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« bulbaires, sont peu fréquents et comme effacés, la lésion « de l’écorce cérébrale occupe le premier rang et le détient « à son profit. Les phénomènes bacillaires, le signe de Ker- « nig, en un mot tous les grands symptômes méningés peu- « vent n’exister qu'à l’état d’ébauche. Lorsqu'on les ren- « contre, 1l semble exister une sorte d’antagonisme entre « ces grands signes somatiques et les phénomènes mentaux : « c'est lorsque ceux-ci s’effacent que ceux-là font leur appa- «€ rition. À

«€ D'autre fois aussi les symptômes somatiques coexistant « sont eux-mêmes anormaux : crises épileptiformes où apo- « plectiformes, hémiplégie, paralysie, troubles aphasiques. »

€ On voit dans tous ces cas que le problème diagnostique « devient ardu et compliqué et combien la seule clinique est « frappée d’impuissance en présence de faits d’une pareille « complexité ». L

Il serait difficile pour lui de comprendre dans une deseription générale toutes les variétés de troubles psychiques que peut faire naître la méningite tuberculeuse, chaque malade est susceptible d’offrir des idées délirantes qui s’éloignent notablement de celles qu’on y a l’habitude d’observer.

S1, au point de vue symptômes généraux, la méningite tuberculeuse comporte bien des variétés, au point de vue des réactions psychopathiques, elle revêt des formes encore plus diverses et l’on peut dire en ce sens que chaque malade a une méningite particulière dont l'expression psychopathique est presque toujours conforme à la réaction cérébrale

. individuelle, à sa forme mentale personnelle.

Les tares héréditaires, les infections et les intoxications antérieures du sujet ainsi que les maladies cérébrales et Les traumatismes craniens jouent un rôle très important dans létiologie des troubles psychiques des méningites tuberculeuses.

Marcæanp note que les troubles mentaux diffèrent chez chaque malade suivant son âge, son caractère, ses tendances héréditaires.

Le Gras a rapporté l'observation d’un malade chez lequel tout se borne pendant huit jours à un état de dépression mélancolique accompagné d’un délire hypocondriaque très

net. Il n’existait aucun signe somatique de méningite tuberculeuse. Le matin du 14€ jour on le trouve mort dans son lit sans qu’on ait constaté la veille au soir aucune aggravation à son état.

Cette méningite tuberculeuse dont l’autopsie révéla des lésions très caractéristiques évolua donc à la manière d’une méningite tuberculeuse latente et, comme elle, se termina par la mort subite. Seuls quelques symptômes mentaux avaient trahi les altérations.

Dans la thèse du même auteur nous relevons le cas d’un malade qui entre à l'hôpital avec tous les symptômes cardinaux d’une méningite tuberculeuse typique mais, tout à coup et sans cause apparente, 1l se trouva en proie à des hallucinations auditives et visuelles très intenses, des interprétations délirantes, un état très avancé de confusion mentale, un délire le plus souvent violent s’accompagnant d’agitation furieuse. Cet état dura cinq jours et cessa seulement quelques heures avant la mort. Pendant ces cinq jours les signes somatiques passèrent au second plan de la symptomatologie et ils parurent même s’amender dans des proportions considérables.

A côté des mamifestations franches de méningite tuberculeuse, il y a des syndromes frustes et dissociés, des formes larvées dont l'importance en matière de pathologie méningée et nerveuse est considérable. Les malades prennent l’aspect de déments ou de paralytiques généraux et sont enfermés comme tels dans les Asiles : le diagnostic n’est fait qu’à l’autopsie.

CHANTEMESSE et ArNouLD ont insisté sur la très longue durée possible de ces formes psychiques : elles pourraient évoluer pendant deux et trois ans avant l’épisode aigu, toujours rapide qui en elôt l’évolution. Avant la période terminale, 1l est impossible, au moins cliniquement, de faire le diagnostic, ces troubles psychiques étant à peu près isolés, effacés par les grands symptômes classiques.

Nous ne saurions passer sous silence un cas de méningite de très longue durée observée par LaIGneLz-LAVASTINE, Vazence et Poraco. Ce cas est remarquable par son début hystériforme, par son évolution de 150 jours, par l’amaigris-

sement extrême de la malade. Dans le liquide céphalo-rachidien on nota surtout au début une dissociation albumino cytologique importante ; une seule fois on put découvrir des B. K., l’inoculation au cobaye demeura négative. L’examen histologique du cerveau révéla une méningite non folliculaire, fortement organisée avec des réactions inflammatoires subaiguës, des lésions corticales diffuses et intenses.

Il ne faut pas oublier les formes « médico-légales ». Avant les premières mamifestations neurologiques, le malade commet des actes délictueux sans qu’on se doute de son irresponsabilité.

De ces quelques considérations ressort nettement le polymorphisme considérable de la méningite tuberculeuse. « Cliniquement dit Hurinez, il n’y a pas deux méningites tuberculeuses absolument pareilles ».

