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de lésion diffuse, Il peut s'accompagner en effet de comotion cérébrale bienque cela ne soit pas da règle.

Quels sont donc les bouleversements AN AC — miques provoqués par ces différents nécanisms 7%

Dans le cas de traumatisme ouvert, il y a une dilecération, c’est-àdire une solution macros= copique de continuité du système nerveux. Le pro blème est ici essentiellement d'ordre neuro-chirure gical. Le coma, la confusion et, nous l’avons vu les troubles mentaux ultérieurs’ sont relativement rares. On peut observer des syndrômes confusi on nels retardés, de plusieurs mois ou de plusieurs ènnées en rapport avec une méningite séreuse ou suppurées, un hématome enkysté suppuré, etc... Ces syndromes sont à distinguer des troubles mentaux taxdifs proprement dits,

Dans le cas de traumatisme fermé, les lé sions anatomiques sont naturellement moins bien connues, Dans lescas graves où le sujet meurt on observe une véritable contusion de l’encéphale, Au microscope, on remarque des suffusions Sangui nes pie-mériermes, des hénorragies cepillaires disséminées surtout dans la substance grise et

le plancher du IVème ventricule, de l’attrition du parenchyme avec déplacement des éléments ner veux dont les prolongements ou les cylindraxes sont tiraillés ou rompus

On sait d’autre part que tout ébranlenent un peu intense se transmettant à l’encéphale Y détermine des troubles vaso-moteurs, spasmes ou dilatations qui se révèlent à l’examen histologi que par des zônes de nécrose, des zônes de ramollissement hémorragique punctiforme avec stase et diapédèse des globules rouges*

Les lésions des commotions légères guérig sant rapidement sont de cetype selon toute VIA ie semb lance.

Secondairement, dans les heures ou les jours qui le suivent, le traumatisme pourra faire apparaie

tre de l’infection, des hématômes de localisations diverses, de l’oedème cérébral avec hypertension intra-cranienne etCossse

Terdivement, après des mois et des années, l’on observera des lésions devenues chroniques: hématomes sous duTeux, . troubles liquidiens avec:hyper ou hypotension du liquide céphalo-rachidien, dilatations ventriculairese

Les lésions vasculaires sont fréquentes, dilatation vasculaire chronique, surtout veineuse que l’on retrouve souvent à l'intervention chez dan ciens traumatisés,. Citons encore les adhérences méningées, les lésions cérébrales cicatricielles et dégé— nérat.ives . l’oedème chronique souvent localisé autour de 1} ancienne blessure et signant l’évolutivité de la cicatrice,

En effet, malgré leur chronicité, ces trou bles peuvent évoluer par poussées successives aigües ou subaigües . Ce qui fait la particularité des ci catrices cérébrales s "C’est le temps considérable pendant lequel se poursuivent à leur niveeu les processus de désintégration nerveuse, La névroglie ,; par ses réactions spéciales dont on ne peut jamais pré voir ni l’intensité ni la durée imprime à la cicatri ce cérébrale un cachet particulier qu’on ne retrouve en aucun autre tissuñt, (2) .

Ce phénomène histologique nous semble très intéressant car il peut dans une grande mesure, ex pliquer l’apparition tardive de troubles mentaux,

En effet, ces processus de désintégration ont souvent un caractère extensif. Les cicatrices n’atteignent leur phas e d'équilibre qu’avec une extrême lenteur ,. "Il semble même que pour certains blessés cette phase ne soit jamais atteinte. (2)

Le tissu cicatriciel lui-même est presque toujours en équilibre instable, La nature de ce pro cessus est assez mal conmmue, Elle n’est pas unique ment infectieuse puisque le processus s’observe aus sä bien après des traumatismes fermés ou des ramolläissements de nature vasculaire, "Pendant toute sa darée, c’est.àhdire des mois et desannées, on en trrouve des traces dans le cerveau sous forme de corps

granuleux dans les foyers et d’infiltrations lym — phocytaires péri-vasculaires dans les territoires environnants . Cette désintégration réalise une véritable encéphalite traumatique qui entraîne pendant toute sa durée un état irritatif du cerveau. Ceci explique facilement la durée et la ténacité des Symptomes commotionnels.#t (De Morsier 43),

Pour fixer les idées, rappelons qu’Esser, cité par de Morsier a retrouvé des traces du pro cessus de désintégration jusqu’à 20 ans après le traumatisme.

