CHAPITRE Il
ÉVOLUTION DU CHANCRE ET DE LA SYPHILIS SECONDAIRE PENDANT LES SUITES DE COUCHES.
$ L. — Généralités.
La ténacité du chancre et des accidents syphilitiques seeondaires, et même quelquefois le rappel de ceux-ci, Paggravation de l’état général des syphilitiques, par le fait de la grossesse, sont des faits passés dans le domaine commun (1).
Mais que devient la syphilis dans la période qui suit l'accouchement ou l'avortement ?
La plupart des auteurs, sans nier la possibilité de quelques accidents post-puerpéraux relevant de la syphilis, accordent à l’expulsion du produit une influence bien plutôt heureuse sur l’évolution de la maladie.
« Si nous envisageons l'influence de la parturition sur « la mére, nous serons porté à la regarder, avec M. Four- « nier, comme plutôt favorable. L’accouchement n’est pas « plus-grave, quoi qu’en aient dit certains auteurs, chez « les femmes syphilitiques que chez les autres, et ce qui
1. V. Cernatesco. De la marche et de la durée du chancre syphilitique et des syphilides vulvaires pendant le cours de la gestation. Th. de Paris, 1875. — Fournier, lou. cit. — Jules Moret. Th. de Paris, 1875.
Le
le prouve, c’est que sur nos quaranie-quaire accouchements,un seul a êté suivi de quelques accidents de péritonite dont la guérison ne s’est pas fait attendre. Par contre, l'amélioration de plaques muqueuses rebelles de la vulve s’est plusieurs fois rapidement dessinée après l'expulsion du fœtus (1). »
« Si les suites de couches, dit M. Fournier, chez les femmes syphilitiques, sont quelquefois pénibles, difficiles, compliquées d'accidents divers tenant à Panémie ; à l’alanguissement des fonctions, au nervosisme, etc.., souvent aussi, bien plus souvent, elles sont remarquablement heureuses, el coïncident avec un véritable réveil de la santé, avec un temps d’arrêt dans l’élan de la diathèse. » M. Fournier signale ensuite la cicatrisation
rapide des syphilides vulvaires pendant les suites de couches, et insiste surtout sur l’amélioration de l’état général.
Chr. Mewis, dans un travail basé sur 167 cas, admet
la même influence favorable de l’élat puerpéral sur les accidents locaux de la syphilis, mais parle d’une tendance spéciale des syphilitiques aux accidents fébriles spécifiques et aux inflammations péri-utérines pendant celte période (2).
En somme, ce qui ressort des travaux faits sur ces
sujets, c’est, avant tout, l'influence funeste de la grossesse.
uant à celle de l’état post-puerpéral, son appréciation:
est un peu plus complexe, comme nous allons le voir.
L’extrème fréquence de la syphilis chez les femmes qui
1. Rafinesque. Contribution à l'étude de la syphilis infantile (Arch.
de tocologie, 1874).
2. Chr. Mewis (Zeitschrift f. Geburtshülfe und gynaek. Band. IV,
Heft I. p. 40).
SAVE viennent accoucher dans les services hospitaliers, en rend facile l'observation, non pas seulement dans les hôpitaux Spéciaux, mais dans n’importe quel service d'accouchement, M. Ribemont-Dessaignes a bien voulu mettre à notre disposilion les renseignements provenant de son service à l’h6pital Beaujon. Ces renseignements concernent une quinzaine de femmes, syphilitiques avérées ; nous avons laissé de côté toutes les femmes accouchées de fœtus macérés, chez lesquelles le diagnostic de syphiiis n’a pu être nettement établi, bien que ce diagnostic fût infiniment probable, au moins pour un certain nombre d’entre elles. Ce chiffre de nos observations est peu imposant; mais il acquiert de la valeur par ce fait que-nos sujets ont pu étre examinés à chaque instant comparativement à d’autres accouchées non syphilitiques, se trouvant dans les mêmes conditions hygiéniques ; ce fait donne plus de sécurité dans l’appréciation - des particularités qui doivent être rapportées en propre à la syphilis, notamment au point de vue qui nous occupera suriout, celui des accidents fébriles. :
82. — Évolution des syphilides cutanées et muqueuses | après l’accouchement. |
“De nos recherches, il résulte d’abord que, dans la majorité des cas, les suites de couches, chez les syphilitiques, n’ont présenté aucune particularité notable.
