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ment au moment où l'énorme abcès pulmonaire a atteint, par son développement excentrique, la face supérieure du diaphragme ?’Et dans ce cas, l’abcès pulmonaire peut-il être considéré comme une localisation indépendante primitivement de la localisation hépatique ? Ceite dernière hypothèse nous paraît la plus probabie. k

Ce qu’il importe de retenir, c’est que, parmi les suppurations inier-pulmonaires qui peuvent se présen- ter au diagnostic et au traitement du médecin, il faut faire place aux abcès amibiens.

Cette observation nous montre donc un homme qui consulte pour des hémoptysies abondantes, le sang étant bientôt mêlé de pus. Les signes d’auscultation avaient fait porter le diagnostic de pleurésie sèche. Ce malade se présentait comme atteint de tuberculose pulmonaire, l’état général était mauvais, mais on ne pouvait constater de bacilles de Koch dans ses crachats. C’est seul l'examen radioscopique montrant à la base une ombre ronde, régulière, à contours nets, adhérente au foie à sa partie inférieure, dont la limite supérieure était claire qui fit penser à un kyste du poumon.

La matité se présentait sous forme d’une zone circulaire ayant exactement la situation et les dimensions observées à l’écran. A la partie supérieure de cette zone, l’auscultation faisait percevoir la succussion hyppocratique. En bas, le silence était complet, sans un râle.

Une ponction faite dans cette zone de matité permit de retirer du pus couleur chocolat qui fit aussitôt penser à la dysenterie amibienne. L’autopsie montra qu'il s'agissait d’abcès du poumon secondaire à un abcès amibien du foie.

O0 Peu après cette observation, M. Simonin en rapportait une autre: ;

OBSERVATION x.

(Simonin) (Soc: Médicale des bride 25 juin 1914)

Bas (Victor), âgé de vingt-deux ans, mineur de profession, appelé service armé au 23° régiment d’infanterie coloniale, le 4 août 1909, ne presente, dans ses antécédents héréditaires ou pérsonnels, aucune infection ou intoxication méritant d’être signalée, en dehors d’une blennorragie sans complications, survepue à l’âge de dix-huit ans.

Au mois de mai 1911, il part pour le Maroc et fait la colonne Gouraud (marche sur Fez) : au bout de, deux mois de fatigues et de privations, il entre à Pambulance de Fez, au mois de juillet, pour fièvre paludéenne accoompagnée de céphalées violentes : on

l’évacue sur Casablanca, où il séjourne quelque FPE

au dépôt de convalescents.

Au mois de septembre 1911, il présente une atteinte relativement peu sévère de dysenterie, reconnue de nature amibienne à Casablanca : rapatrié en France, le 9 octobre, il est hospitalisé une première fois au Val-de-Grâce, le 18 octobre, avec le diagnostic ” dysenterie amibienne subaigüe ».

Du 18 au 24 octobre, évolue un état subfébrile léger,

purement vespéral, dont le fastigium ne dépasse pas 38° 2. Une seconde poussée thermique analogue survient du 7 novembre au 11'du même mois. Bien que cette fièvre soit légère, et ne rappelle en rien les accès palustres francs, elle s'accompagne d’une augments: tion sensible de la rate, et cède rapidement à la qui-

nine. Elle ne paraît pas davantage liée à la -dysenterie, .

Fi LATE MS

ennoncée au billet d’entrée, et dont on n’a pas eu à constater les symptômes. Le 17 novembre, le malade sort par convalescence, son état général étant satisfaisant.

Vers la fin du mois de novembre, c’est-à-dire environ deux mois et demi après le début de. sa dysenterie amibienne, le malade s’alite, chez lui, en raison d’une sensation de pesanteur douloureuse dans l’hypocondre droit. Ce sont des douleurs sourdes, qui ne s’irradient pas dans l’épaule : une fièvre rémittente accom-’ pagne ces douleurs. Le thermomètre oscille assez régulièrement du matin au soir, entre 38 et 39 degrés. Quelques jours plus tard, légère rechute de la dysenterie. Un médecin civil, appelé, ordonne du calomel, la diète lactée et de la SRE Le Tout paraît rentrer dans l’ordre.