En vérité, cette encéphalite traumatique tardive est rare dans l’ensemble, Mais son aggra= vation progressive après des amées a été observée de façon certaine si bien que l’on ne peut jamais affirmer qu’un blessé crânien est définitivement éri, et à l’abri de toute complication à longue chéance.

L'évolutivité toujours possible de la ci catrice cérébrale nous montre en tout cas qu’il n’exixte pas d’argument d'ordre histologique sus ceptible d’infirmer l’origine traumatique d’un trouble nerveux ou mental même très tardif.

. Une blessure du cerveau, quel que soit son mécanisme doit donc toujours être considèrée comme grave, et son pronostic comme réservé.

+ he ARLES

IIIe FRÉQUENCE ET NATURE DES TROUBLES MENTAUX POST--TRAUMATIQUES, RON A En ee en mt ie en ER = ne en SD D ne nee ee me een Me 2 um D neo

La fréquence des troubles mentaux consécutifs aux traumatismes crâêniens était considérée comme grande par les auteurs classiques. Mais les statis— tiques publiées eprès Les guerres modernes ont démenti cette opinion . Les médecins ont été frappés de voir que de graves blessures avec perte importan= te de substance cérébrale n’occasionnaient souvent aucun trouble mental immédiat ou tardif. .

Ainsi, Tuffier et Guillain, en 1918,sur 6664 observations de blessés crû niens ne trouvaient que 43 cas de psychose, soit 0,647, Gordon Holmes, à la même époque en trouvait 10 cas sur 2357 blessés an gleis, soit 0,467. Le docteur Baruk, directeur de T'Asile de St Gemmes-sur-Loire signalsit 2 sujets internés et 15 réformés après trépanation ou com motion sur 941 militaires traités au centre de la IXème Règion (6). Simenay dans sa thèse donne une proportion de 0,77% après étude de 1000 cas,

Une statistique américaine récente publiée par J, Ai | ta et FR. Reitan (1) en septembre 1949 nous donne un pourcentage analogue, 4 cas sur 500 traumatisés.

Ainsi, la fréquence des troubles mentaux qui surviennent à la suite des ‘traumatismes craniens se situe dans l’ensemble entre 0,60 et 0,70 pour cent,

Quant à la nature de ces tra bles mentaux, elle est extrêmement variable, On a l’habitude de distinguer des troubles immédiats, secondaires et tardifs,

Les troubles immédiats et secondaires sont ceux qui sont liés directement au traumatisme et à l’évolution immédiate de ses lésions : commotion, plaie cérébrale, hématomes, puis infection les jours sui vants. Ces troubles aigus et généralement passagers quand le blessé survit sont surtout d’ordre confu= Sionnel. Ils ont été étudiés par Masquin dans sa thèse (39).

Les troublés tardifs sont au contraire ceux qui sont liés aux cicatrices de ces lésions immédia— tes, Ils sont malheureusement le plus souvent chroniques et définitifs, On a signalé parmi eux toutes Les variétés de psychoses,

La démence post-traumatique est de loin la plus fréquente mais la schizophrénie, la psychose maniaco-dépressive, les délires chroniques ont égale=

ment été-décrits-comme conséquence des blessures cé

rébrales qui n’entrainent aucun trouble spécifique.e. Les rnévroses post-traumatiques ont également fait l’objet d’une littérature très abondante,

Cette distinction entre troubles précoces et tardifs n’est pas valable dans tous les cas. Le pas sage de l’un à l’autre peut se faire absolument sans transition et une psychose post-traumatique peut aus si évoluer G’emblée Ge façon chronique.

