CHAPITRE PREMIER

La psychose puerpérale vraie

Nous voulons entendre dans cette partie de notre étude par psychose puerpérale vraie, l’état psychopathique où laction du processus toxique ou infectieux se manifeste d’une façon indéniable sur des sujets exempts de toute hérédité vésanique et indemnes de toute tare dégénérative.

Passons en revue les diverses étapes de la puerpéralité et considérons en premier lieu la grossesse.

a) Psychoses de la grossesse. — Il ne saurait être mis en doute à l'heure actuelle que Ja grossesse par l’ensemble des modifications profondes apportées aux divers appareils de la femme puisse mettre en jeu un processus autotoxique.

Certains auteurs dénient à la grossesse en tant qu'acte physiologique le pouvoir de produire une psychose chez des individus non prédisposés. La grossesse ne saurait être invoquée comme facteur de désordres psychiques que du moment où elle devient pathologique. Mais il est particulièrement délicat, et les accoucheurs avouent leur embarras à ce sujet, de déterminer le moment précis où les manifestations de l’état gravidique sortent du domaine de la physiologie pour passer dans celui de la pathologie. Les vomissements incoercibles qui sont du domaine de la pathologie de la grossesse diffèrent-ils autrementque par une question de degré des vomissements simples

lo =

en quelque sorte physiologiques chez la femme enceinte ? À quel moment l'hypersécré tion salivaire physiologique devientelle sialorrhée pathologique ?

La vérité c’est que tout en constituant un acte physiologique

a grossesse n’en détermine pas moins dans les divers organes È la future mère, des modifications très accusées. R. Dupouy. dans sa thèse inaugurale, a bien mis en évidence la surproduclion de poisons organiques et le surcroit d’ activité imposé de ce fait aux organes éléminateurs et aux glandes à sécrétion interne auxquelles les données actuelles de la physiologie attribuent un rôle antitoxique. La grossesse dans ces conditions ne peut évoluer sans incidents qu'à la condition que se main- - tienne un état d'équilibre particulièrement instable et fragile.

Malheureusement les ressources actuelles de l'exploration clinique ne permettent qu'approximativement de se rendre compte dans quelles proportions cet équilibre peul être rompu. Si les recherches essayant d'établir le degré d'insuffisance rénale où hépatique sont hérissées de difficultés, combien plus hasardeux encore sont les procédés d'investigation permettant d'apprécier les troubles de fonctionnement des organes à sécrétion interne. Aussi, ne doit-on pas se hâter dans les états psychopathiques survenus au cours de la grossesse d'incriminer une aulo-intoxication gravidique, parfois problématique. Demandons à la toxémie de se révéler par des manifestations non douteuses. telles que l'indicanurie, lacétonurie, coïneldant avec la coprostase et indices d’une auto-intoxication gastro-intestinale. La constatation de l'urobilinurie, de la glycosurie alimentaire révélera l'insuffisance hépatique. Le plus souvent ce sera l'insuffisance rénale que mettront en évidence des attaques d’éclampsie, de l’albuminurie etde lhémoglobinurie, la présence de cylindres coïncidant avec une diminution du taux urinaire.

Si nous recherchons suivant les différents auteurs la fréquence de la psychose de la grossesse comparativementavec les psychopathies dues aux autres étapes de la puerpéralité, nous trouvons des chiffres éminemment variables, Pour Herzer, il y

aurait 21 psychoses de la grossesse pour 47 du puerperium et 92 de la lactation. Pour Aschaffenburg, 23 cas dus à la grossesse pour 7 dus au puerperium et 20 dus à la lactation. Krœæpelin signale 20 délires de la grossesse pour 50 du puerperium et 30 de la lactation. Nous n’attacherons pas d’ailleurs à ces chiffres une trop grande importance. Leurs auteurs en effet en rapportant ces cas ont signalé en bloc toutes les psychoses survenues au cours de la pucrpéralité sans faire la distinetion entre les cas où la puerpéralité était nettement en cause et ceux où elle n’intervenait qu'à titre accessoire. En outre, la dénomination de psychose de la grossesse, du puerperium ou de la lactation reposant uniquement sur la date d'apparition des troubles psychiques est souvent inexacte si l’on doitentendre par psychose d’une période de la puerpéralité, la psychose due aux facteurs mis en action par cette période. C'est ainsi qu'une psychose succédant à des attaques d’éclampsie qui ont nécessité la provocation de l'accouchement comme dans lobservation I, relève au même titre que l’éclampsie qui l’a précédée de l’intoxication gravidique, bien qu'elle ne se soit mani: festée que dans les jours qui ont suivi l'accouchement et que de ce fait elle soit englobée dans les statistiques par la catégorie des psychoses post-puerpérales.

