PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

En résumé, le traumatisme accidente) ou opératoire acquiert, de par l'existence d'une affection rénale antérieure, une gravité exceptionnelle, plus ou moins redoutable, du reste, suivant la nature et le degré de la lésion, suivant aussi l'état diathésique concomitant et l'intégrité plus ou moins complète des autres viscères tels que le foie, le cœur, etc., dont il faut, naturellement, aussi tenir le plus grand compte.

L'organisme affaibli, atteint dans sa force de résistance, par les conséquences du fonctionnement incomplet des glandes rénales, c'est-à-dire la nutrition insuffisante des tissus, les altérations chimiques des humeurs qui les uns et les autres se débarrassent mal des produits de désassimilation, et perdent par là même de leurs ressources assimilatrices, l'organisme est, pour ainsi dire, en état d'équilibre instable.

Il est sous la dépendance de deux influences contraires ; l'une, conservatrice, qui, généralement, ne peut que s'amoindrir, est exercée par les organes qui continuent à fonctionner en vertu de leur état d'intégrité ou de demi- intégrité ; l'autre, destructive , ayant malheureusement tendance à s'accroître, est due à la lésion viscérale qui agit sur l'éco- " nomie en faisant obstacle aux sécrétions nécessaires, aux rénovations moléculaires, en un mot au mouvement régu lier de la nutrition constituant la condition essentielle de;| la vie organique.

Tl est encore à une période oii la seconde influence est contre-balancée, où les éléments anatomiques trouvent de quoi vivre et de quoi fournir aux dépenses régulières de i chaque jour; mais vienne une brusque secousse, un accident qui mette en branle ces éléments organiques et les oblige à un travail supplémentaire, alors apparaît l'insuffisance de leurs pr®priétés mal entretenues; ils ne peuvent suffire à la tâche ; l'équilibre est rompu ou bien près de l'être, d'autant mieux que ce choc paraît le plus souvent donner, au contraire, un surcroît d'activité et, par conséquent, de puissance à la cause débilitante; et la blessure qui passerait presque indifférente chez un homme bien port..nt/ sans tare organique, met la vie elle-même en question.

de plusieurs manières : les éléments anatomiques peuvent être tellement modifiés, au moins dans leurs propriétés physiologiques, qu'ils sont incapables du moindre effoit curateur et ils meurent de proche en proche : ou bien le travail réparateur commence, mais il est entravé par des accidents qui témoignent encore de leur pou de vitalité ou de leur défaut de résistance aux influences nocives des milieux extérieurs : ou enfin c'est l'évolution précipitée de l'affection viscérale, cause de tous les désordres, qui ne laisse pas à la réparation, le temps de se faire.

Ce dernier élément joue toujours un très grand rôle dans les accidents, et il n'est pas sans intérêt d'en chercher une explication physiologique ; ainsi, il est ordinaire que, sous l'influence d'un traumatisme, une lésion rénale chronique, une néphrite semble acquérir un certain degré de suractivité, se traduisant par l'exagération des symptômes qui lui sont inhérents, souvent aussi par l'apparition de ceux-ci, — l'affection étant restée latente, — ou même par la détermination brusque d'accidents graves qui, dans l'évolution naturelle de la lésion, ne se seraient manifestés que beaucoup plus tard, ou, si l'on veut, à une période indéterminée. Que peut-il donc se passer du côté du rein, pour amener un pareil résultat?

Il n'est pas douteux qu'une blessure ou une opération même minime, même sans réaction fébrile, n'entraîne, le plus souvent, et chez tous les sujets, quelques modifications immédiates de la sécrétion urinaire; c'est ainsi qu'pn voit au lendemain d'une opération, surtout chez les arthritiques, les urines, rares, très colorées et surchargées de sels uratiques et de sédiments rougeâtres.

C'est donc qu'il se fait sous l'influence de l'ébranlement causé par le traumatisme des modifications dans la circu-

Bruchet. ™

lation rénale, et peut-être dans l'influence nerveuse qui régit la sécrétion; mais ce dernier élément est d'appréciation moins facile, et aussi moins important, pour les cas pathologiques.

Les modifications de la circulation rénale, au contraire, sont aisées à concevoir eu égard à la disposition normale des vaisseaux qui rend la congestion et la stase faciles.

Ce qui est possible à l'état normal, à cet effet devient presque obligé dans l'état pathologique ; car il n'y a pas, on peut dire, de lésion rénale à laquelle les vaisseaux ne prennent quelque part; et il n'est pas douteux que dans un rein, siège d'une altération anatomique, surtout si le tissu interstitiel, support des vaisseaux, est intéressé, les troubles circulatoires ne soient facilement déterminés ou augmentés; ces conditions font de l'organe un véritable « locus minoris resistentise. » Ces troubles circulatoires ne peuvent consister que dans une hyperémie plus ou moins forte, et dans un ralentissement du cours du sang dans les capillaires, que favorise la disposition en « système porte » de ces vaisseaux. C'est ce que nous voyons se produire si fréquemment chez les sujets atteints d'une affection des voies urinai res qui a entraîné une altération secondaire du rein (néphrite interstitielle). — On sait qu'alors la moindre irritation de la muqueuse uréthrale peut déterminer une congestion intense, si intense même, qu'il en résulte quelquefois une anurie complète, et des accidents urémiques très aigus. Nous pourrions citer un très bel exemple de ce genre que nous avons recueilli l'année dernière, et dont nous avons eu la preuve anatomique complète ; mais ces faits ne sont pas contestés.