IVe LES CRITERES PERMETTANT DE RATTACHER UNE PSYCHOSE

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On ne saurait évidemment.,sans risquer de grossières erreurs , rattacher toujours les troubles mentaux p résentés par un sujet à un trauma tismes crênien antérieur.

11 faut être prudent en cette matière qui a un grand intérêt non seulement scientifique mais aussi médico-légal.

Il semble que tous les médecins experts ou non, qui ont eu à résoudre ce problème de l’étiologie traumatique d’une psychose se soient principalement basés sur les éléments suivants :

- étude des antécédents du sujet et de son état antérieur au traumatisme en pare ticulier.

étude du traumatisme lui-même et de ses conséquences immédiates.

— recherche de signes intermédiaires entre l’ac= cident et l’apparition des troubles mentaux.

étude du système nerveux par les moyens cli niques et paracliniques, électroencé— phelographie en particulier.

Nous voudrions rappeler ici ces différents éléments en indiquant leur importance respective.

Le rôle de l’état antérieur, du terrain a toujours été considèré comme très important par la plupart des auteurs qui ont étudié les psycho ses post-traumatiques.

Nous n’insisterons pas sur les cas où c?est le trouble mental lui-même, généralement à sa période prodromique, qui a provoqué un accident. La maladresse, l’inconséquence d’un paralytique géné ral, la bizarrerie, les excentricités d’un schizophrène, et à plus forte raison les tentatives de suicide d?un mélancolique exposent particulièrement ces malades aux blessures de toutes sortes, Dans ces cas, le traumatisme crânien ne peut avoir qu’un. rôle aggravant qui d’ailleurs ne doit pas être ignoré pour cela et peut poser un problème difficile à l'expert lorsque l’anomalie antérieure n’apparaît pas avec évidence,

Mais les cas le plus souvent rencontrés sont ceux où existait une simple prédisposition, un état constitutionnel ou acquis plus ou moins morbide que le traumatisme semble avoir aggravé jusqu’au stade de la psychose

Dupony et Charpentier (17) faisaient en effet en 1908 la proposition suivante s"Le traumatisme fait éclater la prédisposition spéciale, it hérente à l’individu accidenté, Plus est marquÆ prédisposition, moins la gravité du traumatinie est nécessaire pour déterminer les mêmes troubies." R

La fréquence de cette prédisposition psy= chopathique chez les blessés crêniens présentant des troubles mentaux est jugée grande par de nombreux auteurs, Si nous nous référons au rapport d’Alajoua= nine, Maisonnet et Petit-Dutailly (2), il n’existe même pas en pratique de psychose post-traumatique sans prédisposition., Ces auteurs après avoir envisa= gé le problème des démences post-traumatiques qu’ils : considérent déjà conme fort rares, précisent en effet:

La plupart des autres troubles mentaux observés chez les blessés du crêne sont exceptionnels et

le rôle du traumatisme doit être considèré là com me eccessSoire, sinon nul. Ce sont les psychoses

que l’on peut qualifier d’occasionnelles et où intervient avant tout l'état antérieur ,(état constitutionnel réalisant une prédisposition à telle

ou telle variété de troubles psy iques), 1l’influence des intoxications et des infections surajoutées, alcoolisme et syphilis au premier chef,"

L'alcoolisme, dont on sait par ailleurs l'influence tout particulièrement nocive sur les blessés crêniens, la syphilis, un état artériopathique, constituent évidemment des prédispositions de grande importance et qui d’autre part, sont relativement faciles à dépister par l'enquête, l'examen général äu sujet et les méthodes de la boratoire.

