DAT

raissent en frenche contradiction avec la person nalité antérieure.

Des modifications de l’humeur sont souvent rapportées : hyperémotivité, anxiété, tendance à la dépression et à l’hypocondrie avec fréquence relative des réactions de suicide.

Signalons enfin ces nombreux accidents pithiatiques, crises de nerfs, tremblements variés, paralysie, bégaiements, et ces névroses traumatiques qui ont fait l’objet d’une littérature si abondante.

Tels sont les principaux signes du syndrôme subjectif ,. Ce sont ceux-là que l’on retrouvera 1e plus souvent à l’interrogatoire de ces blessés ou de leur entourage, .

Mais on en a décrit de nombreux autres :

troubles visuels , éblouissements, amblyopies transitoires , difficulté de 1a lecture ; troubles auditifs bourdonnements., sifflements, hyperacousie douloureuse; troubles neuro-végétatifs, insomnie, augmentation de l’onirisme nocturne, crises vaso-motrices, amaigris— sement, poussées fébriles, impuissance, aménorrhée etc...

Ce synärôme des traumatisés apparaît généralement quelques semaines après l’accident , au moment de la disparition des signes directement liés à la

lessure. Assez souvent: il tend à s’atténuer et même à disparaître en quelques années . Mais il peut demeurer indéfiniment égal à lui-même et, dans des cas très rares, s’aggraver.Ce sont précisément ces cas qui devront faire redouter l’apparition d'une psy ose.

La pathogénie de ce syndrôme a été très discutée.Marchend l’attribue à deslésions microscopiques et diffuses du système nerveux . Il conclut ainsi parce que toutes les autres causes plausibles, violence du trauma, infection, trépanation, coexistence de lésions organiques, etç ne semblent pas en vérité jouer un rôle important dans sa genèse, Cette pathogénie semble donc se rapprocher de celle des troubles mentaux qui apparaissent plus volontiers à la faveur de lésions minimes disséminées qu’à celle d’une biessure plus grave, mais unique et localisée.

Ce syndrôme des traumatisés n’est bien entendu pas toujours strictement subjectif 3; la constatation de quelques signes objectifs ne fait que renforcer sa valeur.Un examen neurologique complet devra naturellement toujours être pratiqué chez ces sujets,

Parmi les troubles neurologiques qui sont susceptibles d'exister, il en est un qui semble plus important et sur lequel nous voudrions nous étendre un peu.

C'est l’épilepsie post-traumatique

L'épilepsie post-traumatique, :

Elle tient , par son objectivité, une place d’honneur parmi ces signes intermédiaires dont nous avons déjà dit l'importance . Elle prouve évidemment Que le traumatisme a provoqué une lésion cérébrale organique ,

Elle est connue depuis l'antiquité . Mais il est un point qui nous intéresse plus particulièrement ici, c'est l'apparition de cette épilepsie de façon tardive après le traumatisme,

Cette possibilité d’apparition après un ‘ long délai est largement admise aujourd’hui . Mais elle a été discutée ; Behague et particulier, dans sa thèse en 1919 prétendait que, passés 18 mois on pouvait considérer que plus aucune complication convulsive ne surviendrait en pratique. Cependant, après plusieurs années de recul, Alajouanine, Mai sonnet et Petit-Dutaillis entre autres s’élevaient énergiquement contre cette opinion.

sut 602 blessés du crâêne, ces auteurs comptaient 143 épileptiques, et parmi ces derniers 22 avaient vu leurs crises survenir tardivement avec la répartition suivante 5: t4

Après 2 ans de ltence 3 3 cas 1 sans 1" 3 Vo LICE LL 4 ans. 1 LG Cas un S:ans 1" " : 5 Cas "t 6 ans ‘ " 3: 9 cas L 8 ans ‘\ nl "2" cas “ 9 ans #" U ? 2 CES MENT EN Se Me 3 3 cas

Ils faisaient quelques restrictions en estimant que dans la genèse des épilepsies tardives interve= naient vreisemblablement des facteurs surajoutés : artériosclérose, syphilis, alcoolisme etc..e

Targowla (53) quelques années après faisait les mêmes restrictions.

