PATHOGÉNIE

À.— DisPOSITION ANATOMIQUE DES GANGLIONS TRACHÉO-BRONCHIQUES

La disposition anatomique du groupe ganglionnaire trachéo-bronchique permet de se rendre compte de la fréquence des compressions vasculaires bronchiques et nerveuses qu’entraîne l’adénopathie.

Avec Baréty on divise les ganglions péritrachéobronchiques en quatre groupes :

1° Les ganglions prétrachéo-bronchiques droits; 20 Les ganglions prétrachéo-bronchiques gauches ; 3° Les ganglions inter-trachéo-bronchiques ;

4° Les ganglions inter-bronchiques.

1° Le groupe prétrachéo-bronchique droit est le plus important. Situés dans l’angle que forme la trachée avec la bronche droite, les quatre ou cinq ganglions qui le constituent répondent,en avant, à la veine cave inférieure, en arrièreau pneumogastrique droit qui entre en contact immédiat avec eux (Cunéo),

en dehors ils entrent en rapport avec la face interne du poumon droit, en dedans avec la trachée. Leur limite supérieure atteint la crosse de la sous- -clavière, répondant à ce niveau à l’anse du récurrent et à la chaîne lympathique qui accompagne ce nerf.

En basils entrent en rapport avec la bronche droite, avec la crosse de l'azygos et la branche droite de l'artère pulmonaire. :

2° Le groupe prétrachéo-bronchique gauche, beaucoup moins volumineux, répond, en avant, à la portion ascendante de la crosse de l’aorte, en arrière au pneumogastrique gauche, en dehors au poumon gauche, en dedans à la trachée, en haut à la portion horizontale de la crosse aortique et à l’anse du récurrent, en bas à la bronche gauche et à la branche gauche de l’artère pulmonaire. |

3 Le groupe inter-trachéo-bronchique impair et médian comprend 10 à 12 ganglions qui, généralement, acquièrent sous la bronche droite un volume . plus considérable que sous la bronche gauche. Sousjacents à la bifurcation de la trachée, ces ganglions répondent en avant à la face postérieure du péricarde, en arrière au plexus pulmonaire et à la face antérieure de l’æœsophage. À

&: Les ganglions inter-bronchiques oceupent les angles de division des branches souches, Ils s’étendent jusqu'aux quatrièmes divisions bronchiques et entrent en rapport surtout avec les branches des vaisseaux pulmonaires.

En résumé, les organes que leurs rapports avec

En EN

les ganglions exposent le plus à la compression sont : la trachée, les bronches, les veines pulmonaires, l’artère et les nerfs pulmonaires ; pneumogastrique au “niveau de son tronc, particulièrement à droite ; sympathique et pneumogastrique au moment où, divisés en rameaux enchevêtrés, ils forment le plexus pulmonaire situé en arrière de la bifurcation trachéale, dont les mailles enlacent les bronches et pénètrent avec elles dans l'épaisseur du poumon.

B. — LÉSIONS BRONCHO-PULMONAIRES DÉTERMINÉES PAR LA COMPRESSION DES BRONCHES DES VAISSEAUX ET DES NERFS PULMONAIRES..

1° Compression des bronches

Les ganglions hypertrophiés diminuent le calibre des bronches en leur imprimant une dépression latérale ou antéro-postérieure. L’oblitération complète ou presque complète signalée par Cloquet, Leblond et Barth, est une rareté. Les lésions que détermine cette compression sont surtout des lésions de bronchite chronique et de dilatation bronchique. Encore est-il bien difficile de faire la part du trouble mécanique et du trouble trophique, puisque dans tout es cas de compression bronchique le plexus pulmonaire se trouve intéressé,

2° Compressions vasculaires

Les vaisseaux dont la compression est susceptible de retentir sur l’élat du parenchyme pulmonaire sont les veines pulmonaires, el plus rarement l'artère pulmonaire. La gêne de circulation dans le domaine des veines pulmonaires se traduit par de la congestion dans les cas légers ; on peut observer à un degré plus avancé de l’œdème pulmonaire. Enfin, il existe des cas dans lesquels la stase a été assez accentuée pour donner lieu à des hémorragies en nappe rapidement mortelles, sans qu’à l’autopsie les recherches les plus minutieuses aient pu faire découvrir de lésion vasculaire.