Mais une prédisposition liée à ce me l’on appelle une constitution psychopathique est chose beaucoup moins simple à affirmer en toute objecti vité.L'entourage du malade ne rapporte souvent que des éléments bien vagues à ce sujet : il était un timide replié sur lui-même ; un être au caractère difficile, méfiant, orgueilieux, et susceptible 3; ou bien encore un anxieux, un "nerveux", un instable, etc... Il faudra d’aiileurs se renseigner de Dr auprès de personnes non intéressées car

famille a souvent tendance à charger un traumatisme de tous les maux . On cherchera des arguments dans l’étude de l’hérédité du sujet, dans sa vie professionnelle et familiale, dans son casier ju diciaire éventuellement,

Au terme de cette enquête, il y aura des cas où certains traits sergnt reconnus comme assez accusés pour que l’on puisse parler de déséquili bre antérieur, de schizoïdie, de cyclothymie ou de paranoïa caractérielle, tares susceptibles d’orienter l’effet d’un traumatisme dans le sens cor respondant

Mais i1 y aura d’autres cas où il ne sera pas possible de donner sans excès le nom de cons-

titution à un état qui ne sort pas du tout du normal, 11 existe indiscutablement des observations, qui ne sont pas rares, où l’étude la plus minutieuse des an técédents personnels et familiaux d’un blessé du crä= ne présentant des troubles mentaux n’a rien découvert qui puisse faire penser à une prédisposition. Le trau- PieRES peut à lui seul créer de toute pièce une pychose. # )

__Ajoutons que dans les eas où il ne semble ges avoir de conséquence dans un délai plus ou moins ref, le traumatisme peut lui-même créer une prédispo= gition qu’une affection ultérieure transformera pare fois en psychose à son tour. Selon l'expression de Lasègue, les blessés du crêne sont des "cérébraux", des sujets qui ont perdu leur "virginité cérébrale“ , et dont l'avenir est toujours un peu menacé .

deu

B./ Le à Let j-même et ses conséquences immédiates:

Le traumatisme crônien retrouvé dans les antécédents d’un psychopathe devra être étudié dans son type, ouvert ou fermé, dans $a localisation, dans sa violence, et dans ses effets immédiats, coma et confusion mentale.

Nous avons déjà vu l'intérêt de la distinction entre traumatismes ouverts et traumatismes fer més, ceux-ci étent beaucoup plus fréquemment à 170 rigine de troubles mentaux en reison du caractère diffus de leurs lésions. R

Par contre ces troubles mentaux ne semblent pas beaucoup dépendre du point d'arrivée du choc crânien. Il n’existe pas en effet de localisation précise et indiscutable des fonctions psychiques dans le cerveau. et d'autre part nous savons Que ce sont justement Îes lésions non localisées qui sont le plus susceptibles d’engendrer des psychoses. Cependant, les blessures directes du lobe frontal sont souvent à l’origine d’un syndrome assez particulier, commu depuis longtemps, et constitué pas une expansivité sur un fond d’euphorie, avec une cer taine préciosité du langage, une certaïne indifférence et des troubles de la mémoire surtout de fixation.

Plus importante que sa localisation semble être la violence du traumatisme, qu’il soit ouvert ou fermé. Certes, on a pu observer (Harry et Kozol, statistique sur Îol cas (24) ) qu’il n’y avait pas de corrélation directe entre la sévérité de la bles sure et celle de la séquelle mentale. Les médecins ont même été souvent surpris de voir des blessés aynot perdu d’importantes quantités de substance cérébrale sans présenter des troubles mentaux .

Mais î1 semble malgré tout logique de redouter davantage d’une importante lésion.

L’appréciation de cette importance n’est pas toujours facile, On peut 5e baser sur la nature

de l’agent vulnérant et sur l’examen de la cicatrice qui, vaste et dépriméez peut donner une idée des lé- Sions du cerveau sous-jacent. Mais en ce cas de com motion il ne subsiste aucun signe extérieur.

En fait, le meilleur test que nous ayons parmi ceux qui témoignent de l’atteinte organique du système nerveux par un traumatisme c’est la notion d’un coma ou d’un épisode confusionnel ayant succèdé à ce traumatisme. Mais ces phénomènes ne sont pas constants et, en particulier, manquent suvent dans

les traumatismes ouverts.