Quant aux formes observées dans les psychoses de la grossesse nous laisserons de côté les modifications du caractère, limpulsivité plus ou moins grande, le pica, la tendance à la cleptomanie que présentent les femmes enceintes et qui sont du domaine de la pratique courante et rarement observables dans les services hospitaliers des délirants et dans les asiles. D'ailleurs le rôle de l’intoxication gravidique dans ces cas est souvent minime et la psychonévrose semble intervenir au premier plan dans la production de nombre de ces états. En présence d’une psychose à forme vésanique, un accès franc de manie ou de mélancolie survenant chez une héréditaire ou chez une femme ayant présenté des accès antérieurs en dehors de la puerpéralité, nous pensons qu'il y a lieu, en lPabsence de signes nets d'intoxication de ne faire intervenir la toxémie

qu’à titre accessoire et nous ne retiendrons comme formes de psychose indubitablement liée à létat gravidique, que les formes signalées par Régis parmi les types de psychose d’auto-intoxication, la confusion mentale hallucinatoire aiguë appartenant plus spécialement à l’intoxication gastro-intesünale, la confusion mentale faite surtout de torpeur, de somnolence relevant de l'insuffisance hépatique et la confusion mentale succédant à des attaques éclamptiques symptomatiques d'insuffisance rénale. L'observation (obs. D que nous rapportons à la suite de ce chapitre empruntée à la thèse de Lauly, bien que désignée par lui sous le ütre de psychose post-puerpérale, nous semble bien, malgré la date d'apparition des symptômes (huit jours après l’accouchement) devoir être rattachée logiquement à la toxémie gravidique et relever de l'insuffisance rénale accusée antérieurement par les attaques d’éclampsie ayant nécessité la provocation de l’accouchement.

Le pronostic de la psychose antitoxique de la grossesse est en général favorable. La guérison peut survenir avant l’accouchement. Si l’évolution de la grossesse peut être menacée au cours de ces états, ce sera plutôt du fait des manifestations concomitantes de l’auto-intoxication telles que attaques d’éclampsie incoercibles que de celui des troubles psychiques et c’est dans les premiers que le praticien devra chercher lindication d'interrompre la grossesse.

b) La psychose du post-partum et de la lactation. — L'accouchement peut intervenir de deux facons dans la production des psychoses soit qu'il agisse par lui-même comme agirait tout autre acte opératoire, soit que la psychopathie relève d'accidents infectieux plus ou moins généralisés consécutifs à l'accouchement.

Dans le premier cas, comme le fait remarquer Lauly, la psychose post-pucrpérale est entièrement assimilable à la psychose post-opératoire. I a été en eflet observé depuis longtemps des troubles mentaux dans les quelques jours qui suivent une intervention chirurgicale, Ces troubles se mani-

festent presque toujours sous la forme d'un état confusionnel hallucinatoire avec zoopsie, état panophobique, et tous les symptômes d’un désordre psychique d’origine toxique. Les premiers chirurgiens qui constatèrent ces faits devaient être induits par la similitude des symptômes à rapporter à l’éthylisme ces états délirants à allure clinique si nettement toxique et ne manquèrent pas en effet d’étiqueter délires éthyliques tous les états délirants apparus dans les quelques jours suivant une opération chirurgicale. Le professeur Régis réagit contre cette tendance et démontra que dans ces états il n’y avait nul besoin de faire intervenir une exo-intoxication telle que l’éthylisme; que le choc opératoire en exerçant une action inhibitrice passagère sur les organes d'élimination créait à lui seul un état d’auto-intoxication jusüfiant les épisodes délirants survenant chez les opérés. Il établit à ce propos que le délire hallucinatoire avec zoopsie et état panophobique n’appartenait nullement en propre à lPéthylisme, mais était la manifestation constante de l’action exercée sur les autres psychiques par toutes les exo et auto-intoxications quelles qu'elles soient de mème que par toutes les infections. On ne peut mieux rendre compte que par cette conception appliquée aux suites immédiates de l’accouchement des boutfées délirantes fréquemment observées dans les premiers jours consécutifs à l’accouchement. L'accouchement réalise en effet toutes les conditions d’un acte opératoire, et que, comme cela s’observe à la suite d’une intervention chirurgicale, les émonctoires subissent le contre-coup d’une influence réflexe, aussitôt le processus auto-toxique s’exercera avec une activité d'autant plus grande que les centres psychiques subiront lPimprégnation, en plus des poisons organiques habituels, de tous ceux accumulés chez la parturiente pendant la grossesse. Ges épisodes délirants transitoires suivant de très près l’accouchement semblent bien nettement puerpéraux et l’on ne saurait faire intervenir la prédisposition dans leur production. Mais ce sont là des faits rarement observables pour les spécialistes, ces malades n'étant qu’exceptionnellement traitées dans les établissements Spéciaux,