Rilliet et Barthez citent l’observation suivante :

Il s’agit d'un garçon de onze ans qui mourut d’une hémoptysie foudroyante ; nous ne trouvâmes aucune trace de per foration vasculaire, mais seulement quelques ecchymoses pul monaires. Nous sommes porté à croire que dans ce cas la compression exercée par les ganglions avait été la cause prédisposante d'une hémorragie dont la cause occasionnelle était une vive émotion morale... On peut, ce nous semble, expliquer ainsi la production de l’hémorragie. Sous l'influence de l'émotion morale, les battements du cœur ayant augmenté de nombre et d'intensité, une plus grande quantité de sang aura afflué dans le poumon et comme son retour était gêné par la

compression il en sera résulté une hémorragie foudroyante.

West a observé deux cas analogues.

La compression de l'artère pulmonaire est rare ; elle entraîne des troubles de l’hématose. Dans un cas publié par Constant dans la Gazette médicale (1835), la compression de l'artère pulmonaire avait entrainé la mort par asphyxie. « Toutes les glandes médiaslines étaient transformées en masses caséiformes. L’artère pulmonaire se trouvait comprimée par deux de ces tumeurs ayant chacune le volume d'un œuf de poule. »

3° Compression du poumon

La réaction inflammatoire que détermine la présence d’un ganglion au niveau du parenchyme pulmonaire auquel il est accolé se traduit par de la splénisation sur une zone avoisinante de quelques

centimètres.

4° Compressions nerveuses

La compression que les masses ganglionnaires tuberculeuses exercent sur les organes de l’innervation pulmonaire nous arrêteront plus longtemps. C’est en effet aux compressions nerveuses el aux troubles qui en résultent dans le parenchyme pulmonaire que l’on doit attribuer le plus souvent la production des réactions broncho-pulmonaires survenant au cours de l’adénopathie trachéo-bronchique. S’il est relativement fréquent de voir une masse gan-

glionnaire volumineuse entraîner des troubles mar- J. Vosy 2

ae

qués par compression bronchique ou trachéale oblitérer et ulcérer les gros vaisseaux du hile, il est exceptionnel de rencontrer des désordres aussi marqués au cours d’une adénopathie de volume moyen.

Les accidents graves que nous venons de signaler constituent une complication locale d'une affection dont le diagnostic est généralement aisé à ce moment; les compressions nerveuses, au contraire, peuvent être dues, comme nous le verrons tout à l'heure, à la présence de ganglions de faible volume dont la constatation est souvent difficile. Cliniquement, elles entraînent du côté du poumon des troubles fonctionnels — moteurs, vaso-moteurs et trophiques — et semblent dans la grande majorité des cas à l’origine des réactions pulmonaires à distance que nous avons surtout en vue dans ce travail.

L’anatomie pathologique montre que les lésions nerveuses sont plus fréquentes à droite. Cela tient à l'importance plus considérable des groupes ganglionnaires droits et aux connexions, plus étroites à droite qu’à gauche, du pneumogastrique avec Îles ganglions. |

Sur 27 autopsies Meunier a relevé :

20 fois une compression du pneumogastrique droit ; 2 fois une compression du pneumogastrique gauche;

5 fois des lésions bilatérales.

Dans chaque groupe; certains ganglions de par leur volume ou leur situation sont plus souvent en cause. Dansles groupes prétrachéo-bronchiques droit

et gauche, les ganglions inférieurs immédiatement sus-jacents aux bronches englobent le plus souvent les pneumogastriques. Dans le groupe intertrachéobronchique, le ganglion le plus fréquemment atteint est le sous-bronchique droit étroitement juxtaposé au pneumogastrique droit et aux filets qui vont du preumogastrique au plexus pulmonaire (Meunier).

Les filets nerveux comprimés peuvent être atteints de façon différente. Le nerf peut être écrasé entre une masse caséeuse et une bronche ou entre deux ganglions. Plus fréquemment le nerf est englobé dans le tissu fibreux de péri-adénite qui, dans certains cas, s'étend autour du groupe lymphatique dont il peut tripler le volume.

Les conséquences de cette compression au point

de vue histologique ont été étudiées dans la thèse de Meunier. Cet auteur a signalé, dans les cas de compression, une dégénérescence nerveuse typique. Dans certains cas, dans lesquels le nerf, sans être comprimé adhérait à la masse ganglionnaire, il a pu observer une névrite mixte à début interfasciculaire qu'il attribue à la propagation directe du processus inflammatoire au nerf.