Pour la plupart des auteurs, le coma résulterait du choc trausmis brusquement pär le liquide céphalo-rachidien à l’ensemble de le masse cérébrale, Pour certains dont de Morsier (43) la perte de con nèissance serait plus spécialement liée à l’action de la vibretion liquidienne sur les noyaux de l’infundibulum qui, per sa forme en entonnoir, serait de tout le cerveau la partie la plus exposée au choc liquidien.Dans les traumatismes ouverts, la blessure jouerait le rôle d’une Soupape absorbant ce choc liquidien et expliquant la rareté relative du coma.

Quoi qu’ilen soit, la Gurée de cette perte de connaissance initiale sera à préciser; elle peut étre de quelques heures, quelques jours, quelques Semaines dans de rares cas,

à Puis insensiblanent, ce coma fait place à un état confusionnel, qui peut exister d'emblée et évoluera lui- même de façon variable, Tous les inter médiaires existent entre les cas où il se dissipe ra-

idement et complètement, et ceux où ilse prolonge,

A LA ] + « LA Pouvant même passer à la chronicité et de là à la démence.

La forme clinique elle-même de ces états confusionnels, aigüie ou subaigüe + Stuporeuse ou onirique, agitée ou non n’a pas de Signification particulière. Seule Compte l’existence de 1a confusion et Masquin (39) qui a bien étudié ces états dans sa thèse a pu remarquer que chez ceux qui venaient con Sulter 15 ans après leur blessure pour des séquelles PSychiques, on retrouvait Presque toujours une phase

confusiomnelle initiale. Ce point ne manque pas &’intérêt car il tendrait à montrer que tout traumatisme cranio-encéphalique qui s/’accompagne de confusion mentale est un traumatisme dont le pro nostic psychique doit être réservé."

La confusion post-traumotique est en effet une preuve que le cerveau a été lèsé par l'accident, et lèsé de façon diffuse. Ces lésions vont être le point de départ de cicatrices dont nous avons vu les capacités évolutives et qui pour ront éventuellement être à la base de troubles men- Taux:

Mais , si l'état confusionnel initial affirme la souffrance cérébrale , son absence ne signifie pas que le système nerveux n’a pas été touché . I1 manque souvent en effet dans les traumatismes ouverts où la blessure de l’encéphale est manifeste...

On peut en dire autant du coma :

“Des séquelles graves et durables peuvent surve= nir après des traumatismes cranio=cérébreux sans perte de connaissance initiale." (Morsier 43)

L'absence de signe de commotion au début ne peut donc pas à elle seule faire rejeter l’influence d’un traumatisme sur un trouble mental ultérieur.

C./ Les signes intermédiaires e le traumtisme et. l'an parition des troubles mentaux :

11 peut s’écouler un temps variable entre le traumatisme crênien et l'apparition des troubles mentaux. On a voulu établir des limites, en particu-— lier pour la paralysie générale , audelà desquelles le rapport de causalité devrait être mis en doute . Un trouble mental survenant très précocément après . l’accident peut être suspect d’avoir existé avant .

Mais de Morsier ( 44) cite un cas de schizophrénie durable survenu quelques heures seulement après le choc chez un sujet jusque là parfaitement sain.

Un délsei très prolongé peut égaloment faire mettre en doutc le rapport de causalité. Il semble qu’à ce sujet deux cas puissent être envisagés :

- Il existe des troubles intermédiaires entre l'accident et la psychose : L’existence de ces troubles est considèrée par tous les auteurs comme étant de grande valeur. Certains exigent qu’il n’y ait pas de période de santé parfaite pour établir le rapport de ceusalité. Ces troubles établissent en effet un pont, une sorte de lien entre le traumatisme et la psychose ; ils témoignent que les lésions sont tou- Jours présentes, agissantes et évoluent même parfois. Dans les cas typiques, on les voit augmenter , se complèter, s’aggraver insensiblement jusqu’à Îa PSY chopethie. Alors , quelque soit le délai, on est autorisé à affirmer le rôle du traumatisme crânien dans le déclanchement de la psychose .