I1 n’en est pas moins vrai que, si le rôle du traumatisme dans le mal comitial tardif n’est pas

toujours exclusif, il est cependant fondamental dans la plupart des cas.

Or comme le dit Marchand, si l’on admet que l’épilepsie peut survenir de nombreuses années après le traumatisme. iln y a aucune raison de nier l’origine traumatique d’un trouble mental qui survient dans les mêmes conditions, et à plus forte raison si comitialité et psychose surviennent tærdivement ensemble ou à intervalle rapproché.

C'est dans ce fait que réside l’intérêt particulier de l’épilepsie post-traumatique pour le sujet qui nous occupe.

DC Qi

D./ Les exenens paraeliniques L?élertroencéphalogrepise dans les traumstisnes crâniens :

Les techniques modermmes peuvent apporter, à propos de la question qui nous intéresse, une aide parfois substantielle au médecin, expert ou non. Malheureusement, cette aide ne peut étre décisive que dans certains case

La radiographie simple du crêne peut montrer la séqueile d’une fracture. Elle est donc extremement précieuse dans les cas où l1’existence même du traumatisme était mise en doute, mais ne renseigne pas sur l'état du système nerveux proprement dit. Après injection d’air, elle peut objectiver une atrophie cérébrale post-tiraumetique rendant compte d’une démence. L’artériographie mettra en évidence des lésions d’intérét plus chirurgical, hématomes, anévrysmes artério-veineux etc..s

L’électroentéphalographie tend à être pra tiquée systématiquement dans les traumatismes crêniens à l'heure actuelle, surtout en matière dfexpertise.

- Mais cette méthode ent intéressante dès les premières heures qui suivent l’accident car elle permet, selon Buech, Fischgold, Verdeaux et Brun (48) de fixer le

ronostic cimmédiat avec un pourcentage d'erreurs re

ativement faible, "L’ampleur des anomalies électri= ques s’accroit avec la gravité du traumatismef,. Le tracé d'autre part peut endehors des signes cliniques faire décider d’une intervention.

LE Dans les suites du traumatisme, les statistiques montrent que les tracés ont tendance à se normaliser, Après six mois, la moitié d’entre eux sont normaux . C’est à partir de ce moment que la mé thode semble avoir le plus grand intérêt médico-légal

lui demande d'authentifier le synârôme subjectif dont se plaignent certains blessés crâniens . Les tracés de ces are se répartissent en trois groupes { J. Faure 19) :

.. les uns sont nettement normaux, mais cela Dee pes à nier l’existence du syndrôme sub Jectif.

- les autres révèlent des anomalies net tes bien que légères, telles que des bouffées d’ondes lentes détachées du tracé par ieur ampli ue et leur rythme. Elles authentifient lie syn-

rôme.

- les derniers enfin ne révèlent que des anomalies limites mais qui cependant sont plus fréquentes chez le traumatisé que chez le sujet saine

L'électroencéphalographie ne permet donc que d’affirmer l'existence de la lé sion cérébrele dans le syndrôme subjectif. Il en est de mème dans les complications neurologiques, et psychiôtriques des traumatismes crâniens. On admet que l'électroencéphalogromme est un exsmen "dynamique" ne montrant des altérations que lorsque des E sions sous-jacentes sont en évolution, mais devenant presque silencieux quand celles=ci sont étall ies de façon relativement stable,

Ainsi les psychoses post-traumatiques les plus authentiques peuvent s'accompagner d’un électro encéphalogramme normal, Si celui-ci est perturbé, on doit en conclure que, non seulement il y a un processus organique sous-jacent, mais encore que celui-ci est en évolution sans pouvoir préciser d’ailleurs SRE s'agit d’une aggravation ou d'une emélioration sur la simple lecture ‘du tracé.