Les éruptions cutanées et les syphilides vulvaires et anales tantôt ont persisté sans changement, tantôt ont disparu
très rapidement, tantôt enfin ont simplement été modifiées, toujours d’une manière favorable. : RE
En analysant les observations, nous avons cru voir que dans les cas de syphilis très jeune, où la fin de la grossessé et les suites de couches occupaient la période normale d'évolution des éruptions, où, en d’autres lermes, i ÿ avait pure coïncidence entre la fin de la grossesse et les’ éruptions observées, l’évolution de celles-ci n’était ni troublée ni abrégée. Au contraire, dans les cas où une ani festation spécifique s’était trouvée prolongée, éternisée par lé fait de la grossesse, elle a disparu rapidement après l'accouchement. Ce fait, du reste, n’est nullement nouveau : M. Fournier l’énonce très clairement, en disant que « la « terminaison de la grossesse à pour effet de permettre aux « syphilides vulvaires de se résoudre et de se cicatriser, « comme à l’état de vacuité utérine. » Nous pensons que celie appréciation peut être étendue aux manifestations syphilitiques de l’anus et du tégument externe. Quant à celles de la bouche et de la gorge, elles semblent plus indifférentes à la grossesse et à l'accouchement.
$ 3. — Fièvre syphilitique pendant les suites de couches.
Le second point qui a fait l'objet de nos remarques, celui sur lequel nous désirons surtout attirer l'attention, c’est la survenance, chez quelques-unes des accouthées, d’une fièvre qu’on n'a pu, après un examen attentif, rapporter qu’à la syphilis, et qui présentait d’ailleurs tous les caractères propres à la fièvre syphilitique.
Nous savons qu’on a insisté sur des faits contraires, concernant la disparition de fièvres syphilitiques par suite de l'accouchement. Il s ’agit alors de fièvres accompagnées et sans doute produites où entretenues par un état général sérieux, une cachexie syphilitique plus ou moins accentuée : dans ces cas, l’évacuation de lutérus agit loujours heureusement, en faisant disparaître la complication grossesse. Mais on sait que la fièvre syphilitique est loin d’avoir ce mauyais élat général pour compagnon obligé, et alors cette fièvre, qu’elle soit vraiment essentielle, ou (plus rarement) éruptive (voir obs. Doléris, p. 37), à l'instar des syphilides, quand elles n'existent pas du fait de la grossesse, semble évoluer, pour ainsi dire, à son heure, pendant les suites de couches, comme elle aurait évolué chez la femme non enceinte, si cela s'était trouvé.
Ya-t-il plus, et l’état puerpéral conslitue-t-il un appel à la fièvre syphilitique, comme l'avance Mewis? C’est là ce qu’il ne nous appartient pas de décider. Nous voulons seulement insister sur son existence possible pendant les suites de couches. Aussi, sans nous élever Jusqu'à la pathogénie, nous allons maintenant résumer les quelques considérations qui ressortent de l’examen de nos faits de fièvre rapporiée à la syphilis pendant les suites de couches, au point de vue des circonstances où celte fièvre s’est produite, de ses symplômes, de son traitement et de son pronostic, remettant à la fin le diagnostic différentiel, qui sera, nous l’espérons, la justification du nôtre dans les cas où il a élé porté.
Tout d’abord. la fièvre n’a eu aucune prédilection pour les cas d’acouchement laborieux, et est survenue plusieurs
— 16 EN Baies fois à une époque où les accidents D totéra a ne se décla- ee rent plus d'ordinaire, ou, ce qui. est plus significatif peutêtre, à une époque où ils ne se déclarent pas encore, à moins d’être exceptionnellement graves.
Comme sympiômes, peu de réaclion générale, souvent des céphalées dans l'intervalle des accès, el SE peRts ces. accès. pat Le Comme évolution, tantôt des accès vagues et irréguliers (Obs. IV), tantôt forme rémittente, (Obs IT), tantôt ferme intermittente (Obs. V) ; le tout combiné de diverses façons, ce qui est absolument le tableau de la fièvre syphihiique.
Quant au fraitement, tout ce que nous pouvons dire, c’est que sous l’influence du mercure, la fièvre n’a jamais persisté longlemps; que les lavages anliseptiques se sont toujours montrés inefficaces. Pour ce qui est de l'influence comparalive du mercure et des antipyrétiques ordinaires, nous ne pourrions rien avancer à ce sujet qui ne fût trèshasardé, bien que nous croyions, à priori, à la supériorité du traitement hydrargyrique.
