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de lésion diffuse. IL peut s'accompagner en effet de à cérébrale bienque cela ne soit pas la règle.

Quels sont donc les bouleversements anetc miques provoqués par ces différents mécanismes *%

Dans le cas du traumatisme ouvert, il y a

une dilecération, c’est-à-dire une solution macros= copique de continuité du système nerveux. Le pro- #R blème est ici essentiellement d'ordre neuro-chirure Ph gical. Le coma, la confusion et, nous l’avons vu % les troubles mentaux ultérieurs sont relativement £ rares. On peut observer des syndrômes confusi on Ë nels retardés, de plusieurs mois ou de plusieurs années en rapport avec une méningite séreuse ou suppurées, un hématome enkysté suppuré, etc... Ces Pas syndromes sont à distinguer des troubles mentaux Ces tardifs proprement dits.

Dans le cas de traumatisme fermé, les 16 sions anatomiques sont naturellement moins bien connues. Dans lesces graves où le sujet meurt on observe une véritable contusion de l’encéphale, Au microscope, on remarque des suffusions sangui= nes pie-mériennes, des hémorrogies capillaires disséminées surtout dans Le substance grise et le plancher du IVème ventricule, de l’attrition du parenchyme avec déplacement des éléments ner veux dont les prolongenents ou les cylindraxes sont tiraillés ou rompus «

On sait d'autre part que tout ébranlenent un peu intense se transmettant à l’encéphale y détermine des troubles vaso-moteurs, spasmes ou dilatations qui se révèlent à l’examen histologi= que par des zônes de nécrose, des zônes de ramollissement hémorragique punctiforme avec stase et diapédèse des globules rouges*

Les lésions des commotions légères guéris-

sant rapidement sont de cetype selon toute vraie semb lance.

é secondairenent, dans les heures ou les jours. qui le suivent, le traumatisme pourra faire apparaîe

Tardiv

tre de l'infection, des hématômes de localisations diverses, de l’oedème cérébral avec hypertension intro-cranienne etCce.eo

ement, après des mois et des années, l’on observera des lésions devenues chroniques: hématomes sous duraux, . troublès liquidiens avec:hyper ou hypotension du liquide céphalo-rachidien, dilatäations ventriculaires: Les lésions vasculaires sont fréquentes, dilatation vesculaire chronique, surtout veineuse que 27on retrouve souvent à l'intervention chez d’an— ciens treumatisés. Citons encore les adhérences méningées, les lésions cérébrales cicatricielles et dégénérat..ives . l’oedème chronique souvent locélisé autour de 1/ancienne blessure et signant l’évolutivité de la cicatrice,

En effet, malgré leur chronicité, ces trou.

bles peuvent évoluer par poussées successives aigües ou subaiïigües . Ce qui fait la particularité des ci cetrices cérébrales s "C?est le temps considéreble pendant lequel se poursuivent à leur niveau les processus de désintégration nerveuse, La névrogilie , par ses réactions spéciales dont on ne peut jamais pré voir ni l’intensité ni la durée imprime à la cicatrice cérébrale un cachet particulier qu'on ne retrouve en aucun autre tissu, (2) .

.. Ce phénomène histologique nous semble très intéressant car il peut dans une grande mesure, ex pliquer l'apparition tardive de troubles nentaux,

En effet, ces processus de désintégration ont souvent un caractère extensif. Les cicatrices n'atteignent leur phas e d’équilibre qu'avec une extrème lenteur . "IL semble même que pour certains blessés cette phase ne soit jamais atteintet!,. (2)

Le tiseu cicatriciel lui-même est presque toujours en équilibre instable, La nature de ce pro cessus est assez mal conmue. Elle n’est pas uniquement infectieuse puisque le processus s’observe aus si bien après des traumatismes fermés ou des ramol= lissenents de nature vasculaire. “Pendant toute sa durée, c’est-à=dire des mois et desannées, on en trouve des traces dans le cerveau sous forme de corps

pi e | Lea

ps PR : DT

granuleux dans les foyers et d’infiltrations lym « phocytaires péri=vasculaires dans les territoires environnants . Cette désintégration réalise une vés ritable encéphalite traumatique qui entreîne pendant toute sa durée un état irritatif du cerveau. Ceci explique facilement la durée et la ténacité des Symptomes commotionnels," (De Morsier 43),

KA Pour fixer les idées, rappelons qu’Esser, cité par de Morsier a retrouvé des traces du pro= cessus de désintégration jusqu’à 20 ans après le traumatisme,

En vérité, cette encéphalite traumatique tardive est rare dans l’ensemble, Mais son aggra— vation progressive après des amées a été observée de façon certaine si bien que l’on ne peut jamais affirmer qu’un blessé crônien est définitivement

éri, et à l’abri de toute complication à longue échéance.