En résumé, nous voyons que ces éléments étudiés pour établir si un Zrouble mental est ou non d’origine traumatique sont en fait capables surtout de donner des arguments dans le sens de l’affirmation,, qu’il s’agise se dé l'existence de coma, de confusion, de syndrome subjectif, d’épilepsie ou d’altération radiologique et électroencéphalographique.

Mais nous avons vu que l’absence de ces éléments pris séparément ne permettait Jamais de nier le rôle du traumatisme dans le déclenchement de la psychose . HÉNVEE 1à un problème très difficile qui ne peut être résolu que par l'analyse de chaque cas particulier .

Ve LES DEMENCES POST=TRAUMATIQ ES :

de ban mm cote tee ue mnt dos quite 0 mnt cmt mn mène cn done ie be ot de be de os ne mn de de STE ee ee ee ed ts de ds

C’est en 1889 seulement que la question de la démence post-traumatique a été nettement posée par Christian.

Avant lui, bien entendu, quelques publications où la démence était citée , avaient été faites sur les troubles mentaux des blessés crêniens. Signalons entre autres un mémoire de Krafft-Ebing sur les psychoses post-traumatiques, paru en 1868 , et où cet auteur distinguait deux variétés de démence : l’une dite primaire et surtout apathique (confusion ou démence précoce probable) 3 l’autre dite secondaire, la démence paralytique ou paralysie générale. :

MMeis c'est Christian qui a eu le mérite de faire pour la première fois cette importante distinction entre démence traumatique et démence paralytique post treumatique.

A cet époque en effet, et malgré les travaux de Fournier qui en 1879 avait apporté d’importants arguments statistiques tendant à prouver l’étiologie syphilitique de la paralysie générale , le rôle de la syphilis dens cette démence était loin d’être universellement admis. Il ne devait l'être qu’en 1913 , après que Noguchi ait démontré la présence de spirochètes dans le cerveau de ces malsdes.

Cest pourquoi l’on cherchait une cause à cette maladie de Bayle qui a tant passionné les psychiâtres du siècle dernier 3; et le traumatisme crênien avait sa place parmi celles qui étaiènt souvent invoquées. Bayle lui reconnaissait déjà un certain rôle, Lasègue, Azam et bien d’autres s'étaient rangés au même avis,

Wallon, dans sa thèse inaugurale en 1882 considèrait ce rôle comme très important et allait même jusqu’à ignorer celui de la syphilis à une époque où pourtant depuis les travaux de Fournier , l’idée de l'étiologie syphilitique de la paralysie générale s'était largement fait jour.

À la suite de Wallon, certains de ses élèves edmirent même la possibilité d’une maladie de Bayle d’origine exclusivement traumatique.

Puis ces opinions excessives téndirent à s'apeaiser et en 1905 , dans sa thèse , Viollet émetteit une opinion qui est restée celle des au teurs modemes, à savoir que le traumatisme peut déclencher la paralysie générale chez un sujet conteminé par la syphilis.

. Mois cette thèse n’avait pas clos le débat et peu de sujets ont, semble-t-il , été l'objet de tant de travaux .

Nous ne ferons que citer ceux de Froissart (21) ,de Mabille et Ducès (33), de Tissot (54), de Joffroy qui, en 1907 considèrait la paralysie générale comme Îe fruit de la combinaison d’une prédisposition constitutionnelle indispensable et de fac teurs adjuvants parmi lesquels il plaçait sur le même plan le traumatisme , la syphilis et les into xications .

Citons en re une statistique de Lehran (31) qui, en 1909, sur 185 paralytiques généraux traumatisés du crûêne n’en trouvait pas un seul qui fut exempt de syphilis, et nous arrivons en 1913 au travail de Régis et Verger (49) qui semble ré gler de façon définitive la question des rapports de la maladie de Bayle et des blessures du cerveau.