Le malade rentre à son corps le 16 janvier 1912, et le 20 janvier, est hospitalisé au Val-de-Grâce une seconde fois, soit cinq mois après le début de la dysen- : terie, et deux mois après le début de l’hépatalgie fébrile. Il présente un état subfébrile léger pendant cinq jours, ne dépassant pas le soir 38 degrés ou 37°8 : le foie reste un peu douloureux dans son ensemble pendant huit jours, sans augmentation très sensible de volume (flèche verticale sous-mammaire om, 12). Après administration de quelques prises de calomel, ct applications répétées de ventouses scarifiées dans l’hypocondre droit, tout paraît rentrer dans l’ordre. Le malade est anémié. Pas d’albumine dans les urines.

Le 5 février, nouvelle période fébrile d’une durée de huit jours : accès vespéraux quotidiens, apyrexie matinale (fastigium fébrile 39°5, 38°6, 38°2, 37°8, etc.) Le 10 février, commence une hémoglobinurie des plus nettes, qui dure trois jours : la fièvre vespérale ne dépasse pas 38°2. Les urines ne contiennent ni globules rouges, ni globules blancs, ni cellules rénales, ni cylindres, mais une trace sensible d’albumine. Pas

de vomissements bilieux ; légère teinte subictériqué des muqueuses et des téguments, anémie marquée.

La rate est notablement augmentée de volume et s’accuse sur la ligne axillaire, le 6 février, par une matité de 0,695 (dimension axillaire), de 0,065 (dimension horizontale xyphoïdienne). La matité hépatique est variable, mais dans des limites modérées; la flèche de matité verticale sous-mammaire oscille de 0,09 à 0,12. L'examen du sang ne montre ni hématozoaires, ni spirilles.

Du 15 au 27 février, la rate ne diminue pas sensiblement de volume, mais elle n’augmente pas non plus.

Mais à partir du 18 février, le foie devient à nouveau douloureux, et on voit survenir quelques frottements en arrière dans la région inférieure de l’hémithorax droit, la-flèche verticale de matité hépatique sous-

mammaire ne dépasse pas 0,12. La fièvre prend un

type rémittent à grandes oscillations irrégulières (maximum 39°5, le 22 février). A la date du 26 et pour la première fois, le malade éprouve un grand frisson; le lendemain, 27 février, le frisson se reprduit; le sang recueilli pendant le frisson ne contient pas d’hématozoaires, et cependant la quinine administrée à hautes doses par la bouche et par la voie sous-cutanée paraît avoir raison de ces accès qui n’affectent aucun type connu. L’apyrexie définitive s’installe le 28 février ;: le malade est très anémié, la peau et les muqueuses sont décolorées. Les douleurs hépatiques ont complètement disparu, ainsi que les frottements, à la date du 1* mars. Il n’y a pas d’ictère, ni même de subictère. Les urines, analysées le 11 mars, ne renferment ni sucre, ni albumine (volume 1100,

densité 1017, urée 17 gr 6, acide urique 0,48, azote

total 9,52, chlorures 6,42, Pope 2,67, traces d’urobiline et d’indoxyle).

Le malade quitte l'hôpital, le 27 mars 1912, avec le diagnostic : « Paludisme » ? hémoglobinurie, conges-

sis DEP

RSR ONE tion fébrile douloureuse du foie, périhépatite chez un ancien dysentérique amibien. À surveiller ».

Après une convalescence de trois mois passée dans sa famille et pendant laquelle il aurait présenté d’assez nombreux accès fébriles, sans nouvelle hémoglobinurie, Bas... est hospitalisé une troisième fois, le 3 : juin 1912, sept mois après le début des manifestations hépatiques. Il est apyrétique, amaigri, anémié; ses conjonctives ont une légère teinte subictérique; sa dysenterie n’a pas récidivé.