Liévolutivité toujours possible de la cicatrice cérébrale nous montre en tout cas qu’il n’exigte pas d’argument d’orûre histologique sus ceptible d’infirmer l’origine traumatique d’un trouble nerveux ou mental même très tardif,

Une blessure du cerveau, quel que soit son mécanisue doit donc toujours être considérée comme grave, et son pronostic comme réservé.

He PR" NE LUS A A AN AR L : : : * 4 as: ÿ ; à,

La fréquence des troubles mentaux consécutirs aux traumatismes crêniens était considérée comme grande par les auteurs classiques. Mais les statistiques publiées eprès les guerres modernes ont AÉ— menti cette opinion . Les médecins ont été frappés de voir que de graves blessures avec perte importan— te de substance cérébrale n’occesionnaient souvent aucun trouble mental immédiat ou tardif.

Ainsi, Tuffier et Guillain, en 1918,sur 6664 observations de blessés crê niens ne trouvaient que 43 cas de psychose, soit 0,647. Gordon Holmes, à la même époque en trouvait 10° cas sur 2357 blessés an gleis, soit 0,467, Le docteur Baruk, directeur de Trasile de St ’Gemmes-sur-Loire signalait 2 sujets internés et 15 réformés après trépanation ou com motion sur 941 militaires traités au centre de la IXème Règion (6). Simenay dans sa thèse donne une proportion de 0,77% après étude de 1000 cas,

Une statistique américaine récente publiée par Je Ai ta et R. Reitan (1) en septembre 1949 nous donne un pourcentage analogue, 4 cas sur 500 traumatisés.

Ainsi, la fréquence des troubles mentaux qui surviennent à la suite des traumatismes craniens se situe dans l’ensemble entre 0,60 et 0,70 pour cent,

Quant à la nature 2 ces tro bles mentaux, elle est extrêmement variable. On a l’habitude de distinguer des troubles immédiats, secondsires et tardifs,

Les troubles imnédiats et secondaires sont ceux qui sont liés directement au traumatisme et à 1?é6volution immédiate de ses lésions : commotion, plaie cérébrale, hématomes, puis infection les jours sui vants. Ces troubles aigus et généralement passagers quand le blessé survit sont surtout d’ordre confus sionnel, Ils ont été étudiés par Masquin dans sa thèse (39).

qui sont Tiés aux ee da ces Rip immédiates, Ils sont malheureusement le plus souvent chroni= ques et définitifs. On a signalé parmi eux toutes les variétés de psychoses. | La démence post-traumatique est de loin la plus fréquente mais la schizophrénie, 1a psychose maniaco-dépressive, les délires chroniques ont égale

ment été-décrits” ia comme conséquence des blessures cé .

rébrales qui n’entrainent aueun trouble spécifique.e. Les névroses post-traumatiques ont égelenent, fait l’objet d’une littérature très abondante.

Cette io oton entre tSübles précoces et tardifs n’est pas vaiable dans tous les cas. Le pas sage de l’un à l’autre peut se faire absolument sans transition et une psychose post-traumatique peut aus si évoluer d’emblée de façon chronique,

À UN TRAUNATISIE CRANIEN ANTERIEUR 4 :

RS me nt ie ee ne ce me ie mo me me te mnt mp Got pce ones moe mme — ne et ee me mm me entente met rent on Grecs ten gen pennast nn pambare) ee

| On ne saurait évidemment,sans risquer de L'4P grossières erreurs. , rattacher toujours les troubles mentaux p résentés par un sujet à un trauma tismes crênien antérieur.

ETRÉAUE être prudent en cette matière qui a un grand intérêt non seulement scientifique | mais aussi médico=légal. - :eS

Il semble que tous les médecins experts où

non, qui ont eu à résoudre ce problème de l’étiologie traumatique d’une psychose se soient principalement Re basés sur les éléments suivants :

- étude des antécédents du sujet eb de son +4

état antérieur au traumatisme en par

ticulier.

- étude du traumatisme lui-même et @e ses con séquences immédiates.

- recherche de signes nn due entre l’ac cident et l'apparition des trouhles mentaux.