Ces auteurs concluaient ainsi :

“+ le traumatisme peut aggraver une paralysie générale préexistante, ÿ

+ le traumatisme peut favoriser l’apparition

de la paralysie générale chez un ancien syphi= litique,

- le traumatisme peut, dans des cas très reres jouer un rôle analogue quand la prédisposi tion est due à autre chose qu’à la syphilis, intoxication ou infection ; mais la question de la paralysie

générale purement traumatique est réservée.

Régis et Verger posaient par là en réa lité le problème des pseudo-paralysies générales, syndrômes qui se rapprochent de la maladie de Bay le au point que cliniquement la confusion est possible, mais dont le diagnostic différentiel ne pré sente plus de difficulté depuis que les méthodes de laboratoire permettent d'affirmer l’absence de syphilis dans ces cas.

Ces auteurs apportaient, pour confirmer le rôle déclenchant du traumatisme dans la paralysie générale ,une statistique faite sur les malades de St Maurice ,

Ils avaient constaté que 44% des militaires et 25% des civils internés étaient des paralytiques généreux , Or le quart des militaires, c'est-à-dire une énoïme proportion, était composée de blessés du crâne,

Au point de vue médico-légal enfin, Régis et Verger conseillaient de bien rechercher si la pa ralysie générale n’existait pas avant le traumatisme; d'étudier le traumatisme en lui-même, sa gravité , son siège etc...: de préciser le début de 1a maladie qui ne doit pes être trop éloigné de l’accident 3; de préciser s?7i1 y a eu des signes cérébraux reliant le traumatisme à la paralysie générale ; de rechercher évidemment la syphilis .

Dans les cas où le traumatisme semblait avoir vraiment déclenché 1a maladie, ils le considéraient comme entièrement responsable, négligeant la syphilis et se trouvant ainsi d’accord avec les jurisprudences militaire et civile qui, lors des indemmisations ne tiennent pas compte de l’état an térieur Ê

Cette attitude se justifie pleinenent par le fait que 2 à 3% seulement des syphilitiques deviennent spontanément des paralytiques. Cette proba bilité est négligeable et met au premier plen le rôle de la cause occasionnelle.

Ainsi ont évolué les idées sur la question de la démence paralytique p ost-traumatique distinguée par Christian de la démence traumatique simple+

Celle-ci , de son côté , a été beaucoup moins controversée,

Kôppen, en 1900 ,; essayait de prouver sen existence qui n'était pas encore bien établie. Mais c’est à Benon (7) que nous devons la première étude d’ensemble sur ce sujet. C'est en nous ins pirant de son livre et de la thèse de Masquin que nous décrirons rapidement la démence traumatique en prenant pour type le cas d'un blessé de moins de 50 ans, exempt de toute tare héréditaire ou acquise, |

Chez un tel sujet, le traumatisme à lui seul, peut déclencher l’apparition d’une démence, à la condition qu’il soit grave, suivi en règle d’un coma ou d’un épisode confusionnel,

Pre Ce blessé donc, dans l’éventualité où il s’acheminera vers la Gémence, pourra le faire par deux principaux processus s

Dens le premier cas, 1a confusion initiale

ne régresse pas, ou peu, et se prolonge "sous forme d'état chronique, où se retrouvent à des degrés plus ou moins marqués les symptômes de dysfonctionneme t psychique dens les sphères intellectuelles et affec= tives qui caractérisent l’état confusionnel",. (Mesquin) Le blessé est plongé dans un état de paresse, de torpeur ; sa mémoire est très troublée tant au point de vue de l'évocation que de celui de la fixation : il Îil est désorienté s son émotivité est exXagèrée avèc des paroxysmes anxieux s Tout travail intellectuel SERRE pee et sur ce fond peuvent se greffer

ées délirantes, surtout Le ] ete 3 hypocondriaques, toujours

Le sujet est passé, sans t iti 1j€ F ransition de la confusion initiale à la démence. |

Dens le second cas, les manifestations initiales du traumatisme, S’apaisent, et il ne subsiste alors que quelques éléments du syndrôme subjectif que nous avons déjà vu. Ce n’est qu’après un délai plus ou moins long que la démence va apparaître.

