RER QE

élèves, J. F. Buvar et H. Saucuer, il rapporte le 27 mars 1939 l’observation d’un homme de 27 ans, sculpteur, dont nous citons quelques passages :

« Toxicomane de longue date (le début de son intoxication remonte en 1931) prend actuellement trois grammes d’héroine par Jour par voie intraveineuse.

« Dans les antécédents familiaux du malade, on ne trouve que peu de chose : un frère a été néphrectomisé en 1933 pour tuberculose rénale.

« Les antécédents personnels sont plus chargés. Dans l'enfance, il a eu la rougeole, la coqueluche, la searlatine et la fièvre typhoïde. « Dès son jeune âge, 1l a toujours été d’un caractère nerveux, irnitable et très indépendant.

« Après deux ans de service militaire, il fait une hémoptysie qui survient après une période d’amaigrissement et de fatigue. On traite cette hémoptysie à l'hôpital militaire et c’est là qu'il connaît la morphine... on le réforme...

: € Il reprend sa profession de sculpteur et se fait réguhèrement des piqûres de morphine. Petit à petit, 1l augmente les doses jusqu’à prendre 24 centigrammes par jour. Puis il quitte la morphine et se met à fumer Fopium, va jusqu’à 60 pipes par jour... Par la suite il prend de l'héroïne ; rapidement 1l en est à un gramme par jour en injections sous-cutanées. Trois mois avant son entrée, il essaie des injections intra-vemeuses et prend bientôt 3 grammes par Jour...

« Il se décide à une désintoxication parce que la drogue lui coûte plus de 100 franes par jour et l'empêche de travailler, de gagner sa vie.

« L'examen somatique à l'entrée montre une matité franche au sommet pulmonaire gauche avec diminution de la respiration des deux sommets surtout à gauche.

€ Il sort après une cure de désintoxication par la méthode du Dr Durouy qui a duré 5 jours, plus 5 jours de convalescence. Il aflirme ne plus trouver d’appétence pour lhéroïne, ne plus souflirir d’un état de besoin et d’une sensation de manque. » Les auteurs attirent l’attention sur ce fait particulier : la grande

tolérance qui a permis à ce tuberculeux pulmonaire de vivre pendant 7 ans en prenant des quantités considérables de toxiques dans des conditions d'hygiène désastreuses (ce malade se faisait lui-même ses piqûres, sans prendre aucune précaution d'asepsie)

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qui normalement, chez ce sujet mal nourri, dans un état d’amaigrissement et d’affaiblissement extrêmes (57 kg. pour 1m. 82) auraient dû provoquer une évolution rapide.

Nous rapportons ici l’histoire d’une déséquilibrée complexe, observée au Pavillon Sanatorial qui lors de ses accès d’excitation et de dépression, réalise l’un à côté de l’autre, les syndromes d’anxiété, de refus, et de toxicomanie secondaire.

Ogservarion N0 11 (personnelle)

Me R.. Antoinette, 28 ans, entrée le 22 août 1936.

Déséquilibre mental. Hérédité psychopathique. Accidents tuberculeux et névropathiques dès l'enfance. Accès de dépression et d’excitation atypiques. Laryngite et tuberculose pulmonaire. Parallélisme dans l’accès actuel.

Nous reprenons en partie l’observation N9 13 de Me PR... publiée par J. Archaimbault en 1937.

Antécédents héréditaires : Mère morte à Sainte-Anne en 1914 après un épisode infectieux aigu suivi d’état confusionnel (notre malade avait alors trois ans). Le père a été tué à la Guerre en 1917. Antoinette est donc restée orpheline à l’âge de six ans.

Antécédents collatéraux : Frère aîné interné depuis quatre ans à VAsile de Clermont après un brusque état confusionnel. Les troubles mentaux seraient actuellement guéris depuis un an.