Le pronostic n’est pas aggravé par l'état puerpéral, in= dépendamment duquel la fièvre paraît bien évoluer. C’est même en cela que réside le principal intérêt de ces faits : la différenciation, au point de vue pronostique, des acci- | dents fébriles syphilitiques avec les accidents fébriles puerpéraux ou autres survenant pendant les suites de couches.
C'est ce diagnostic différentiel que nous allons essayer d'établir maintenant. Nous croyons ne pouvoir mieux faire que d'emprunter encore à M. le professeur Fournier ses considérations sur le diagnostic de la fièvre syphilitiqae en général. On nous pardonnera la longueur de la citation, qui :
montre bien mieux que nous ne saurions le faire, la réserve
-qu’on doit y apporter.
« Toute fièvre se développant chez un sujet syphilitique n’est pas par cela même syphilitique, bien entendu. Lors donc que sur un malade affecté de syphilis, vous serez appelés à déterminer la nature d’un état fébrile, il vous incombera de résoudre les deux questions suivantes : 4° cet état fébrile est-il la conséquence d’une maladie incidente, étrangère à la syphilis? — 2° doit-il, au contraire, être rattaché comme origine à la diathèse ?
« De ces deux questions la première ne peut être jugée
que par un examen complet, intégral, de votre malade,
par une revue de toutes’ses fonctions, par une analyse méthodique de l’ensemble morbide. Supposez, en effet, que la fièvre soit d’origine syphilitique; vous n’êtes en droit de la considérer comme telle qu'après avoir instué un véritable diagnostic d'exclusion, c’est-à-dire après avoir mis hors de cause toutes les maladies susceptibles de produire de semblables symptômes. Or, vous
savez ce qu’un diagnostic de ce genre comporte de diffi-
cultés et exige de circonspeclion.
.« La seconde question n’est pas. moins importante. Après le diagnostic d'exclusion, il reste à établir ce qu’on
pourrail appeler le diagnostic direct de la fièvre syphi-. litique. Pour cela, vous aurez à rechercher si d’abord votre malade est syphililique ; — à quelle période il en est de la diathèse; — s’il se trouve dans les conditions où se produisent d'ordinaire les symptômes fébriles de la vérole; — si les phénomènes qu'il présente répondent à la symptomatologie usuelle de la fièvre syphilitr-
Mercier 3
re 19 7 ques. twpe ihtermiltent dei las fièvre; = caractère vesi «.périn ou nocturne des accès; — “evolution: irrégulière « des: 'abcès ; — retours: alypiques- et capricieux dès: ‘pous- «.sées:fébriles;: — contraste parfôig très évident: entre:les « « phénomènes: de: réaction: et les troubles: généraux, lé «malaise, létatide l'appétit etde li langue, ele. » (1). » Ges règles. sont de tout: point applicables dans le cas quisnous. occupe, Mais-ici, le diägnostie différentiel doit porter. tout, spécialement sur: les lésions connues commé causes de:fièvre.après l’accouchement. Nous croyons pou veir-en-éliminer la fièvre: typhoïde, dont; la confusionrne saurait: être. faite que dans des cas très exceptionnels." Ilireste. la, synoque, qui s'accompagne en général d'un. état! gastrique très. accentué, contrairement à la fièvre. syphili-: tique; — le rhumatisme, dont, le cas échéant, le diagnostic? 3 différentiel pourrait être extrêmement difficile ou impossi-: ble; mais. qui, nous. le ferons remarquer en: passant, ne* saurait être mis.en.cause. dans nos observations; — enfin* eb surtout les. fièvres ordinaires des suites de couches :* fièvres paludéenne, tuberculense, septicémie puerpérale, * accidents du côté des seins. A:ces variétés, il faut ajouter* une: fièvre, éphémère, assez commune après. l’accouchement; due à l’absence prolongée de garde-robe, et: qu’on” | ; peut .désigner.sous le nom de séercorémique. » | La; fièvre paludéenne (2) se distinguera à là survenance » malnale, au: caractère franc. de l’accès, au: gonflément de » dite ve manque. dans.la fièvre syphilitiques aux+ coms ?
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