Les premiers signes en œnt une exagération des troubles du caractère , l'apparition d'une amnésie de fixation puis rétrograde, le tout s’accompagnant de paresse et de difficultés professionnelles, L’état général reste bon.

A la période d'état, la démence devient évidente et souvent alors les céphalées , vertiges, et autres signes subjectifs disparaissent.

L'évolution se fait vers une aggravation lente, progressive, mais on peut observer des ré missions passagères. La durée est très longue et le malade meurt dans le gêtisme d’une affection intercurrente.

Masquin cite à ce propos l'observation d’un sujet qui mit quinze ans pour parcourir pro gressivement tout ce cycle qui va du simple syndrô = me subjectif à. la Gémence précoce.

Nous avons donc décrit deux types d’évolu= tion des troubles post-traumatiques vers la démen ce 3 mais ilest bien évident que toutes les modalités d'apparition intermédiaires peuvent se rencontrer.

. Quelques formes cliniques de ces affaiblissements méritent d'être signalées,

Le forme du sujet Êgé à

L'étiologie traumatique pure du syndrô= me devient plus discutable car l'êge et une fréquente artériosclérose constituent descauses prédisposentes qu’on ne peut ignorer . La particularité de cette forme tient surtout à son évolution accélérée, brûlant les étapes sans aucune rémission.

Dans le forme du RrÉAisposé » nous retrouvons: comme pour le. sujet âgé, la notion d’un état auquel le traumatisme se surajoute. Tous les types de prédisposition, alcoolisme,infections chroniques, déséquilibre mental, cyclothymies, etc.. sont des éléments qui facilitent l'apparition de la démence traumatique et accélèrent son

gvolution.

La forme presbyophrénique :

était signalée par Kraepelin.

Quelques observations ont été publiées en Frence par Lautier (27) Trenel et Libert (56) et d’au-

tres. Elles se rapportaient le plus souvent à des sujets êgés.

La forme d’anparition très tardive :

prête évidemment à critique , :

Benon est très réticent à son sujet. IL semble que dans ce cas ce soit le traumatisme cérébral qui tienne le rôle d’une prédisposition qu’une cause survenant ultérieurement fera éclater.

Nous rapportons ici précisément le cas d’une presbyophrénie survenue très tardivement apres un traumatisme qui semble avoir néanmoins joué dans sa genèse un rôle très im portant, (observatïon IV). Le délai d’appari= tion des troubles mentaux a été de 35 années.

VI= LA SCHIZOPHRENTE POST-TRAUMATTIQUE 3

me me ms ce ge te te me ee te comte qe ce M M ee em SEE ee ee

Le rôle du traumatisme dans l’étiologie de la démence précoce est fort discuté. Il n’existe à ce sujet que des observations assez rares, et le plus souvent isolées. Signalons que certains auteurs comme Bleuler et Masquin nient catégori quement l’existence d’une schizophrénie liée à un traumatisme du crâne, D’autres, comme Benon, estiment que ce traumatisme n’est ni une cause déterminante ni une cause prédisposante, mais au plus une caus e occasionnelle.

IL existe cependant des observations indiscutables, concernant des sujets sans aucun antécédent psychopathologique devenus schizophrènes à la suite de blessure du crâne. :

Nous n’insisterons pas sur les cas publiés en 1927 par Trénel et Sizaret (57) : le traumatisme n’y était pas certain et les auteurs se demandaient justement sur quoi l’on pouvait se baser pour établir à posteriori l’existence d’une commotion cérébrale dans de tels cas en l’absence de renseignement certain.

Mais nous citerons, en les résumant à la fin de ce travail, les quelques observations qui ont

été publiées en langue française : elles sont rares et comprennent :

- un cas de Le Guillant et Mareschal (Obs, VI)

- un cas 2 Marchand, Fortineau et Mlle. Petit Obs, V

- Deux cas de Montassut et Mlle Sauguet (Obs, VII et VIII)

Signalons encore un cas de Puech et Jean liallet (47) et aussi l'observation de Guillain (23) »: cette dernière concerne un sujet qui, après une commotion cérébrale demeura pendant plusieurs semaines dans un état de stupeur catatonique.

