PUIS
Suivant l'intensité de la réaction on observe deux types cliniques.
Dans le premier cas on perçoit simplement au sommet une diminution de la sonorité, une augmentation des vibrations vocales, un affaiblissement notable du murmure vésiculaire. Ces symptômes, dont la réunion constitue le schéma 2 de Grancher, en. imposent généralement pour une tuberculose pulmonaire au premier degré.
Ces phénomènes reconnaissent pour cause, au cours de l’adénopathie trachéo-bronchique, soit une influence nerveuse vaso-motrice, soit la compression d'une grosse bronche (Rilliet et Barthez), soit éncore la gêne de la circulation dans le système des veines pulmonaires produisant un certain degré de congestion passive.
Ces symptômes sont essentiellement fugaces et disparaissent sans laisser de traces.
Le diagnostic est extrêmement difficile lors d’un premier examen. On ne peut se baser sur l’état général puisque les congestions simulent une tuberculose à son début. Tout au plus pourrait-on noter l'absence de fièvre, de sueurs, d’amaigrissement rapide. La transsonance est généralement moins nelte qu’en cas de tuberculose, les vibrations vocales sont moins nettement exagérées.
La coexistence des signes d’adénopathie ne permet pas de nier l'existence d’une tuberculose pulmonaire, les deux lésions pouvant être réunies; en ce cas néanmoins on devra réserver le diagnostic et mettre,
drague
pendant quelque temps, le malade en observation.
Cette notion de modifications transitoires du murmure vésiculaire au sommet, sous l'influence de l’adénopathie trachéo-bronchique est, on le voit, d’un grand intérêt pronostique et M. Morichau-Beauchant estime «que même chez l'adulte, il est fort possible que l’adénopathie trachéo-bronchique intervienne aussi pour expliquer un certain nombre de cas de faiblesse inspiratoire, alors que les poumons paraissent indemnes de tuberculose et cela expliquerait la prépondérance très manifeste de ce signe à droite, conslaté par presque tous les auteurs. M. Bezançon fait très justement remarquer que si la tuberculose pulmonaire semble aussi fréquente à gauche qu’à droite, par contre la tuberculose ganglionnaire bronchique prédomine d’une façon très manifeste à
droite ».
OBSERVATION XXII (Inédite) (Service de M. le professeur Hutinel.) LI. Achille, âgé de huit ans et demi, entre salle Bouchut,
lit 2, le 13 septembre 1909.
Antécédents héréditaires. — Père alcoolique, mère bien
portante.
” Antécédents personnels. — Le petit malade est né à terme
* (accouchement normal), il est fils unique ; il a été nourri au
sein jusqu’à l’âge de deux ans.
AE ee
A huit moisil a eu la rougeole.
A deux ans il a été opéré de hernie étranglée.
A quatre ansil a été atteint du croup.
Le petit malade est sujet aux angines et aux bronchités:
Il y a vingt-quatre heures l'enfant a été pris de violentes douleurs abdominales gauches. Il n’a pas vomi. Il accusait une forte céphalée, la-fièvre était élevée.
L'enfant, normalement constitué, a un facies hébété de . «minus », il présente depuis sa naissance du strabisme ; il
est actuellement atteint de blépharite. Les dents sont mal conformées. Le ventre est souple, non ballonné, il est légèrement douloureux à gauche, pas de point appendiculaire.
” Examen des poumons. — À droite : en avant, légère submatité au sommet : en arrière, submatité nette-au sommet, matité au niveau du hile.
On perçoit au sommet une diminution de la respiration
avec une inspiration soufflante, pas de râles.
On entend également un soufile inter- scapulo-vertébral au niveau du hile.
À gauche sonorité et respiration normales.
Température 40 degrés.
14 septembre, — Défervescence (37 degrés). On dead toujours une respiration soufflanté au sommet droit ; l’intradermo réaction est positive.
26 septembre. - Disparition des signes physiques de con-
gestion du sommet.
DSL VERRE
OBSERVATION XXIII (Inédite)
(Service de M. le professeur Hutinel.) À
D... Ernest, âgé de quatorze ans, entre le 5 septembre 1910, salle Bouchut, lit 27. k
Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants.
Antécédents personnels. — Le petit malade est le troisième de six enfants bien portants. Il est né à terme (accouchement normal) et a été nourri au sein. À deux ans il a eu la rougeole, depuis n'a jamais été malade; il est sujet aux épistaxis.