La rate est volumineuse (0,15 de longueur sur 0,12). Le foie est augmenté de volume (0,13 en avant, 0,12 en arrière), les frottements de périthépatite ont reparu en arrière, mais sans phénomènes douloureux. Les urines ne renferment pas d’albumine.

A partir du 4 juin et jusqu’au 2 juillet, jour du décès, la température du malade va revêtir un type à peu près uniforme, que ni des doses très élevées de quinine administrées par voie sous-cutanée et buccale, ni le collargol en frictions n’arriveront à modifier. Ce. sont de grandes oscillations quotidienres se présentant sous la forme de violents accès septicémiques, d’une durée de une à trois heures, avec apyrexie matinale habituelle, maximum au voisinage de 40 degrés, frissons au début, sueurs profuses terminales.

La recherche des diverses formes d’hématozoaires de Laveran renouvelée à diverses reprises, celle des leucocytes mélanifères sont constamment négatives, bien que la rate douloureuse mesure 0,17 à 0,19 centimètres en projection verticale et 0,08 à 0,12 en dimensions horizontales ; on la perçoit nettement à la main sous le rebord costal gauche. Le foie est également douloureux et mesure verticalement sous le mamelon 0,13, puis 0,16. La pression sous-costale sur l’organe »st douloureuse, quand on cherche à le refouler en haut vers le diaphragme. Les pressions directes, même

nee

énergiques, pratiquées au niveau des espaces intercostaux inférieurs ne réveillent pas la sensibilité de l'organe. Pas de douleurs spontanées irradiées dans l'épaule; plus de frottements de périhépatite.

La radioscopie du thorax n’apporte aucun renseignement de nature à permettre la localisation de la suppuration hépatique. Le dôme du lobe droit refoule légèrement, mais en masse, la voûte diaphragmatique, en raison même du volume de l’organe sous-jacent dont l’opacité paraît homogène.

Le 11 juin, un nuage d’albumine apparaît dans les urines; elles sont rares, foncées, sédimenteuses, d’üne densité de 1022; elles contiennent des tracés nettes d’urobiline et d’indoxyle. On note chaque jour deux à trois selles féculentes, sans mucus, ni fausses membranes, ni sang. |

L’hémoculture du sang recueilli dans la veiné reste stérile, fn CN)

La formule hémo-leucocylaire est la suivante à la date du 18 juin : | |

Polynucléaires neutrophiles .... ‘82 p. 100 Mononucléaires grands et petits. 16 » >».

IOSINODRILeS 7 LENS TN ANR E AE ES

L’anémie est extrême, à en juger par la décoloration de la peau et des muqueuses. |

Le 16 juin, au cours d’un grand accès fébrile, le malade présente une toux quinteuse sèche, une véritable crise d’anxiété et d'angoisse respiratoire qui se termine par le rejet de quelques crachats purulents teintés de sang; lauscultation du poumon droit ie révèle pas de bruits anormaux; la respiration profonde ne réveille aucune douleur dans l’hypocondre droit. Les 17 et 18 juin, quelques accès àe toux sèche sont Suivis d’une expectoration muqueuse peu abondante. Le 19 juin, le foie et la rate ont diminué de volume (foie, flèche. verticale sous-mammairé : 0,11.

PR OR Le CA Fu

Rate, projection verticale médio-axillaire : 0,09). La pression du nerf ‘phrénique droit, au point interscalène, est nettement douloureuse. Les accès de fièvre quotidiens sont annoncés par un frisson intense, avec état cyanique de la face, injection des conjonctives bul- Eaires; ils s’accompagnent de vomissements bilieux abondants, mais ne sont pas suivis de sueurs profuses. | ob L.

Pas d’oedème de la peau dans l’hypocondre droit ; pas de frémissement neigeux à l’auscultation, ni à la percussion du foie.

