroforme Accouchement nortial sans complications le der juillet, d’ün enfant à terme de 2 kilos 600 bien constitué.

Nous voyons Madeleine C... pour la première fois le lendemain dé son accouchement. Au premier abord il est difficile de distinguer ce qui domine dans l'expression du visage, de la stupeur mélancolique ou de l’oblusion. Elle opposera à nos questions un mutisine impénétrable dont elle ne sortira que pour demander « qu'on la soigne » ou réclamer de 11 limonade. À un examen appronfondi on se rend compte que la stupeur où est plongée Madeleine G..., est plutôt le fait de l'inhibition stupide que de la concentration de l'esprit sür une idée

mélancolique. Le regard est en effet plutôt inexpressit, elle reste les

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yeux fixés sur nous et quand nous l’interrogeons elle continue de nous regarder sans que rien dans son visage dénote qu’elle ait compris nos questions. Si nous parvenons à l'arracher à son mutisme ce n’est que pour en obtenir des réponses incohérentes et inutilisables. Elle nous dit successivement que son père était mort, puis qu’il est vivant. À un certain moment elle nous parle de ‘son frère alors que nous l’interrogeons sur son père,

Fonds mental. — Madeleine C.:.. est une personne de taille moÿénne, rousse, ayant les apparences d'une santé normale. Pas d’asymétrie faciale, voûte palatine surélevée, front étroit. Mains d’enfañt aux doigts courts et aux ongles rongés. D’après ce que nous pouvons savoir sur ses antécédents, elle nous apparaît comme ayant toujours présenté un certain degré de débilité mentale. Elle reste au couvent jusqu’à l’âge de dix-huit ans, sans y acquérir une instruction très développée. Elle paraît avoir toujours été suggestible et il nous ést permis de supposer que le prétendu viol dont elle aurait été victire fut consenti dans üne certaine mesure et qu'elle ne dut pas y opposer une résistance très énergique. En somme la psychose actuelle paraît avoir évolué sur un fonds de débilité mentale.

ll est ättuelléiént impossible de se rendre compte de la diminution du fonds mental. On ne peut arriver à faire écrire la malade. Elle ne répond pas quand nous lui posons quelques problèmes d’arithmétique très simples.

Troubles de l’idéation : Dans les rares paroles que nous avons pu tirer de là malade, fous ne trouvons aucun élénient de délire. Il ne sériblé paséxister aciuélleñient d'idées d’auto-accusation ou d'indignité.

Troubles dés percéptions : Pas d’hallucinations. Quelques rêves à l’arrivée de la malade à la Maternité, mais qu’elle aurait toujours distingüués de la réalité.

Affectivité : Paraît très diminuée. Est restée indifférente quänd on lui a présenté so enfant, né s’est pas inquiétée si c'était un garçon ou une fille ni du prénom à lui donner.

Exämen physique : Madeleine C... ne parait pas avoir été fatiguée pat sä grossesse. Aucüne suite pathologique de l'accouchement. Pas dé fièvre. Pas d’albüiminurie. Pas de constipation (gâtisme). Appareil

digestif en bon état. Aucune modification du côté des autres apparcils.

7 Juillet. — A l’état de stupeur où était plongée la malade a fait suite un état d’agitation automatique, se lève et se dévêt entièrement. On a été obligé de lui attacher les mains pour l'empêcher d'enlever son pansement et de se livrer à des attouchements. Elle s’agite constamment dans son lit imprimant à son bassin des mouvements incessants d’un rythme lascif. Quand nousnous approchons d'elle, elle nous demande de l’embrasser et nous ne pouvons en obtenir d’autre réponse.

La malade reste plongée dans le même état avec alternatives de torpeur et d’agitation automatique jusqu’au moment où elle est reprise par sa famille le 22 juillet.

Après un essai de traitement à domicile rendu impossible par l'agitation violente de la malade dans le milieu familial, Madeleine C... est placée à la maison de santé de Castel d’Andorte où nous la revoyons en novembre 1910. Au premier abord, elle nous apparaît dans un état trés voisin de celui où nous l'avons laissée au mois de juillet. Même facies inexpressif, même aspect d’obtusion profonde.Elle semble nous reconnaître. Quand nous lui demandons où elle nous a déjà vus, elle nous répond « À la Maternité en juillet. »

D. En quelle année sommes-nous ? — R, En 1906.

D. Quel mois ? — R. Décembre, au commencement (en réalité 17 novembre).

D. Où êtes-vous allée en quittant la Maternité ? -- R. Chez Mille Marie-LOuise. Riou. bas.

L’interrogatoire est particulièrement difficile. Ainsi quand nous lui demandons où elle se trouve actuellement, elle ne nous répond pas et se contente de nous regarder avec un sourire niais. Le plus souvent nous n'obtenons comme réponses que quelques monosyllabes chuchotés.