Antécédents personnels : Me PR... à toujours été nerveuse et de

santé fragile. Basedowienne, goître, tachycardie Jégère et tremblement variable. Depuis très longtemps on a pensé chez elle à une tuberculose possible. De 11 à 14 ans on aurait trouvé quelque diminution de transparence radiologique des poumons, sans autres symptômes.

Formation à 14 ans, La même année, rougeole suivie d’une congestion pulmonaire. « Faiblesse de vessie » jusqu’à 16 ans ? Appendicectomie en 1922. Séjour à Berck de 1922 à 1924 pour faiblesse générale.

occupations sexuelles.

RS RE En 1929, séjour à Bon-Secours pour une adénite cervicale suppurée.

Début de la tuberculose pulmonaire : En 1932, à Montmorency où la malade est soignée, elle reçoit une série d’allochrysine. À ce moment période de dépression marquée surtout pendant un séjour à Villepinte qui suit le traitement : mutisme obstiné, reploiement soudain sur soi-même.

Au sanatorium d’Épernay où elle va ensuite, MI R... reçoit sans incidents un traitement à la tuberculine. Les lésions semblent en voie de guérison, la malade sort du sanatorium. (En 1935 accès d’excitation). La tuberculose pulmonaire semble se réactiver, Me R, se fait admettre à l'hôpital, elle reçoit deux injections de erisalbine. Aussitôt et la coïncidence est notée spontanément par la malade débutent les Troubles Mentaux.

Cela commence par des troubles du caractère : par coup de tête, Ja malade signe sa pancarte à l'hôpital, sort et part pour Pans, sans | argent pour faire sa vie.

Elle erre sans ressources dans une tenue négligée. Érotisme. Pré-

sé el bibl ééte… de hi ont à dé su à dd

A dinéetiitmt és.

Elle est arrêtée pour un incident (billet de chemin de fer périmé dont elle voulait se servir). Son attitude, son excitation, ses bizarreries auralent attiré l’attention, elle fut envoyée à l’Infirmerie du Dépôt où on la garda. .

Évolution de la tuberculose pulmonaire.

À son entrée au Pavillon Sanatorial de Maison Blanche en 1936, son état physique est précaire.

On note de la submatité à droite dans la partie supérieure du champ, respiration un peu rude, murmure vésiculaire moins net qu’à gauche.

La radiographie montre une « infiltration du sommet gauche et de la région inter-eléido-hilaire. Aspect floconneux sans image cavitaire nette ». À droite, infiltration beaucoup plus discrète du sommet avec présence d’un nodule dense sous elaviculaire.

On observe par suite une stabilisation des signes pulmonaires tant cliniques que radiographiques.

26 octobre 1936, légère régression des lésions du côté gauche.

26 mars 1937 « image voisine des précédentes mais on note le développement d’une image elaire sus-elaviculaire et d’une autre sous-claviculaire. Caverne en voie de formation.

Mais au cours de l’année 1938 « l’image cavitaire sus elavieulaire

« s’est précisée, en même temps les lésions du côté gauche dessinent «€ une trame plus nette et plus fine avec l'existence d’un certain « nombre de points d’opacification intense. »

Noter à droite l’estompage persistant.

La malade présentant un enrouement chronique est adressée au spécialiste qui porte le diagnostic de laryngite bacillaire.

Évolution des troubles mentaux. |

Depuis l’internement, allure et comportement puérils. Naïveté. Déséquilibre psycho-moteur, chants, pleurs, religiosité théâtrale. Alternatives d’excitation et de dépression. Satisfaction de soi. Petit maniérisme. Suggestibilité. Jugement déficient.

Dans les semaines qui suivent l’internement, l’état général s’améliore rapidement, l’état mental tend à se stabiliser. L’excitation disparaît. Les idées à teinte délirante ou obsessionnelle s’estompent.