30 août. — Il a été pris d'une douleur dansla cuisse droite qui a disparu le 1°" septembre. Le 1° septembre il a été pris de frissons, de vomissements alimentaires et bilieux ; a eu une épistaxis. L'enfant est amaïigri, il présente des ganglions axillaires et inguinaux :
À l'examen du poumon on note, à droite: en avant, du skodisme sous-claviculaire : en arrière le sommetest submat, les vibrations y sont augmentées, la respiration est soufflante au niveau du hile.
Le poumon gauche est normal.
Température 39°2.
9 septembre. — Disparition des symptômes. En arrière
il persiste un souffle inter-scapulo-vertébral droit.
Le second type clinique, caractérisé par une congestion plus accentuée, simule l’infiltration tuberculeuse massive de tout le sommet du poumon.
Bt RER
En plus de la submatité, de l’angmentation des vibrations, on perçoit dans ces formes un soufile généralement doux et voilé, mais qui, dans certains cas, peut affecter un timbre rude presque tubaire (obs. XXIV). |
Le diagnostic, avec la tuberculose pulmonaire, | repose sur la variabilité des symptômes d’un jour à l’autre, particulièrement sur les modifications du souffle. Un examen attentif permet de se rendre compte que le maximum du souffle est au voisinage du hile et que, de ce point au sommet, le souffle va ‘en s’atténuant.
La transsonance ne correspond pas à la gravité des lésions dont le poumon semble atteint ; il-n’y a pas de fièvre, pas de modifications de l’état général. L'évolution brusque et la disparition rapide des symptômes fluxionnaires ne tardent pas, d’ailleurs, à confirmer le diagnostic.
OBSERVATION XXIV (inédite)
(Service de M. le professeur Hutinel.)
G... André, cinq ans, entre le 7 décembre 1909 salle Bouchut, lit 22.
Antécédents héréditaires. — Parents bien portants.
Antécédents personnels. — L'enfant estné à terme (accouchement normal),il a été nourri au sein pendant quatre mois, puis au biberon sans accidents.
On ne relève dans ses antécédents qu'une coqueluche, il
y a quatre mois, depuis laquelle il tousse beaucoup.
Il y a trois jours, il a été pris pendant la nuit d’une crise dyspnéique assez intense ; les quintes de toux ont augmenté : il n’a pas eu de fièvre.
L'enfant semble bien développé. On relève quelquestraces der achitisme (incurvation destibias), la face est pâle, la langue est uniformément rouge.
Examen des poumons. — On note au sommet gauche une zone de submatité étendue à la fosse sous-épineuse. À ce niveau on entend une respiration soufflante dont le timbre n'est pas nettement tubaire, mais qui est prépondérante à l'expiration. Ce souffle se propage vers l’aisselle gauche, au niveau d'une zone oblique en bas et en dehors. L’auscultation du reste du poumon ne montre rien d’anormal. Température 37°4.
8 décembre. — Le souffle change de caractère : il est beaucoup moins intense, moins étalé, etse localise à la racine de la bronche gauche ; la percussion indique en ce point un certain degré de résistance au doigt.
L’intra-dermo-réaction est positive.
3° Spléno-pneumonies
Cette affection, sans être fréquente, n’est pas exceptionnelle chez l'enfant. Elle frappe souvent les sujets porteurs d’adénopathie. « Je erois que bon nombre des spléno-pneumonies sont conditionnées en partie par la tuberculose des ganglions bronchiques. La plupartdesenfants atteints de spléno-pneumonies que j'ai observés sont devenus tuberculeux, Or, les uns présentaient des signes d’adénopathie médiastine,
LEXUS
mais d’autres ne semblaient pas en avoir. Il n’y a certes pas une corrélation absolue entre la splénopneumonie et l’adénopathie, mais il existe entres ces deux ordres de lésions des connexions impossibles à nier (Hutinel).
Le début est brusque chez un enfant présentant généralement déjà quelques signes de bronchite. La température s'élève rapidement à 40 degrés; ily a des frissons, souvent quelques vomissements, de la céphalée. La dyspnée est d'ordinaire accusée ; elle s'accompagne de polypnée et d'accélération du pouls qui bat aux environs de 120. Le point de côté manque souvent chez l’enfant. La toux est sèche, quinteuse, l’expectoration est nulle (Queyrat). L’examen révèle une immobilité et un défaut d’ampliation d'un des côtés du thorax. Si on percute ce côté de la poitrine, on obtient une matité hydrique. A l’auscultation, le murmure vésiculaire d’abord obscurci puis remplacé par de fines crépitations, disparaît bientôt complètement. A la limite supérieure, de la matité, vers la pointe de l’omoplate, on perçoit un soufile expiratoire, pleurétique,qui s’atténue vers la base du poumon.