Enfin, les examens des pneumogasiriques en coupes sériées ont révélé des lésions nérveuses en certains points où le nerf n’affectait avec les ganglions tuber.: culeux que des rapports assez éloignés. Il faudrait, pour Meunier, incriminer dans ces cas QC une action toxique des tumeurs imprégnant les tissus voisins ». Quelle que soit l'interprétation qu'on puisse donner

à ce dernier fait, il est des plus intéressants, puisqu'il démontre que l’adénopathie trachéo-bronchique peut agir sur les nerfs voisins par simple présence, pour

ainsi dire.

Après avoir établi la fréquence et le mode des compressions nerveuses au cours de l’adénopathie médiastine, il nous reste à rechercher dans quelle mesure ces troubles de l’innervation pulmonaire pourront retentir sur le poumon et sous quelle forme ils se manifesteront à son niveau. Pour faire cette étude, après avoir brièvement résumé la physiologie nerveuse du poumon, nous envisagerons les lésions expérimentales qu’on obtient après section des nerfs pulmonaires; nous les rapprocherons des faits cli- - niques observés de façon à en élablir la pathogénie.

a) Physiologie de l'innervation pulmonaire. — Exception faite des phénomènes de la mécanique respiratoire sous la dépendance des spinaux, des phréniques, des intercostaux, toutes les fonctions inirinsèques du poumon sont régies au point de vue nerveux par deux nerfs doubles : le pneumogastrique et le grand sympathique.

Sans entrer dans la discussion des nombreuses théories destinées à fixer les limites exactes du champ d’action de ces deux troncs nerveux, nous admettrons avec Meunier que le pneumogastrique est le nerf de la sensibilité et de la motricité pulmonaire, en prenant ce ierme dans son sens le plus large et en y rattachant avec la motricité bronchique

celle des réseaux vasculaires, glandulaires et lymphatiques.

Du sympathique dépend la vaso-motricité du réseau sanguin de l’hématose: c’est le nerf fonctionnel du poumon.

Quant au rôle trophique que le système nerveux exerce sur le poumon, comme sur tous les autres viscères, il est impossible de l’attribuer exclusivement à l’un des deux nerfs pulmonaires. Tous deux concourent vraisemblablement à assurer à cet organe l'équilibre normal de l’assimilation et de la désassimilation, l’activité de prolifération cellulaire suffisante pour remplacer les éléments détruits, la défense permanente contre les infections auxquelles les voies aériennes sont perpétuellement exposées.

Ce processus dedéfense s’exerce suivant de multiples modalités : réflexes protecteurs tels que la toux, l’éternuement, mouvements des épithéliums vibratils, sécrétion de substances bactéricides et enfin réaction phagocytaire ; il mel en jeu à la fois l'influence nerveuse motrice, sensitive, sécrétoire et trophique, il semble être surtout sous la dépendance du pneumogastrique. Ce sont les lésions de ce nerf qu'on observe le plus souvent au cours de l’adénopathie trachéo-bronchique et dont nous allons étudier expérimentalement les résultats.

b) Expérimentation. — L'analyse des accidents qu'entraîne la section expérimentale du pneumogastrique permet de ranger les faits en deux catégories.

Dans un premier groupe se rencontrent les acci-

dents qui suivent immédiatement l'interruption du conducteur nerveux. Ces accidents portant sur la sécrétion: la motricité bronchique et la vaso-motricité sont purement fonctionnels. Ce sont l’emphysème, l'exagération de la sécrétion bronchique, l’hyperthermie locale, la production d’infarctus, d’hémorragies, de congestions neuro-paralytiques.

Ces troubles peuvent permettre la survie de l’animal. Lorsque la mort survient à cette période elle est due à des troubles digestifs (Krehl) ; à une époque plus éloignée elle reconnaît pour cause des accidents secondaires d’origine infectieuse. Nous rangerons dansun second groupe ces accidents infectieux tardifs qui nous intéressent particulièrement, parce qu'ils montrent nettement que le poumon en état « de dysnervation » est un terrain tout préparé pour linfection et parce que la pathologie nous fournit des résultats superposables à ceux de l’expérimentation.