- étude du système nerveux par les moyens cli— niques et pearacliniques, électroencéphalogrephie en particulier,

Nous voudrions rappeler ici ces différents éléments en indiquant leur importance respective,

Le rôle de i’état antérieur, du terrain a toujours été considèré comme très important par la plupart des auteurs qui ont étudié les psychoses post-traumatiques.

| Nous n’insisterons pas sur les cas où c?est le trouble mental lui-même, généralement à sa pé—

riode prodromique, qui a provoqué un accident. La

maladresse, l’inconséquence d’un paralytique général, la bizarrerie, les excentricités d’un schizo= phrène, et à plus forte raison les tentatives de suicide d’un mélancolique exposent particulièrement ces malades aux blessures de toutes sortes. Dans

ces cas, le traumatisme crânien ne peut avoir qu’un. rôle aggravant qui d’ailleurs ne doit pes être ignoré pour cela et peut poser un problème difficile à l'expert lorsque l’anomalie antérieure n’apparaît pas avec évidence.

Meis les cas le plus souvent rencontrés sont ceux où existait une simple prédisposition, un état constitutionnel ou acquis plus ou moins morbide que le traumatisme semble avoir aggravé jusqu’au stade de la psychose

Dupony et Charpentier (17) faisaient en effet en 1908 la proposition suivante s"Le traumatisme fait éclater la prédisposition spéciale, it hérente à l’individu accidenté. Plus est marquÆ 1e prédisposition, moins la gravité du traumatiane est nécessaire pour déterminer les mêmes troubies.!!

La fréquence de cette prédisposition psy= chopathique chez les blessés crêniens présentant des troubles mentaux est jugée grande par de nombreux auteurs. Si nous nous référons au rapport d’Alajoua= nine, Maisonnet et Petit-Dutailly (2), î1 n’existe même pas en pratique de psychose post-traumatique sans prédisposition. Ces auteurs après avoir emvisa— gé le problème des démences post-traumatiques qu’ils : considèrent déjà comme fort rares, précisent en effet:

nLa plupart des autres troubles mentaux observés chez les blessés du crêne sont exceptionnels et

le rôle du traumatisme doit être considèré 1à com me accessoire, sinon nul, Ce sont les psychoses

que l’on peut qualifier d’occasionnelles et où intervient avant tout l'état antérieur ,(état constitutionnel réalisant une prédisposition à telle

ou telle variété de troubles psy iques), l’influence des intoxications et des infections surajou= tées, alcoolisme et syphilis au premier chef."

L'alcoolisme, dont on sait par ailleurs l'influence tout particulièrement nocive sur les blessés crêniens., la syphilis, un état artériopathique, constituent évidemment des prédispositions de grande importance et qui d’autre part, sont relativement faciles à dévister par l’enquête, l’exemen général du sujet et les méthodes de laboratoire.

Mois une prédisposition liée à ce me l’on appelle une constitution psychopathique est chose beaucoup moins simple à affirmer en toute objectivité.L'entourage du malade ne rapporte souvent que des éléments bien vagues à ce sujet ? il était un timide replié sur lui-même ; un être au caractère difficile, méfiant, orgueilleux, et susceptible ; ou bien encore un anxieux, un "nerveux", un insta= ble, etc... IL faudré d'aïileurs se renseigner de

référence auprès de personnes non intéressées car ee famille a souvent tendance à charger un traumatisme de tous les maux . On cherchera des arguments dans l’étude de l’hérédité du sujet, dans sa vie professionnelle et familiale, dans Son casier ju diciaire éventuellement,

Au terme de cette enquête, il y aura des cas où certains traits sermnt reconnus comme assez accusés pour que l’on puisse parer de Géséquili bre antérieur, de schizôïidie, de cyclothymie ou de paranoïa caractérielle, tares susceptibles d’orienter l'effet d’un traumatisme dans le sens cor respondant

Mais il y aura d’autres cas où il ne sera pas possible de donner sans excès le nom de cons-

a dotion à un tes ur ne | du tot "na le . Il existe indiscutablement He observations, qui ne “

sont pas rares, où l/étude la plus minutieuse des an= técédents personnels et familiaux d’un blessé du crée ne présentant des troubles mentaux n’a rien découvert qui puisse faire penser à une prédisposition. Le trau= en peut à JUL seul créer de ous pièce une p# - es 4 OSCe | FLAT

A Mi +

Ajoutons que dens 1 cas où il ne semble pas avoir de conséquence dans un délai plus où moins bref, le traumatisme peut lui-même créer une prédispo=

sitiôn qu'une affection ultérieure trensformera par fois en psychose à son tour. Selon l’expression de Lasègue, les blessés du crêne sont des cérébraux", des sujets qui ont perdu leur "virginité cérébrale et dont l'avenir est toujours un peu menacé «

B./ Le traumatisne lui-même et ses conséquences immédiates:

. Le traumatisme crênien retrouvé dans les antécédents d’un psychopathe devra être étudié dans son type, ouvert ou fermé, dans sa localisation, dans sa violence, et dans ses effets immédiats, coma et confusion mentale.