La malade garde un caractère un peu puéril, une affectivité qui s’exprime par des gestes un peu enfantins ; son humeur est encore un peu irrégulière ; elle est triste, s’ennuie ; elle a les larmes faciles et se console aisément. Mais elle est docile, serviable, dévouée, elle s’occupe régulièrement, elle demande à sortir mais sans trop d’insistance. L'absence de famille proche qui puisse s’occuper de Me R.. retarde seule sa sortie.

1939. Nouvelle poussée tuberculeuse et accès d’excitation dans le courant du mois de février, elle se met à pleurer, à s'inquiéter, ne veut pas s’alimenter, acrimonie, accusations fausses vis-à-vis du personnel.

Actuellement.

La laryngite rend l’alimentation pénible et difficile.

L'examen pulmonaire révèle des craquements bi-latéraux.

Un cliché fait le 2 avril 1939 montre « une modification considé- « rable de l’image radiologique. Énorme géode du sommet gauche. « Infiltration descendant jusqu’à la partie moyenne du poumon.

« À droite, accentuation très nette des lésions. »

Gros affaiblissement de l’état général, elle a perdu 10 kilogs depuis le mois de février. À ce moment, afébrile, maintenant, le soir clochers thermiques assez fréquemment entre 390 et 3995. Toux, expectoration mousseuse abondante.

État mental.

Antoinette traverse une période de troubles avec énervement, moments de dépression et d’excitation, dégoût de la vie, (je ne veux pas guérir, à quoi bon ».

Volubilité, pleurs, gémissements, prétend que son frère l'a fait interner de peur qu’elle ne se soigne pas. Elle présente des idées de persécution vis-à-vis des médecins et des infirmières, une extrême mobilité d'humeur, refuse certains jours de s’alimenter.

Depuis une huitaine, une légère amélioration se manifeste. Mais on avait dû pour calmer à la fois la toux et l'anxiété de la malade, user de la morphine (0,01 eg: seulement d’ailleurs), Antoinette continue à la réclamer impérieusement. Nous l’en déshabituons en quelques jours.

Examens de laboratoire :

Crachats. B. K. +++

Intra-Dermo-réaction à la tubereuline au 1/1.000 négative au 1/100 assez fortement positive.

Sang.

BW., Kahn, Meinicke négatifs.

Bihrubine : 16 nulligrammes.

Cholestérol : 0,972.

Azote total non protéique : 0,53.

Urée sanguine : 0,25.

Numération globulaire.

Hématies : 3.284.000.

Leucos : 11.200.

Formule leucocytaire : Polys. 85 % ; moyens monos : 14 % ; f. de transition : 1 ‘%.

Hémoglobine : 70 %,.

Urines : bloc xantho-urique : 1,407 » 125 10 urée : 49 gr. 18.

Antoinette est une grande déséquilibrée de formule eomplexe à lourde hérédité psychopathique. Sur un fond intellectuel très moyen voisin de la débilité mentale, elle fait preuve de tendances hyperémotives, mythomaniaques et présente des modifications périodiques de l'humeur. Ses accès sont tout à fait atypiques. Il ne s’agit pas à proprement

- parler ni de dépression, ni d’excitation franche. La malade

se montre instable, irritable, sujette à des mouvements impulsifs, à de brusques variations vaso-motrices, passant de la rougeur à la pâleur ou inversement. Ses attitudes sont

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exagérées, théätrales, maniérées. Elle exprime des idées délirantes d’incurabilité,mais aussi de véhéments reproches contre l'entourage, des idées de persécution. Elle menace de se suicider sans tenter de le faire. Elle manifeste son aptitude à la toxicomanie morphinique. Tous ces caractères répondent bien à la complexité de son fond constitutionnel.