; De Mcrsier, dans une étude consacrée à cette question (44) donne d’intéressants éléments d’ordre statistique sur la schizophrénie post-traumatique .

I1 rapporte une Statistique de Bruno-Scehultz : celui-ci a trouvé que 8,3 % des frères et soeurs des malades atteints de dém ence précoce sens étiologie connue sont eux-mêmes atteints de cette maladie. Or, 2,9 % seulement des frères et soeurs des malades atteints de démence précoce post-traumatique sont eux-mêmes des schizophrènes. Ceci revient à dire que dans la schizophrènie post-traumatique le facteur constitutionnel, familial, indiqué par la fréquence de la maladie dans la fratrie est beaucoup moins important que dans la schizophrénie habituelle et met en relief le rôle du traumatisme.

De Morsier cite également des travaux de Mayer Gross et Furchtwanger qui fixent à 0,37 % le taux de la démence précoce dans une population d'hommes de 20 à 50 ans. Or, sur 1554 blessés cräniens de guerre, ce taux est de 1,7 %; soit quatre fois supérieur. Ces auteurs constatent que la schizophrénie apparaît surtout dans la deuxième année qui suit l'accident.

De Morsier considère donc la schizophrènie post-traumatique comme indiscutable, mis très rere. Il exigé , pour affirmer un rapport entre le traumatisme et la psychose les œnditions qui sont habituelles : absence d’hérédité, et existen— ce “de symptomes de transition entre l’accident et l'apparition de signes schizophréniquest',.

IL cite trois observations à ce sujet que nous ne reprendrons pas en détail. Dans l’une d'elle les troubles mentaux offrent cette particularité d’être apparus presque immédiatement, quelques heures après le traumatisme, bien que le sujet fut exempt d’antécédent psychopathologique.

Dans la seconde, les troubles mentaux apparus six mois après l’accident ont complètement guéri après neuf mois d'évolution. C’est le seul cas de guérison d’un syndrome schizophrénique post-trauma-

tique que nous aÿans trouvé dans la littérature de langue française,

Dans la troisième enfin, les troubles men taux étaient associés à l’épilepsie.

Nous avons pu observer un cas de schizophrénie post-traumatique survenue chez un jeune homme aux tendances schizoïdes entérieures. Nous le rapportons ici (Observation I) .

L'ensemble de ces observations nous permet de faire les conclusions suivantes au sujet de la schizophrénie traumatique : |

… elle est assurément rare,

- elle peut survenir sans que le blessé ait d‘antécédent psychopathologique.

- son délai d’apparition est très variable.

I1 peut être long puisque dans le cas rapporté par iarchand il a été de 10 années pendant lesquelles on a très bien suivi l’aggravation progressive du syndrôme commotionnel.

- au point de vue séméiologique, toutes les formes classiques de la démence prééoce peuvent naître du traumatisme crânien : hébéphrénie, catatonie, délire paranoïde , Certains auteurs ont noté le rôle de l’âge qui comme pour la dé-

mence précoce hébituelle, orienterait plus volontiers la maladie vers les formes hébéphréniques chez le sujet jeune, et les formes paranoïdes chez le sujet adulte, :

D'autre part, on est frappé par

la fréquence de l'épilepsie voisinant avec la schizophrénie. Ce fait ne nous

étonne pas étant donné l’étiologie de ces

synéromes dans le cas particulier; mais

il confirme que ces deux maladies ne sont

pas incompatibles, conme le prétendait

Von Méduna qui fonda sur cet antagonisme Sa thérapeutique convulsivante de la dé-

mence précoce,

- enfin, le pronostic de la schizophrénie post

traumatique semble grave puisque nous

dans la littérature;

n’avons trouvé qu’un seul cas de guérison