Ces lésions d’origines et de nature très différentes ont été groupées par les physiologistes sous le nom de pneumonie du vague. En réalité on peut les dissocier et distinguer: |

1° La broncho-pneumonie lobulaire; c’est la manifestation la plus fréquente qu’on observe à la suite de la vagotomie : pour Charcot c’est le type exclusif de la peumonie du vague ;

9 La splénisation pulmonaire a été signalée par Michaëlson et Charcot ; fait important si on en rapproche la fréquence notée en clinique de l'adéno-

Lane

pathie trachéo-bronchique chez les malades atteints de cette affection ;

3° La pneumonie lobulaire est d’une extrême rareté, elle a été mentionnée par Piccinino ;

4° Enfin plusieurs auteurs ont rencontré des pneumonies destructives à tendances gangréneuses (Des-

‘cots, CI. Bernard). | ;

Les examens bactériologiques ont montré que la cause délerminante de ces accidents pulmonaires est, l’infection,et parmi les microbes lesiplus souvent rencontrés citons : les agents de la suppuration banale, staphylocoque et streptocoque, le pneumocoque, les saprophytes de la gangrène.

c) Faits cliniques. — La clinique, comme l’expérimentation, nous permet d'établir une classification des accidents enaccidents primitifs ou physiologiques et accidents secondaires ou infectieux. Ces derniers se rencontrent dans la majorité des observations, car lorsqu'on peut, chez un malade, déceler cliniquement les lésions pulmonaires ou les vérifier anatomiquement, les accidents dus à l’infection sont nettement prépondérants et masquent les troubles fonctionnels qui leur ont ouvert la voie.

Certaines circonstances ont néamoins permis de constater des accidents immédiats et purement fonctionnels dus aux altérations du pneumogastrique. C'est ainsi que l’emphysème neuroparalytique a été noté par Pearson Irvine, la congestion et l'ædème

vaso-moteur par Arthaud, l’apoplexie et l’hémorragie

pulmonaire par Riegel. L’hypersécrétion bronchique

opte

consécutive à une compression traumatique du pneumogastrique a causé la mort par asphyxie chez un blessé observé par Burggraeve. A l’autopsie,les conduits aériens du laryax aux plus fines ramifications bronchiques étaient remplis de mucus et de sérosilé.

Les accidents secondaires infectieux sont de beaucoup les plus fréquents.

On les a observés comme conséquences de lésions: primitives du pneumogastrique, sections ou névrites toxiques ayant déterminé des pneumonies mortelles (Verga, Riegel) ou des bronchites suppurées (Widmer).Plus fréquemment ces accidents font suite à une névrite secondaire du pneumogastrique se déclarant à la suite d'une compression médias-

tinale.

Réactions broncho-pulmonaires dans les tumeurs du médiastin. — Les diverses tumeurs médiastinales

déterminent du côté du poumon des lésions superposables à celles qui viennent compliquer l’adénopathie trachéo-bronchique et souvent ces signes indirects peuvent orienter le diagnostic.

C'est ainsi que l’anévrisme de l’aorte se complique fréquemment de dilatation bronchique à la suite de l’aplatissement d’un des conduits aériens ; les troubles de la circulation pulmonaire sont souvent marqués au cours de cette affection. Enfin les lésions nerveuses portant sur le pneumogastrique entraînent du côté du poumon des troubles trophiques et vaso-moleurs qui en font un terrain tout préparé pour l'infection. La tuberculose pulmonaire est l’une

Ne

des terminaisons fréquentes de l’anévrisme de l'aorte. Parmi les affections aiguës qui viennent compliquer l’ectasie aortique, citons la pneumonie fibrineuse, la pneumonie destructive nécrosante (Haydens, Pearson Irvine), la broncho-pneumonie (Talamon), la pneumonie caséeuse (Hanot).

Les néoplasmes de l’œsophage déterminent surtout des altérations nerveuses et la fréquence des infections pulmonaires,au cours de celte affection ,semblerait, au premier abord, un argument décisif en faveur de l'intervention du trouble nerveux dans les infections pulmonaires; mais il faut tenir compte, dans ces cas, de la dysphagie pouvant amener la pénétration de particules alimentaires dans les voies respiraloires pendant les eflorts de régurgitation ainsi que de l’état de déchéance générale des cancéreux de l’œsophage soumis à une véritable inanition.

C’est à cette cachexie que Peter et Porchaire attribuent la fréquence de la tuberculisation de ces malades.

Il n’en reste pas moins que de nombreuses observations de néoplasme de l’œsophage établissent l’existence de lésions pulmonaires en dehors de toute pneumonie de déglutition. Pneumonie caséeuse et dilatation bronchique (Hanot), pneumonie gangreneuse (Habershon),pneumonie lobaire (Desnos), dilatation bronchique (Brunon). Enfin, M. Hutinel a pu observer une malade atteinte d’un cancer de l’œsophage qui, pendant quelque temps, ne se manifesta que par des crises d'asthme.