L'intérêt réside dans le parallélisme d’ensemble des accès psychopathiques et de l’état général. Lorsque celui-ei fléchit, l'accès éclate à l’occasion d’une eause quelconque ou souvent progressivement. Il s'établit un véritable cercle vicieux entre les deux séries. L’anorexie fébrile se double du refus d’alimentation mélancolique et l’amaigrissement se fait d'autant plus intense. La malade perd 10 kilos en l’espace de deux mois. La turbulence hyperémotive ne laisse aucun repos, ne permet aucune cure méthodique. Par contre, tout rentre ensuite assez rapidement dans l’ordre, mais il est à redouter que l’une des poussées tuberculeuses, plus évolutive, ne petmette plus de rééquihibration et emporte la malade.

Imprégnation tuberculeuse légère : patraquerie bacillaire de Burnand

BurnanDp décrit une forme mentale ou psychique de la patraquerie bacillaire où les symptômes de dépression, d’excitabilité anormale, de mélancolie, d’insociabilité sont au premier plan : (associés à la dyspepsie, elle réalise le tableau intégral de l’anorexie mentale. Nous croyons, dit-il, que ce dernier syndrome relève souvent de l’étiologie que nous insinuons 101. »

L'auteur insiste sur lextrême fréquence avec laquelle la tuberculose se trouve plus ou moins présente dans le tableau neurologique qu’offrent les patraques. On retrouve chez eux une tendance d’auto-analyse, une instabilité d'humeur, de la mélancolie, de la bizarrerie, de l’insociabilité.

Quelques-uns deviennent psychasthéniques, neurasthéniques : de cet état dépendrait l’augmentation du taux de l’acide oxalique dans le sang. À ce sujet, À. Deroire dans sa thèse (Montpellier 1934), expose les conceptions de M,

Paces sur le rôle de l'acide oxalique dans l’immunité tuberculeuse. Ï1 étudie la part de l’acide oxalique dans la physiologie des états psychasthéniques, sa valeur dans la défense contre l'infection tuberculeuse.

Queile est la part de l’acide oxalique dans la physio-pathologie des états psychasthéniques ? Dans la thèse de P. Mas nous relevons que les oxalémiques accusent des troubles de la série psychasthénique et les psychasthéniques présentent une oxalémie élevée.

Parmi les principaux signes du tableau clinique de l’oxalémie, citons : l’état de malaise digestif, la céphalée et les migraines, les douleurs musculaires et osseuses, l’hypotension artérielle, la fatigabilité, la dépression physique et psychique.

Le dosage montre que le taux de l’acide oxalique dans le sang des psychasthéniques est plus élevé que uormalement : 2 à 9 centigrammes dans 12 cas de Deporre, 4 à 12 centigrammes dans les observations rapportées par Mas.

Imprégnations tubereuleuses profondes : dysthymies terminales

Lorsque l’imprégnation toxinique est forte, on peut observer des euphories terminales ou au contraire des mélancolies liées à la profondeur de l’imprégnation.

19 EUPHORIES TERMINALES

Cette question a attiré l’attention de nombreux auteurs. Un certain nombre n’en admet pas l’existence sans faire quelques restrictions.

C’est ainsi que, d’après LeruLce, l'immense majorité des phtisiques meurt en pleine connaissance. La fameuse euphorie terminale est plutôt rare mais cependant tout étrange que cela puisse paraître, on l’observe chez les médecins, les pharmaciens, les vétérinaires. Il convient d’ailleurs de ne pas oublier que ces malades euphoriques sont souvent des sujets profondément morphinisés.

E. Durré affirme que cette euphorie délirante « des phti-

CARS RREE

siques est comparable à celle des cancéreux morphinisés. Il étudie le mécanisme de cette euphorie : elle est le résultat d’une intoxication qui a ses facteurs dans les poisons bacillaires, l'insuffisance hépato-rénale et l’anoxémie aiguë et son substratum anatomique dans les lésions destructives du Lobe Frontal.