Le 20 juin, quatre ponctions profondes sont pratiqüées lentement sous le vide, avec un gros trocart ‘le l’appareil Potain, dans diverses directions, à travers l’épaisseur du lobe droit ; elles ne ramènent que du sang pur; pas la moindre trace de pus ou de liquide séropurulent.

Le professeur Jacob, qui pratique ces ponctions, ne se décide pas à tenter la laparotomie exploratrice.

La compression bi-manuelle du thorax, pratiquée dans le sens latéral, comme dans le sens antéro-postérieur, ne provoque pas de douleurs; de même, la pression sous-costale et épigastrique restent indolores, ce qui lui fait mettre en doute l’existence d’un abcès nettement collecté.

La saignée hépatique, produite par les ponctions, paraît simplement abaisser le fastigium des accès fébriles pendant quatre jours.

Ces accès sont beaucoup plus courts, de quarantecinq minutes à une heure; mais ils s’accompagnent de douleur sous-pectorale droite et inter-scalène, et de dyspnée avec anxiété.

Le 1° juillet, ta toux reparaît avec expectoration muqueuse : on entend dans le tiers inférieur du poumon droit, quelques râles muqueux dans un foyer limité.

Le 2 juillet, on pratique, sous le vide, et lentement,

Leg par

progressivement, avec un gros trocart, trois nouvelles ponctions profondes dans les directions variées, sans rencontrer de foyers purulents. Le chirurgien juge l’état général du malade trop précaire pour tenter une laparotomie.

Le 3 juillet, le malade succombe dans la nuit, après une crise terrible de dyspnée, neuf mois aprés le début de la dysenterie, sept mois Re l'apparition de l’hépatalgie fébrile.

Nécropsie. — Le foie est notamment augmenté de volume dans son ensemble : il pèse 3 kil. 350.

Le lobe droit, très hypertrophié dans sa partie supérieure et postérieure, refoule le dôme diaphragmatique correspondant et envahit l’hémi-thorax droit : il est adhérent, au point culminant, au diaphragme, dans une zone assez limitée; une traction relativement faible amène la déchirure par arrachement du parenchy: me hépatique devenu friable et offrant un aspect nécrotique jaune marbré assez analogue à eetui d’un poumon pneumonique, au début d’une hépatisation

grise. Le lobe gauche, également augmenté de volume, recouvre la rate.

D’une façon générale, le tissu hépatique se coupe avec facilité et revêt l’aspect du foie muscade.

Au centre du lobe droit et dans la partie la plus reculée de sa portion postérieure, lincision ouvre un premier abcès de la grosseur d’une mandarine : ïl contient une faible quantité de pus visqueux, glaireux ct sanieux, de couleur jaune-brun.

Cet abcès est entouré d’une coque scléreuse épaisse, f'broide, très résistante. Un peu au-dessous et en arrière, presque au contact du diaphragme, existe un second abcès de la grosseur d’une petite noisette : c’est une géode vide dont la paroi est enduite, comme barbouillée d’une faible quantité de pus visqueux et sanieux. La paroi de cette géode est formée d’un tissu

dur, compact, comme tassé, entouré d’une zone de nécrose friable et jaunâtre.

Un troisième abcès, de la grosseur d’une amande, également vide de son contenu, siège dans la partie inférieure du tiers antérieur du lobe droit : une coque épaisse l’entoure.

Ces divers abcès sont manifestement en voie d’enkystement.

La rate, très congestionnée, de consistance molle, sans être friable, pèse 750 grammes : son enveloppe n’et pas sensiblement épaissie.

Les deux poumons sont exsangues et atelectasiés. Le poumon droit présente deux zones rondes en voie de fonte purulente, ayant chacune les dimensions d’une pièce de 1 franc : celle du lobe moyen, une fois détergée, met à découvert une véritable cavité entourée d’une zone plus dure formant paroi; celle du lobe inférieur est en voie de fonte purulente. Le pus a des caractères analogues à celui des abcès du foie.