Nous signalerons encore les prodromes mentaux qui, plusieurs mois à l’avance, annoncent parfois la méningite tuberculeuse. Il s’agit avant tout de troubles du caractère : le caractère change, le malade devient sombre, bizarre, hypocondriaque, rêveur ou hostile. En voici deux cas que nous devons à l’obligeance de Médecins de sanatorium.

Ogservarion N° 36 (Observation due à l’obligeance de MM. les D'S Lucien et Mouzis,

M. B.., 86 ans.

Troubles du caractère précédant une méningite tuberculeuse.

M. B..., âgé de 26 ans, est entré au sanatorium du bois de POurs, Je 10 février 1937, porteur de lésions ulcéro-fibreuses étendues à la presque totalité des deux champs pulmonaires, mais surtout aux Jobes supérieurs, avec plusieurs excavations très nettes.

Les expectorations se sont toujours révélées bacillifères pendant le séjour au sanatorium.

Malgré une cure de repos très stricte, aucune amélioration locale. Seulement, pendant les premiers mois, légère amélioration générale avec prise de poids de 3 kilogs.

Alors que le comportement mental de ce malade nous avait paru normal pendant les premiers mois, à partir de septembre 1937 nous avons noté quelques bizarreries de caractère qui nous ont intrigué :

NB

cela se caractérisait par des sautes d'humeur très brusques. A certaines heures très poli, le malade devenait subitement arrogant. En

. même temps susceptibilité maladive et le malade éprouvait le besoin d’écrise ses impressions, il a même écrit une petite carte au médecin directeur pour s’excuser de ses sautes d’humeur.

Brusquement, fin janvier, fléchissement brutal de l’état général, tout d’abord sans cause apparente, puis, au bout de 8 jours le diagnostic de « méningite tuberculeuse » s'impose et, malgré des injec-

tions d’allergine, le malade est décédé le 31 janvier 1938.

OBservarTion N° 37 (Observation due à l’obligeance de M. le DT LEerÈvRE).

Mne B..., 24 ans.

Troubles du caractère précédant 'une méningite tuberculeuse.

Entrée au sanatorium C... pour une tuberculose broncho-pneumonique étendue du côté gauche. Elle montre immédiatement un caractère extrêmement difficile qui oblige à lui dire que si la Maison ne lui convient pas, elle n’y est pas prisonnière et qu’elle peut s’en aller.

Elle décide de rester, et 1l est pratiqué un pneumothorax gauche, assez rapidement efficace. Malgré une amélioration évidente, la ma-

lade continue à se plaindre de tout et à tout propos : elle est loin de son mari, elle s’ennuie, elle mange mal, elle a trop chaud, elle a trop froid, la montagne qu’elle aperçoit de sa fenêtre lui paraît insupportable, la cure est une sottise et se flatte d’arriver à faire modifier l’horaire en provoquant un mouvement de protestation générale.

À ce moment, son état de santé est suffisamment amélioré pour que nous n’hésitions plus à la renvoyer aux environs de Paris où habite son mari et où elle pourra faire entretenir son pneumothorax qui s’est révélé très efficace. \

Un mois et demi après, nous apprenons sa mort par méningite

tuberculeuse.

Il nous semble intéressant d’attrer l’attention sur quelques cas relevés dans la littérature médicale où le Bacille de Koch paraît produire des troubles mentaux typiques.

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20 Tubercules cérébraux

Parmi ces cas, une observation concernant une autre catégorie de lésions nous semble intéressante à citer : celle de Dupré et Camus ayant trait à une euphorie délirante et à de l’onirisme chez un phtisique causés par un double tubercule cortico-méningé frontal symétrique.

Un phtisique cavitaire de 25 ans, atteint d’abcès froids et de gommes tuberculeuses disséminées multiples présente à un moment donné, un syndrome méningé (céphalée, vomissements, constipation, abattement, troubles vaso-moteurs, léger catatonisme, signe de Kernig, signe de Babinski à gauche) avec lymphocytose céphalorachidienne abondante, qui disparaît au bout de quelques jours, avec persistance cependant de la lymphocytose et de l'extension du gros orteil.

À ce moment, le malade accuse des rêves prolongés et fréquents, portant sur sa jeunesse et son adolescence. Puis apparaît progressivement un état d’euphorie continue, qui persiste deux mois, jusqu’à la mort. Le malade se croit guéri, il sourit, il est heureux, ne se plaint jamais ; de plus, il vit en plein subdélire onirique. Il a perdu toute notion de temps et de lieu, et incorpore à son rêve, en les transformant dans le jeu d’une fabulation continuelle, ses voisins et ses interlocuteurs (médecins, étudiants, infirmiers...) Par des objurgations pressantes, des sollicitations impérieuses, on le distrait momentanément de son rêve et 1l reconnaît qu’il est à l’hôpital, dans son lit, mais il retombe dans son illusionisme onirique et son euphorie délirante dès qu’on le laisse livré à lui-même.