Nous avons déjà vu l'intérêt de la distinc— 270 tion entre traumetismes ouverts et traumatismes fer ; MÉS; ceux-ci étant beaucoup plus fréquemment à 1?0= ee rigine de troubles mentaux en raison du caractère diffus de leurs lésions. me,

Par contre , ces troubles mentaux ne sem— blent pas beaucoup dépendre du point d’arrivée du #4 choc crênien., Il n’existe pas en effet de localisa- a: tion précise et indiscutable es fonctions psychiques dans le cerveau, et d'autre part nous savons que ce sont justement Îes lésions non localisées qui sont le plus susceptibles d’engendrer des psychoses. Cependant, les blessures directes du lobe frontal sont souvent à l’origine d’un syndrome assez particulier, commu depuis longtemps, et constitué pas une expansivité sur un fond d’euphorie, avec une certaine préciosité du langage, une certaine indifférence et des troubles de la mémoire surtout de fixa= tion,

Plus importante que 8a localisation semble être La violence du traumatisme, qu'il soit ouvert ou fermé. Certes, on a pu observer (Harry et Kozol, statistique sur Îo1 cas (24) ) qu’il n’y avait pas de corrélation directe entre la sévérité de la blessure et celle de la séquelle mentale. Les médecins ont même été souvent surpris de voir des blessés syant perdu d’importantes quantités de substance cérébrale sans présenter des troubles mentaux ,

Mais il semble malgré tout logique de redouter davantage d’une importante lésion.

L’appréciation de cette importance n’est pas toujours facile, On peut se baser sur la nature

de l’agent vulnérant et sur l’examen de la cicatrice qui, vaste et déprimée, peut donner une idée des lésions du cerveau sous-jacent. Maïs en ce cas de come motion il ne subsiste aucun signe extérieur.

En fait, le meilleur test que nous ayons parmi ceux qui témoignent de l’atteinte organique du système nerveux par un traumatisme c’est la notion d’un coma ou d’un épisode confusionnel ayant succèdé à ce traumetisme. Mais ces phénomènes ne sont pas constants et, en particulier, manquent sœuvent dans les traumatismes ouverts,

Pour la plupart des auteurs, le coma résulterait du choc trausmis brusquement pär le liquide céphalo=-rechidien à l’ensemble de la masse cérébrale, Pour certains dont de Morsier (43) la perte de con naissance serait plus spécialement liée à l’action de la vibretion liquidienne sur les noyeux de l’infundibulum qui, par sa forme en entonnoir, serait de tout le cerveau la partie la plus exposée au choc liquidien.Dans les traumatismes ouverts, la blessure

jouerait le rôle d’une soupape absorbant ce choc

liquidien et expliquant la rareté relative du coma,

Quoi qu’ilen soit, la durée de cette perte de connaissance initiale sera à préciser; elle peut étre de quelques heures, quelques jours, quelques semaines dans de rares cas. +

Puis insensibleæment, ce coma fait place à un état confusionnel, qui peut exister d’emblée et évoluera lui- même de façon variable. Tous les intermédiaires existent entre les cas où il se dissipe ra pidement et complètement, et ceux où ilse prolonge, nes même passer à La chronicité et de là à 1a

Émence +

La forme clinique elle-même de ces états confusionnels, aigüe ou subeigüe ,; stuporeuse ou oni= rique, agitée ou non n’a pas de signification particulière. Seule compte l’existence de la confusion et Masquin (39) qui a bien étudié ces états dans sa thèse à pu remarquer "que chez ceux qui venaient con sulter 15 ans après leur blessure pour des séquelles psychiques, on retrouvait presque toujours une phase

confusiommelle initiale, Ce point ne manque pas d'intérêt car il tendrait à montrer que tout traumatisme cranio-encéphalique qui s’accompagne de confusion mentale est un traumatisme dont Le pro nostic psychique doit être réservé."

La confusion post-traumeatique est en effet une preuve que le cerveau a été lèsé par l'accident, et lèsé de façon diffuse Ces lésions vont être le point de départ de cicatrices dont nous avons vu les capacités évolutives et qui pour ront éventuellement être à la base de ‘troubles men Taux.

Mais , si l’état confusionnel initial affirme la souffrance cérébrale , son absence ne signifie pas que le système nerveux n’a pas été touché ,. Il manque souvent en effet dans les traumatismes ouverts où la blessure de l’encéphale est manifeste.

On peut en dire autant du coma :

Des séquelles graves et durables peuvent surve— nir après des traumatismes cranio-cérébraux sans perte de connaissance initiale." (Morsier 43)

L'absence de signe de comotion au dé— but ne peut donc pas à elle seule faire rejeter l'influence d’un traumatisme sur un trouble mental ultérieur.