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une névralgie phrénique bien caractéristique qui doivent faire penser à une migration.

Peu de temps avant la vomique, la précédant d’un ou deux jours au plus (Fontan), parfois seulement de quelques heures, apparaît une expectoration peu abondante. Quelques crachats hémoptoïques, parfois de véritables hémoptysies (Rist et Ameuille) attirent l’attention, en même temps qu’à l’auscultation on constate, outre les signes précédents, un foyer pneumonique. Il est intéressant de rapprocher ces vomiques hépatiques des vomiques interlobaires ou bronchiques. La symptomatologie y est toujours identique, nous verrons que l’évolution est aussi à peu près la même.

Les vomiques: C'est en général tout à coup, au milieu d’un accès de toux sèche, de dyspnée que le. malade sent monter à sa gorge un liquide : chaud. La douleur peut être très vive ou, au contraire, très atténuée. La plupart du temps elle n’est pas aussi atroce que celle des vomiques pleurales. . Fe IE

Les vomiques se présentent en pratique sous plusieurs types cliniques:

a) Tantôt la vomique est abondante, 500 gr. et plus, se reproduisant deux ou trois fois pendant la journée. Une amélioration générale se constitue rapidement, la température tombe, la douleur disparait et les accidents ne se reproduisent plus.

b) Mais, en pratique, ce n’est que rarement qu’une pareille évolution peut être constatée. Le plus souvent, après une pareille vomique et une amélioration évidente mais non totale, la température remonte, les douleurs réapparaissent et de nouveau

le malade crache du pus, voire même du sang en abondance.

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c) Dans d’autres conditions enfin, une interminable suppuration s’établit, le malade crache du pus continuellement; amaigri, avec une fièvre hectique, des hémoptysies, il ressemble à un phtisique. La tuberculose est facilement éliminée, il n’y a pas de bacilles de Koch dans les crachats. Par contre, il est beaucoup plus délicat de distinguer un ‘abcès du foie se vidant par vomique d’une dilatation des bronches ou d’une pleurésie enkystée fistulisée.

MM. Bezançcon et De Jong ont montré que rapidement ces vomiques prenaient le caractère macroscopique d’une expectoration de dilatation des bronches. Nous avons déjà insisté sur ce fait à propos des abcès de la base du poumon. I nous faut y revenir à propos des vomiques.

Dans quelques cas, c’est seuls l’étude des antécédents et un examen radioscopique qui permettront de faire le diagnostic.

On a pu trouver des amibes dans le pus des vomiques; ce fait est rare.

Il est un point sur lequel nous insisterons maintenant et qui a bien été précisé par M. Pierre Descomps.

« La facilité avec laquelle les abcès de la convexité du foie se terminent par vomique s’explique bien par les adhérences successives qui soudenti foie, pétitoine, daphragme, plèvre et base puimonaire. Ce trajet fistuleux limité par un canal seléreux n’a d’autre issue que le poumon.

« Mais, à la base du poumon, la grosse bronche souche droite, oblique en bas, en arrière et en dehors a un parcours tel que, dans sa déclivité, elle borde la convexité hépatique et peut par conséquent offrir au pus venant du foie à travers le

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diaphragme une issue facile et très large » (Pierre Descomps).

Les rapports de la bronche et du bord convexe du foie nous montrent donc que, dans quelques circonstances, un abcès largement ouvert et bien draîné peut guérir à la suite d’une vomique.

MM. Chauffard, Tuffier, Dopter et Pauron ont rapporté en 1913 des observations d’abcès du foie s'étant vidés par vomiques et guéris par le seul traitement à l’émétine. Mais, souvent, l’acte chirurgical reste indispensable. Dès 1913, M. Morestin insistait déjà sur ce fait. L'observation suivante de M. Miginiac en est la preuve.

OBSERVATION X1 (Dr. Miginiac in Sté de Chirurgie. Déc. 1921. Obs. n° 2)

Paul J.., quarante-six ans, professeur de musique, appelle son médecin, le D' Vaquié, le 23 octobre 1920. Il se plaint d’une diarrhée séreuse, accompagnée de douleurs dans l’épaule droite, de fièvre à 38°, de perte de l’appétit avec asthénie et état saburral, cet état dure depuis un mois et va en s’aggravant de jour en jour. Le foie est gros, déborde nettement le bord costal; la base pulmonaire droite est submate et silencieuse. Comme antécédents, n’a jamais quitté la région toulousaine, n’a jamais voyagé aux colonies, aurait présenté en 1909, une pneumonie droite suivie de pleurésie purulente terminée par vomique, sans qu’il soit

possible de faire préciser ces accidents ; cependant

depuis 1919, a présenté sans cause connue, des crises d’entérite avec diarrhée, et, à ce moment, a eu pendant deux semaines de violentes douleurs dans l’épaule droite. Le malade reste 'en observation, et ce n’est que le 18 novembre que des douleurs très vives accom-