À coté de ces états superposables aux psychoses post-opératoires primitives se rencontrent les cas de psychoses apparues à une date plus où moins éloignée de l'accouchement et dont on trouve l'équivalent dans les psychoses post-opératoires tardives ou secondaires. Dans les deux cas l'agent invoqué est le trouble de nutrition résultant de l'épuisement avec en plus chez la femme accouchée l'influence de la lactation pour la production de cet état d'épuisement. Nous reviendrons plus tard sur la psychose puerpérale tardive dite de la lactation et nous nous arrèterons pour le moment au rôle joué par l'infection dans les psyehoses du post-partum.

Nous ne nous attarderons point à discuter du fait établi et admis aujourd'hui d’une façon générale que les infections sont au premier chef génératrices de psychoses.

Il n’est également plus discuté à l'heure actuelle que les agents microbiens agissent par l'intermédiaire de leurs poisons solubles et qu’en somme les modes d'action des infections et des intoxications sur les centres psychiques soient absolument comparables. L'infection est à vrai dire parmi les facteurs de psychoses se manifestant au cours de la puerpéralité le plus indiscutable et un de ceux en présence desquels on est le plus fondé à conclure en faveur de la nature accidentelle de l'affection et à méconnaitre le role de la prédisposition. Si à l'heure actuelle on ne saurait retrouver dans le nombre des psychoses puerpérales le pourcentage de cas infectieux de Campbell Clark ou des auteurs allemands qui mirent en évidence le rèle étiologique de l'infection, la raison en est dans les progrès de l’asepsie quiontamené une diminution notable dans la fréquence des complications septiques de laccouchement et qui semblent du même coup (argument de plus en faveur de l'infection), avoir diminué le chiffre total des délires puerpéraux.

Grace à l'obligeance de M. le docteur Anglade nous avons pu rapporter à la suite decechapitre (observation 11). un exemple typique de psychose puerpérale dans lequel les résultats de la nécropsie et l'examen des pièces histologiques ont mis en

évidence un état toxiinfectieux manifeste. La malade avait en effet présenté dans les premiers mois de sa grossesse des signes d'intoxication gravidique particulièrement graves en présence desquels on n'avait pas hésité à provoquer l'accouchement arlificiel au quatrième mois. A la suite de cet accouchement prématuré la malade tombe dans un état confusionnel aigu agité qui nécessite son transfert dans un établissement spécial où elle présente avec une netteté remarquable les signes d’une psychose polvnévritique à Lype dit de Korsakoff. Son état général très mauvais à l’entrée décline rapidement et aboutit en quelques jours à une issue fatale. L'examen histologique des différents organes révèle un état imfecticux particulièrement accusé dans le péritoine et dans les nerfs périphériques. En présence d'un cortège aussi imposant de manifestalions accusant à la fois une intoxication gravidique profonde et consécutivement à laccouchement un état infectieux nettement établi, on ne saurait dénier à un cerveau sous le coup de telles influences le droit d’être troublé dans son fonctionnement sans l'intervention d’une prédisposition quelconque. On ne saurait même demander à l’infection de se manifester toujours avec un tel éclat pour lui reconnaitre un rôle suffisant à l’éclosion d’une psychose purement accidentelle. M. Lucien Picqué (Revue de Psychiatrie, 1905) attire tout particulièrement attention sur des affections latentes d’origine utérine chez de nouvelles accouchées, liées à des troubles mentaux. Il reprend les observations signalées dans la thèse de son élève Privat de Fortunié (Th. de Paris 1904) et rappelle que dans 15 cas de ce genre il a pratiqué le curettage ulérin avec amputation du col et a obtenu ainsi dans 6 cas la guérison de la psychose, dans 3 cas il y à eu amélioration. Parmi les 5 insuccès, 8 sont dus à l’époque tardive de lintervention, les psychoses ayant abouti à la démence précoce et la guérison d’un état mental imcurable ne pouvant être espérée comme dans les autres cas à la suite de la guérison de l'état Jocal. Il ne nie pas la possibilité de guérison spontanée de l’état mental, mais la croit liée à la guérison spontanée de