Roxce pose ce problème : «les tuberculeux qui se voient « vraiment proches de leur fin sont-ils en fait euphoriques ? « nous croyons que l’on peut surtout dire qu’ils ne mani- « festent pas tous les sentiments de révolte dont ils pourraient « assez naturellement faire preuve. En réalité il nous ap- « paraît que l’on do ve admettre deux tendances bien dis- « tinctes au cours de cette phase terminale : d’une part cette « euphorie toute relative du grand malade, difficilement « conscient de son état, d'autre part un penchant vers la « résignation qui se peut noter chez bien des tuberculeux ».

OBservaTiON N°0 12 (personnelle)

P... Marcelle, 35 ans, entrée le 30 janvier 1922.

Débilité mentale. Tuberculose pulmonaire évolutive. Bilatéralité. Fièvre hectique. Euphorie terminale.

Mile P... est une arriérée mentale qui présente des crises d’apparence comitiale, on l’interne en 1938.

Pendant quélques années les crises s’espacent, finissant même par disparaître aussi en 1926 lui accorde-t-on l’autorisation de retourner chez elle pendant quelque temps.

Nous relevons dans l’histoire de sa maladie le 1 /2 /36 que sur son état mental est venu se greffer une affection pulmonaire d’origine vraisemblablement grippale. Début de type pneumonique. L’examen physique montre une submatité puis une matité franche de la base gauche tournant dans l’aisselle, obscurité respiratoire absolue mais ni râle ni souffle. Par ailleurs intégrité absolue du reste des

champs pulmonaires.

La radioscopie révèle une diminution de transparence de l’ensemble du champ pulmonaire gauche. Il semble exister quelques densifications du parenchyme dans la région sous claviculaire. Le champ droit présente une densification péri-hilaire assez importante d’où partent des tractus épais, en éventail. |

L'état pulmonaire va en s’aggravant comme en font foi les clichés

radiographiques.

A2: pus

Le 4/8/38 « à gauche une infiltration nodulaire forme entre le

« sommet et la partie moyenne une nappe assez épaisse, petites

« géodes sur l'étendue de cette zone infiltrée. A droite, infiltration « de même caractère mais moins accentuée ».

Lorsque nous voyons la malade pour la première fois le 20 novembre 1938, nous sommes frappé par l’état d’euphorie qu’elle présente, la tuberculose a continué sa progression (énorme caverne ‘occupant tout le tiers supérieur du poumon), l’état général est gravement atteint : amaigrissement considérable. Fièvre élevée, 3905- 409, escharre sacrée des dimensions d’une paume de main, le visage est bouffi d’æœdème, cyanosé, les paupières sont œdématiées, la toux fréquente, la respiration difficile ; en dépit de cette misère physiologique, Me P... répond toujours avec un sourire que « cela va très bien » quand on prend de ses nouvelles. Pendant deux à trois jours du 25 au 28 novembre en raison de son état, elle se montre abattue mais ce retentissement moral est de courte durée puisque pendant toute la semaine précédant son décès (3 /12 /38) nous l’avons retrouvée chaque matin formant des projets d'avenir, heureuse de vivre malgré des crises d’asphyxie, qui nécessitent l’injection d’oxygène sous cutané, survenant en moyenne deux fois par jour.

Il faut faire à propos de cette observation deux remarques : il s’agit d’une arriérée atteinte de débihité mentale moyenne, cé qui implique un Jugement sans doute insullisant, une appréciation imprécise de son état réel. De plus, dans la dernière semaine, on à pratiqué des injections quotidiennes de morphine. Néanmoins l’euphore se mamifestait déjà avant ces injections et concordait avec l’agoravation progressive de la maladie, l'augmentation de la dyspnée, la réduction croissante de toute activité. Elle se développait parallèlement à l’imprégnation de plus en plus profonde.

Sur un terrain de prédisposition sans doute plus accusé, nous allons rencontrer en face de cette euphorie terminale des cas de mélancolie s’établissant pendant les derniers mois de la maladie et se prolongeant jusqu’à la cachexie terminale.