Le cœur est distendu dans ses cavités droites par une masse énorme de caillots cruoriques noirs; la fibre cardiaque est pâle, décolorée, l’artère pulmonaire est obstruée par d’énormes caillots.

Les reins, volumineux, ont une couleur pâle ; leur substance corticale est sensiblement épaissie.

Le gros intestin présente, dans les derniers 30 ceutimètres de son parcours, des lésions scléreuses très accusées de la sous-muqueuse. Le calibre central est notablement réduit de volume ; la sous-muqueuse, très épaissie, a un aspect lardacé: les selles contenues sont molles, mais moulées, pas d’ulcérations visibles de la muqueuse. à

L'examen du pus hépatique ne révèle pas d’amibes; ; la culture donne naissance à des colonies maigres de staphylocoque blanc ; la paroi de ces abcès n'a pas été examinée.

DE-T Wed

Le pus en formation de l’abcès pulmonaire inférieur, examiné directement, contient de rares amibes et quelques cocci que la culture démontre être du staphylocoque pyogène. Il n’a pas été pratiqué d’inoculation de contrôle.

Les abcès du poumon chez ce malade ne se caractérisèrent au début que par quelques frottements pleuraux en arrière, puis la radioscopie n’apporta aucun renseignement appréciable. Le dôme du lobe droit refoulait légèrement mais en

masse la voûte diaphragmatique. Il y avait une né-

vralgie phrénique très nette. Ce n’est que tardivement qu’apparurent une toux quinteuse, quelques

crachats purulents teintés de sang qui firent pen-

ser à une localisation pulmonaire sans que l’auscultation ait révélé le moindre bruit anormal. Le malade mourut après une crise terrible de dyspnée due à une thrombose de l’artère -pulmonaire. Ces abcès du poumon ne communiquaient pas avec l’abcès hépatique situé en plein parenchyme pulmonaire, les amibes étaient arrivées à cet endroit par voie lymphatique ou veineuse formant de véritables embolies.

M. Raymond, en 1911, avec M. Job, a observé un malade considéré comme atteint d’une typhoide de moyenne intensité. Au bout de 3 semaines, apparurent points de côté de la base droite, toux, dysp-

née, matité, obscurité respiratoire. Il y avait une

névralgie phrénique très nette et on pensa à une pleurésie diaphragmatique. Une vomique donna du pus chocolat contenant des amibes. Le traitement à l’émétine fit que le malade guérit sans incident,

Les Vomiques

L’issue du pus dans les bronches est le mode de terminaison habituel des collections hépatiques amibiennes à évolution thoracique. Sur 24 migrations thoraciques, Bertrand et Fontan ont vu le pus se faire jour dans les bronches vingt et une fois, et trois fois seulement dans la plèvre. Cette complication est toujours grave. Bien que le traitement pat l’émétine ait singulièrement amélioré le pronostic, l’infection de l’arbre respiratoire par le pus hépatique, et surtout l'infection secondaire par voie aérienne descendante sont toujours des complications graves. Les efforts doivent tendre à un diagnostic précoce qui permet un traitement médical ou même chirurgical avant l’ouverture.

Les signes précurseurs des vomiques se confondent au début avec ceux que nous avons précédemment étudiés. Il est bien difficile de dire en pratique s’ils correspondent à une simple réaction de la base droite vis-à-Vis d’une collection suppurée de la convexité hépatique, ou s’ils traduisent le début d’une migration vers les bronches. La radio pourrait être en pareil cas d’un grand secours, mais nous avons vu que, fréquemment, base pülmonaire, convexité du foie et diaphragme sont noyés dans une opacité immobile. Quoi qu’il en soit, c’est l’intensité de la réaction pleuro-pulmonäiré, là température qui se maintient élevée, un point de côté plutôt qu’une douleur vague, énfin