Ce sont des poussées congestives analogues qu'il faut incriminer chez nos albuminuriques blessés; cette congés-

tion vasculaire a pour conséquence, évidemment, une stase sanguine; or, «dans les cas de troubles de la circulation générale ou locale qui déterminent l'albuminurie, c'est le ralentissement du courant sanguin qu'il faut incriminer et partant, le séjour prolongé d'un sang peu oxygéné dans les capillaires rénaux. Nous retrouvons donc ici ces conditions d'anoxhémie des cellules épithéliales du glomérule que nous avons fait valoir comme étant très défavorables

à la sécrétion de l'eau urinaire Ce sont les mêmes

conditions qui président à la sécrétion de l'albumine » (Charcot).

Voilà, je pense, la seule explication physiologique de cette augmentation subite, presque constante, de l'albumine après le traumatisme et aussi des accidents urémiques qui se développent brusquement.

Ces modifications circulatoires entraînent-elles, en outre, des modifications du côté des épithéliums, desglomérules et* des tubuli contorti, de manière à activer véritablement la marche de lésion, c'est fort possible et même probable, surtout si elles se renouvellent ; mais ce qui ne paraît pas discutable, c'est que, dans ces conditions de gêne circulatoire, les éléments du rein déjà moins nombreux et sans doute moins actifs, qui auraient, par conséquent, besoin pour continuer à fonctionner, de se trouver en contact avec un sang très-oxygéné, ne sont plus alimentés au contraire que par un sang anoxhémié ; i! doit en résulter une sorte d'asphyxie de ces éléments et partant une impuissance fonctionnelle plus ou moins complète ; ce qui rend compte des faits d'anurie et d'urémie si souvent observés.

Il nous resterait à étudier, comparativement, l'influence respective, sur les lésions chirurgicales, des diverses affections rénales ; c'est là une question plus facileà résoudreen

théorie qu'en pratique. Il est évident a priori, que la maladie rénale la plus grave par elle-même, compliquera plus gravement que toute autre le traumatisme ; et. pour bien des raisons le pronostic sera plus grand, par exemple chez un blessé atteint de néphrite parenchymateuse que chez celui qui a une néphrite interstitielle. Mais il est à considérer que toutes deux tendent au même résultat, la destruction anatomique et physiologique des reins ; et, en dehors des conditions locales défavorables constituées parles œdèmes, le pronostic dépendra surtout du degré auquel en est arrivée la lésion, quelle qu'elle soit.

Au point de vue opératoire, cette question n'a pas besoin d'être discutée, il est tout à fait inutile d'insister sur ce fait, que, chez un individu atteint de néphrite parenchymateuse, c'est-à-dire dont les urines contiennent de l'albumine sans intermittence, qui a de grandes chances de s'infiltrer, etc., •on ne devra pratiquer que les opérations absolument urgentes. Au contraire, ]a sclérose du rein, au début du moins, permet plus de latitude; toutefois, encore faudra-t-il y mettre de grandes réserves.

Nous avons, à peu près toujours, jusqu'ici, parlé des albuminuriques proprement dits, c'est-à-dire des sujets atteints des deux lésions précédentes ; et, en effet, c'est ordinairement à l'une ou à l'autre de ces néphrites qu'on a affaire et il nous serait difficile de rien dire de précis des autres altérations morbides du rein, au point de vue qui nous occupe. On ne peut guère leur appliquer qu'une considération générale ; c'est que leur importance dépend de la nature de l'obstacle qu'elles constituent au fonctionnement du rein. L'hydronéphrose double par oblitération des deux uretères, ce qu'on voit quelquefois, serait dans l'espèce ce

qu'on pourrait imaginer de plus grave. L'hydronéphrose simple n'est pas indifférente ; car, ainsi que nous l'avons dit, cela constitue un danger que de n'avoir qu'un rein capable de fonctionner.

La contusion du rein est d'habitude, chez un individu bien portant, un accident d'une assez grande bénignité ; et pour- en juger on n'a qu'à lire les nombreuses observations de Rayer : il faut seulement savoir que, coïncidant avec une autre lésion traumatique, elle peut la compliquer sérieusement, agissant alors comme une lésion ancienne.

Deux autres lésions peuvent se rencontrer chez nos blessés, la dégénérescence amyloïde et la dégénérescences graisseuse : toutes deux à peu près toujours secondaires.

Nous aurons occasion de reparler de la première. Disons seulement, ici, qu'elle paraît être la plus grave des néphrites, par ce qu'elle succède vraisemblablement toujours à une véritable néphrite parenchymateuse, et qu'elle est l'indice d'une déchéance profonde de l'organisme, dont il n'y a plus guère à espérer.

Quant à la dégénérescence graisseuse, les documents nous manquent pour juger l'influence qu'elle peut avoir.

Elle est certainement, en tant que lésion isolée et primitive, fort rare, si on veut bien ne pas se contenter de l'examen à l'œil nu pour porter le diagnostic anatomique.

Il y en a eu un cas remarquable publié par M Pozzi dans les bulletins de la Société anatomique de 1873 ; la dégénérescence était arrivée àun degré extrême d'après l'examen fait par M. Cornil ; mais elle était consécutive à une suppuration et à une septicémie prolongées et n'a dû jouer de rôle que dans les derniers accidents.

Il est évident que si on la rencontrait, arrivée à ce déve-

loppement chez un blessé, elle aurait les mêmes conséquences que toute autre néphrite; quand elle existe, elle est sans doute, pour une part, dans la gravité deatraumatismes chez les alcooliques ; mais, je le répète, les documents nous manquent pour déterminer sa véritable importance.