Huot

la lésion utérine, Il ressort de ces observations cette intéressante constatation que la démence précoce semble due dans ces cas à l'action prolongée du processus infectieux sur les centres psychiques, ce qui viént à l'appui d'une opinion formulée notamment par Régis et basée sur l'observation de cas infectieux d'autre nature. En outre, Picqué indique par là l'importance de rechercher soigneusement une infection utérine d'origine puerpérale parfois insoupçonnée chez certaines malades et de lui appliquer sans retard un traitement approprié dont l'efficacité sera on raison directe de la rapidité de l'intervention.

C'est d’ailleurs parmi les cas d'infection latente d'origine utérine, non soupçonnés et par suite livrés à eux-mêmes que doivent rentrer logiquement nombre de cas étiquetés psychose de la lactation. En effet de même que certaines psychoses post-puerpérales relèvent malgré leur date d'apparition de lintéxication gravidique, bien des psychoses dites de la lactation ne sont que des psychoses post-puerpérales retardées. Bar dans un article paru dans le Journal des Praticiens (1908) sous le ütre de la « Folie des nourrices», cite le cas d’une femme atteinte de psychose trois mois après son accouchement et ne nourrissant pas son enfant. La psychose réellement due à la lactation est, comme nous l'avons déjà dit, une psychose d’épuisement, En réalité l'épuisement agit en réalisant un état d'auto-intoxication, et d'après la formule de Charrier et Vitry : « fait fléchir la résistance en accumulant les poisons organiques, en diminuant la résistance à ces poisons.

La psychose de la lactation est d'ailleurs exceptionnelle chez les primipares. D'après R. Jones, sur 71 cas elle se rencontrerait 38 fois après la troisième grossesse et 58 fois sur 100 chez des femmes agées de plus de trente ans. I est à présumer que les chiffres seraient plus éloquents encore sices Statistiques n'envisageaient que les cas nettement imputables à la lactation et liées à un véritable état de dénutrition en res- Uituant au pucrperium les psychoses post-puerpérales tardives Sans rapport autre que leur date d'apparition avee la lacta-

tion. L'état d’épuisement en effet ne s’établira que rarement du fait d’un seul allaitement et ce ne sera guère que sous l’influence de plusieurs grossesses suivies d’allaitement suecessives etrapprochées que seront réalisés les troubles de nutrition capables de créer l’état d’auto-intoxication agent de troubles psychiques.

Du fait qu'elle relève d’un processus auto-toxique, la psychose de la lactation ainsi envisagée devra, au même titre que les troubles mentaux des autres époques de la puerpéralité se manifester sous la forme habituelle des délires toxiques et l’on doit s'attendre à retrouver là une fois de plus la confusion mentale. Mais, par suite de lépuisement organique, si l’on y rencontre parfois la confusion mentale hallucinative aiguë, la forme habituelle sera plutôt la confusion mentale asthénique ou confusion mentale simple sans délire. I va lieu de penser qie parmi ces cas signalés sous la désignation de dépression mélancolique doit se trouver en réalité un certain nombre de ces états dont le diagnostic n’est pas toujours aisé à faire avec celui de mélancolie. Nous traiterons dans un autre endroit de ces états à diagnostic douteux dans lesquels nous pensons que se combinent en proporlions variables la confusion mentale et la dépression mélancolique. Maïs en nous rappelant que nous avons en vue dans cette partie de notre travail de ne considérer que les cas relevant d’une manière exclusive des modifications organiques dues à l’état puerpéral chez des sujets non suspects de prédisposition, nous ne saurions admettre comme des cas nettement imputables à la lactation seule, les formes de psychoses telles que les accès de mélancolie ou de manie. Sans prétendre nier le rôle joué par la lactation dans la production de ces états nous sommes porté à y voirintervenir pour une part la prédisposition et ne saurions considérer ces formes comme des formes types de la psychose franche de la Jactation.

Ainsi comprise, la psychose de la lactation comporte le pronostie de toute psychose nettement accidentelle. Les troubles psychiques liés à l’inanition doivent disparaitre avec elle.