Chez l'enfant âgé, la pectoriloquie aphone et l’égophonie viennent compléter la ressemblance avec les symptômes d'une pleurésie. Enfin le poumon hypertrophié peul même s’insinuer au-devant de la pointe du cœur dont il devient impossible de percevoir le choc.
L'état reste stationnaire pendant cinq à six jours :
à ce moment, la fièvre baisse en lysis, sans modification des signes physiques. Au bout d’une quinzaine .de jours ces symplômes disparaissent à leur tour,laissant pendant des mois, comme séquelle,un affaiblissement de la respiration du côté atteint.
Cette affection simule la pleurésie et le diagnostic repose sur des nuances cliniques. C’est ainsi qu’une spléno-pneumonie gauche simule un épanchement pleural abondant tout en respectant la sonorité de l’espace de Traube. On n'observe également jamais, dans les spléno-pneumonies, de déviations du sternum,constatables par le procédé du cordeau de Pitres. L'analyse de certains symptômes,tels que l’égophonie etla pectoriloquie aphones, moins nettes dans la spléno-pneumonie que dans la pleurésie, l'apparition progressive et non brusque des vibrations à la limite supérieure de la matité n’a pas, à cause de l’impossibilité fréquente de leur recherche, la même importance chez l’enfani que chez l'adulte.
A côté de ces formes typiques à réaction fébrile intense, il existe une forme latente dont les symptômes fonctionnels sont nuls et qui ne se révèle que par des signes physiques. M. Aviragnet cite l’observation suivante : « Un enfant de neufans fut atteint d'une spléno-pneumonie caractéristique occupant la plus grande partie du poumon gauche. Signes de pleurésie avec un très léger souffle au début qui s’effaça rapidement. Pas la moindre dyspnée.
» Pas detoux ni d’expectoration. Six mois après la guérison était complète, sans que l’enfant eut pré-
senté aucun symptôme fonctionnel attribuable à une phlegmasie aussi étendue. »
Dans cette forme, comme dans celle que nous avons précédemment étudiée, la guérison est de règle, l’avenir restant néanmoins réservé à cause de l'existence d’une tuberculose latente que les signes d’adénopathie permettent souvent d'affirmer.
OBSERVATION XXV (Inédite)
(Service de M. le professeur Hutinel.)
W... Albert, âgé de sept ans, entre salle Bouchut le 13 décembre 1909, lit 10. É
Antécédents héréditaires. — Père et mère bien portants.
Antécédents personnels. — L'enfant est fils unique, ilest né à terme (accouchement normal). Il a été élevé au biberon jusqu’à l’âge de quinze mois.
À quinze mois il a été atteint d’une eoqueluche qui a duré deux mois.
Depuis quinze jours l'enfant n'a plus d’appétit, il vomit souvent, il a eu un peu de diarrhée.
C'est un enfant amaigri, au facies bacillaire. Il est de plus rachitique présentant un chapelet costal et un gros ventre, le foie et la rate sont normaux. On sent de petits ganglions inguinaux et cervicaux. | | Examen des poumons. — À gauche, en avant, skodisme sous-claviculaire, En arrière, au niveau du hile, respiration
soufflante. À la base qui est mate la respiration est légère-
— O1 — ment diminuée. Il n'y a pas de souflle. L'espace de Traube est conservé. ‘
A droite, respiration normale.
Peu de dyspnée. Température 38° 8.
15 décembre. — Apparition d’un souffle doux,lointain,pleurétique. A la base gauche ce souffle s’entend jusqu’à la limite inférieure du poumon. |
Au sommet la respiration est rude, puérile.
On pratique une ponction exploratrice qui reste négative.
L'intra-dermo-réaction est positive. Température3g9degrés.
16 décembre. — Température 386. La respiration n'est plus soufflante ; mais on constate pour la première fois de l’égophonie et de la pectoriloquie aphone.
20 décembre. — La respiration est très faible dans toute l'étendue du poumon gauche. Une nouvelle ponction exploratrice reste négative. Température 38 degrés.
23 décembre — La respiration est toujours très faible à gauche. A droite elle est soufflante par compensation. La température oscille entre 37 degrés et 38°5.
30 décembre — La respiration est toujours très faible à gauche. La matité apparaît à la partie moyenne du thorax. Température 36° 6.
6 janvier. — La température est normale, 37° 2. La respiration s’entend mieux à gauche. Expectoration muco-purulente.
29 janvier. — Disparition des signes physiques à la base,
la respiration est toujours soufflante au hile.