. . ” Il n?existe que peu ou pas de Signes intermédiaires. Alors, selon Marchand (37) #,,, on ne doit pas en se basant sur le seul fait qu’il s’est éeoulé un long laps de temps entre le traumatisme et le début de la psychose, rejeter tout rapport de causa- 1ité entre eux. Nous ignorons complètement le rôle lointain que peut jouer sur le dynamisme de la vie mentale un traumatisme cérébral diffus ne laissant aucune séquelle neurologique , Ne voit-on pas l?é… pilepsie avec ses accidents convulsifs et psychiques apparaître très longtemps après les commotions céré- DA et personne ne conteste le rapport de causa-

itér,

Le syndrome subjectif des

Quoiqu'il en soit ce$"Éonportant un long délai d’apparition des troubles mentaux posent un problème diff cile qui n’est généralement résolu

que dans l’appréciation de chaque cas particulier .

Nous voudrions rappeler ici ces signes intermédiaires qui. lorsqu?ils existent , sont un si bon argunent pour établir le rapport de causalité entre l’accident et la psychose.

Bon nombre d’entre eux rentrent dans le cadre de ce que l’on appelle depuis Pierre Marie; le synärôme subjectif des traumetisés crâniens; syndrôme qui était en vérité connu avant cet euteur sous des noms divers : syndrôme commotionnel de Mairet et Piéron ; syndrome atopique de Grasset; asthénie chronique de Benon etc...

traumatisés crêniens :

T1 assure donc souvent à lui seul La continuité entre la blessure et la psychose . IL est commun à de nombreux blessés du crêne et comporte essentiellement des céphalées, des vertiges , des troubles de la mémoire et du caractère. Il peut être la seule séquelle du traumatisme et survient avec une égale fréquence quelque soit la nature de celui-ci, commotion, fractures lésion directe ; quelque soit sa localisation et sa violence .

Sa réalité , bien que la plupèrt du temps il soit purement subjectif, n’est plus discutée. Sa fréquencè absolue est cependant difficile à fixer car il est certain que les blessés, dans l'espoir d’un dédommagement plus substenciel, peuvent parfois majorer leurs troubles de façon plus ou moins consciente . Alajouanine, Meisonnet et Petit-Dutaillis fixaient en 1928 cette fréquence à 71% après étude sur 602 blessés du crâne.

Nous résumons ici la description des principaux éléments de ce syndrome :

constituent le symptôme le plus sou vent retrouvé. Leur intensité est variable mais peut les rendre parfois très pénibles, Elles peuvent être généralisées ou localisées et, dans ce demmier cas, le sont généralement à la zône ou a porté le choc. Elles peuvent être exacerbées à par différents facteurs tels que les variati ons athmosphériques, la fatigue, le bruit, les changements brusques de position de la tête . Elles. peuvent être liées, si elles sont occipitales, à des lésions de la colonne cervicale qui irritent le nerf d’Arnold ou le sympathique.

Les vertiges :

que ressentent les traumatisés ne sont que très rarement desvertiges vreis, avec sen sation rotatoire.

Ce sont soit des impressions de perte d'équilibre non suivies d’ictus, sit des impressions visuelles d’éblouissement ou de brouillard, Ces éléments peuvent S’accompagner de titubation, de dérobement de jambes, voire de chute. 115 apparaissent volontiers dans certaines pos i tions de la tête si bien que ces blessés peuvent être gènés pour regarder un avion par exemple, ou lacer leurs chaussures.

Les troubles intellectuels :

Les

portent surtout sur la mémoire des faits récents , Cette dysmnésie peut prendre Yimportance d’une infirmité- Les autres troubles intel= lectuels sont la fatigabilité psychique, la len… teur dans l’association des idées, la difficulté à +767 J’ottention, Mais 11 n’y à pas d'affai… Diiscemeit Séneitiel véritable. à

Does 1 corectère s

impulsi ne peut amener ces sujets à comeltre des actes délictueux, menaces, violences coups et blessures, vols mê

me qui, dans certains cas appa-