La malade est en ce moment calme, pas d’agitation nocturne, sommeil régulier.

Nous n’obtenons d'elle aucune réponse nous indiquant un élément quelconque de délire.

La mémoire paraît profondément troublée. Elle se souvient cependant avoir été à la Maternité et nous y avoir déjà vu. Ne répond pas quand nous l’interrogeons sur les circonstances qui ont accompagné sa grossesse.

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Affectivité: Madeleine C... est indifférente au plus haut point. Ne paraît pas souffrir de son internement. Elle ne se souvient pas depuis quand elle n’a pas vu sa mère et ne paraît pas désirer la revoir. Elle ne peut nous dire si son enfant est un garçon ou une fille, ne se soucie pas de ce qu’il est devenu.

Activité : Madeleine C. ne paraît pas présenter de retard dans la compréhension des ordres, mais l'exécution sé fait avec une lenteur particulière. Nous n’avons pas besoin de lui réitérer l’ordre de tirer la langue, mais il s'écoule un temps appréciable entre le moment où elle commence à ouvrir la bouche et celui où la langue apparaît entre les arcades dentaires. Pas de tremblement de la langue. Pas d’instabilité. Pas de tremblement des doigts.

Attitude figée, sans raideur. La malade n’oppose aucune résistance à la mobilisation de ses membres.

Pas de catatonisme. Pas de stéréotypies, ni grimaces, ni tics.

Nous ne pouvons parvenir à faire écrire la malade ; quand nous lui posons une opération arithmétique, elle reste devant avec le sourire qui lui est habituel sans même essayer de l’effectuer.

Etat physique bon.

Décembre 1910: Madeleine C... paraît s’enfoncer de plus en plus dans sa stupidité. Gâtisme.

OBSERVATION IX (Personnelle)

(Recueillie à la Clinique psychiatrique de l'hôpital Saint-André.)

Sommaire.— Ethylisme paternel.— Débilité mentale.— Six grossesses.— Accès de confusion mentale hallucinatoire au cours de l'allaitement du 3%, du %e et du 6° enfant. — Deux derniers accès survenus à quelques mois d'intervalle en de-

hors de la puerpérallté.

Jeanne P..., trente-neuf ans, sans profession.

Antécédents héréditaires.— Le père est mort âgé d’environ soixante ans, probablement d’une cirrhose atrophique. (Il avait, paraît-il, une maladie de foie et était enflé au moment de sa mort.) Il buvait beau-

coup etse montrait particulièrement violent après boire. En dehors

Per Ce de ces crises éthyliques, il n’a jamais présenté de troubles psychiques.

La mère ne présente aucun passé pathologique, Rien à signaler parmi Jes collatéraux.

Antlécédents personnels. — Jeanne P...a toujours été bien portante dans son enfance. Réglée normalement vers l’âge de quinze ou seize ans. Mariée à l’âge de vingt-sept ans, la malade a eu 6 grossesses.

Le premier enfant est né 9 mois après son mariage : grossesse et accouchement normaux. La mère a nourri cel enfant au sein sans diflicultés, elle avait beaucoup de lait, L'enfant est mort à 17 mois, non encore sevré, d’une méningite,

Jeanne P... devient une seconde fois enceinte un mois après la mort de son premier enfant. Grossesse normale, accouchement facile. Elle nourrit encore au sein sans difficultés cet enfant qui succombe à 18 mois aux suites d’une broncho-pneumonie consécutive à une coqueluche.

Nouvelle grossesse 3 ou 4 mois après qui évolue sans complications. Accouchement normal d’un enfant qui vit en bonne santé. Allaitement au sein sans accidents jusqu’au 5° mois, A ce moment, Jeanne P.... est très impressionnée par des discussions avec des voisines. Elle commence à se plaindre d'une céphalée violente: Elle présente un état de frayeur vague et dans la nuit du 10 avril 1904 éveille son mari en lui disant qu'elle voit des gens se promener dans la chambre. Elle se calme quelque peu, mais au matin, une fois son mari parti pour son travail, elle croit voir une ombre pénétrer par la fenêtre et se glisser sous son lit. Elle se lève, prend son enfant dans ses bras et ouvrant la fenêtre crie aux voisins de lui apporter une échelle pour lui permettre de fuir. On arrive à temps pour l'empêcher de se jeter par la fenêtre avec son enfant. On profite d'un moment d'accalmie pour la conduire à l'hôpital Saint-André où elle est admise au service de l'isolement.

D'après un examen fait à cette époque elle apparaît plongée dans un état de terreur anxieuse, Elle n’est pas très désorientée, légèrement dysmnésique, la mémoire ne présentant quelques lacunes que sur les quelques jours qui ont précédé son hospitalisation, Ce qui do-

mine dans cet accès, c'est un état hallucinatoire extrêmement aceusé