À l’autopsie : deux noyaux tuberculeux, gros comme des noisettes, superficiels et symétriques occupent la partie postérieure des F 2 devant les scissurs de Rolando : la pie-mère épaissie adhère à leur niveau. Carie du rocher et abcès tuberculeux contigu sous la voûte cérébelleuse. Intégrité des méninges ailleurs. Histologiquement, dans les cellules de l'écorce frontale, fragmentation en poussières des corpuscules de Nissl. Dans la moelle, le Marchi décèle quelques corps granuleux dans les faisceaux pyramidaux.

Dans sa thèse de Bucarest (1936) Orasanu allègue que la tuberculose des centres nerveux est représentée le plus sou-

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vent par la forme conglomérée qu’on appelle Tuberculomes. Ceux-ci représenteraient 5 à 10 % des tumeurs intra-craniennes. Les tuberculomes de l’encéphale sont le plus souvent secondaires et se produisent par voie hématogène soit d’un ganglion tuberculeux, soit d’une tuberculose pulmonaire, otique ou osseuse, soit d’une tuberculose d’un organe éloigné.

Sur des sections colorées par la méthode de Zrenz-NEezsEN on trouve des bacilles tuberculeux surtout à la partie centrale des infiltrations lymphocytaires et dans les cellules géantes mais on ne les trouve jamais dans le parenchyme cérébral qui manque de réaction leucocytaire.

30 Méningo-encéphalites tubereuleuses

La tuberculose peut déterminer dans les centres nerveux deux ordres de lésions superposables à celles des poumons : La Tuberculose Folliculaire qui est le plus souvent une tu-

berculose méningée avec granulations le long de la Sylvienne

et lésions minimes de la substance blanche.

D'autre part les encéphalites non folliculaires, congestives, thrombosantes et hémorragiques où les granulations sont absentes ou extrêmement rares sur les méninges.

Les premières parsemées de follicules tuberculeux typiques sont les plus fréquentes, les mieux connues et les plus facilement admises ; existence de follicules tuberculeux dans lesquels examen microscopique décèle la présence de bacilles.

Les secondes non folliculaires sont les plus discutées en raison même de l’absence de signature histologique.

Nous allons tout d’abord résumer « l’étude histologique de la Méningo-Encéphalite tuberculeuse » faite par Laer- MiTTe en 1910 en ce qui concerne la forme follhiculaire, puis les travaux de GoucEror sur «l’Encéphalite Aiguë Bacillaire non Folliculaire ».

À l’autopsie d’un malade atteint d’encéphalite tuberculeuse indiscutable, LHermiTTrE trouve que « l’hémisphère « droit est œdématié mou presque fluctuant à son centre, pré-

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sente des plaques d’induration au niveau des circonvolutions centrales ; la pie-mère est un peu épaisse à ce niveau et les deux circonvolutions centrales soudées intimement. A la coupe, on constate outre les lésions nodulaires de la pie-mère, dans le fond du sillon de Rolando, la présence de masses caséeuses en pleine substance grise, arrondies et consistantes. Certaines se relient par des tractus caséeux aux nodules pie-mériens tandis que d’autres apparaissent isolés dans le cortex. De place en place des nodules identiques piquaient la substance blanche sous-corticale et même le Centre Ovale. Dans la pie-mère, en dehors des nodules, il existait de nombreuses granulations tuberculeuses,

granulations grises de date récente.

« Au microscope, les nodules de la substance grise révélaient l’aspect typique de nodules tuberculeux : le centre caséeux laissait voir outre de très nombreux bacilles de Koch des détritus nucléaires, des masses amorphes de noyaux arrondis et des filaments fibrineux. En dehors de cette masse caséeuse apparaissait une paroi formée par lPintrication de nombreux éléments celluläires. LHERMITTE conclut : étant donné qu’il n’existait autour des nodules tuberculeux ni thrombose ni œdème, c’est croyons-nous aux toxines émises par le foyer bacillaire qu'il faut attribuer le développement des lésions des cellules nerveuses

que nous avons constatées ». he En 1909, Gouceror publie un travail de la Clinique

CHarcor à la Salpêtrière : « Encéphalite Aiguë Bacillaire non Folliculaire infiltrée dégénérative et nécrosante ».

« L’existence n’est pas douteuse depuis que Bomgrer a montré des bacilles dans les lésions d’encéphalite aiguë hémorragique non folliculaire ; notre observation en vient donner une démonstration nouvelle, car elle a reçu la preuve de la constatation directe du bacille dans les lésions d’encéphalite. L’encéphalite est due au bacille : elle est une lésion inflammatoire et non une lésion mécanique de contiguité secondaire à une plaque de méningite car Île foyer est trop étendu et trop profond. Elle ne dépend pas non plus de lésions vasculaires oblitérantes ; en effet, presque tous les vaisseaux sont perméables et il faut y