TRES

che. L’hypertension est plus ou moins intense, dans les cas ordinaires on retire 10 centimètres cubes ; dans les cas de forte hypertension, on peut en retirer facilement 30, et le liquide peut gicler jusqu’à 40 centimètres. Mais on n’y trouve jamais d’éléments blancs et de microbes. Il n’y a pas de modifications au point de vue chimique. Cette hypertension est une manifestation de l’irritation méningée, que l’on voit apparaître à l’occasion d’une infection ou d’une intoxication. C’est à cette for-

me que Quincke donna le nom de méningite séreu-

se, à tort d’ailleurs, car il s’agit bien là de ce que M. Widal a appelé Etat méningé.

2° Liquide présentant des modifications au point de vue physique et chimique. — Le liquide peut être de couleur variable, le plus souvent 1l est plane ou blanchâtre, quelquefois jaunâtre, parfois même franchement rouge. Sa densité peut varier ainsi que son point de congélation. La quantité d’albumine peut être considérablement augmentée, de même que le sucre et les autres principes minéraux. M. Mestrezat, dans sa thèse nous donne une analyse très complète du liquide céphalorachidien au cours d'Etats méningés ; les modifications chimiques que l’on observe peuvent exister seules, soit associées à d’autres modifications telles que la lymphocytose ou polynucléose. Nous reprosons ci-dessous une analyse de liquide céphalo-rachidien au cours d’une réaction encéphalo-méningée.

2 à Pen PREMIÈRE PONCTION SECONDE PONCTION

Tension .... hypertension gouttes rapides Couleur .... très légère xanthochromie pas de coloration Réaction ... légèrement alcaline légèrement alcaline Asie re 0°,56 0,58 Albumine .. 0 gr. 09 par litre 0 gr. 14 par litre Fibrine..... pas pas SUÉTET io. 0 gr. 21 0 gr. 64 NaC IT. oral 7 gr: 52 Extrait sec à

AO EE 10 gr. 30 40 gr. 75 Cendres.... 8 gr. 39 Alcalinité

des cendres 4 gr. 22

Etudiant ensuite la composition chimique du liquide céphalo-rachidien dans les complications méningées de diverses infections. M. Mestrezat a signalé des caractères particuliers à chacune d’elles. Dans les réactions méningées se produisant au cours de la fièvre typhoïde on trouve un abaissement du taux du sucre demeurant soit normal soit un peu au-dessous du chiffre physiologique ; laibumine est quelquefois augmentée. La formule serait identique dans les états méningés survenant au cours de fièvre de Malte, sauf toutefois pour le sucre qui serait augmenté. Dans la rougeole on observerait une grosse hyperalbuminose. Dans la pneumonie, la quantité de sucre est très augmentée ; il y à aussi une légère hyperalbuminose et un abaissement du taux des chlorures. Enfin, dans les intoxications on trouve ordinairement une quantité normale d’albumine ; le sucre est plus ou moins augmenté ; quant aux chlorures, ils sont soit nor-

LITG EE maux, soit abaissés ; cela dépend du degré de congestion des centres.

Ces modifications chimiques existent dans prestes les réactions encéphalo-méningées. La recherche des divers éléments est assez facile ; seul le dosage doit être confié à un spécialiste. On voit, par ce qui précède, de quel secours peut être leur connaissance, pour poser le diagnostic.

3° Liquide céphalo-rachidien avec lymphocytose. — Dans ces cas nous trouvons un liquide clair, limpide, donnant par centrifugation un culot qui, examiné au microscope, nous montre une quantité plus ou moins abondante de lymphocytes. D’après Dufour, le liquide céphalo-rachidien normal contient environ 2 ou 3 lymphocytes par millimètre cube ; la numération avec la cellule de Nageotte est inutile, alors que dans certaines réactions encéphalo-méningées, les lymphocytes sont parfois si abondants, qu'il est très difficile de les compter, même avec la cellule de Nageotte.

4° Liquide purifjorme aseptique de Widal. — On observe parfois dans les réactions encéphaloméningées, un liquide louche, présentant l’aspect de pus septique, tantôt jaunâtre, tantôt blanchâtre. À un examen superficiel, on serait porté à conclure à la présence de microbes ; mais les recherches faites dans le but de prouver sa septicité, montrent qu'il est absolument stérile. Mais, en plus de ces recherches quelquefois très longues, et dont nous parlerons tout à l'heure, M. Widal a indiqué

un moyen beaucoup plus rapide et tout aussi sûr pour prouver qu'il est stérile, moyen qui consiste dans l’examen des polynucléaires : ceux-ci, dans les liquides puriformes aseptiques, sont absolument intacts, et conservent la pureté de leur contour et lPintégrité de leur noyau.

Pour les examiner on fixe à l’alcool éther et-on colore à l’hématéine éosine ; mais 1l faut avoir soin au préalable de bien assécher le culot de centrifugation, car si on omettait cette manœuvre, il y aurait dans la préparation une certaine quantité de sérosité, qui, se colorant elle aussi par l’hématéine éosine, voilerait le contour des polynucléaires. Il faut en plus bien étaler le culot, de façon à bien isoler les -éléments, et laisser sécher à l’air car le séchage à la chaleur aurait l'inconvénient d’altérer le protoplasma des polynueléaires. Grâce à ces précautions, les granulations neutrophiles persistent dans les épanchements puriformes aseptiques, et il est facile de les mettre en évidence par les colorants habituels.

D’après M. Widal, les éléments qui permettent d'affirmer l'intégrité des polvnucléaires sont « la délicatesse du noyau, l’homogénéité du protoplasma qui est finement granuleux, et la netteté de son contour qui reste nettement arrondi, non déchiqueté et comme taillé à l’emporte-pièce ». C’est là une constatation simple et rapide à faire. Enfin, si les préparations ont été faites avec soin, les polynucléaires conservent leur intégrité pendant plusieurs Jours. Âu moment où l’'épanchement com-

LR

mence à décroître, apparaissent quelques modifications ; certains polynucléaires se vacuolisent, le contour du protoplasma restant toujours net et arrondi ; le noyau ébauche une sorte de pyknose. Mais on n’observe jamais, comme dans les épanchements purulents septiques, cette nécrose des polynucléaires attaquant simultanément et profondément le noyau et le protoplasma : dans ces cas celui-ci est comme effrité et ses contours sont flous. Il est vrai que l’on observe dans les épanchements puriformes aseptiques quelques polynucléaires nécrosés, présentant l’aspect de ceux que l’on rencontre dans le pus septique, mais ils sont en nombre infime.

Cette notion de polynucléaires intacts est 1mportante au point de vue diagnostic, et permet de ne pas attendre les résultats des autres examens de laboratoire.

5° Formes de transition. — Il peut arriver qu'une première ponction donne simplement un liquide hypertendu, clair et ne contenant pas d'é- Iéments microbiens et cytologiques. Puis les phénomènes méningés n'ayant pas rétrocédé, on pratique une deuxième ponction dont l'examen montre soit de la lymphocytose soit de la polynucléose en quantité variable. Dans d’autres cas la première ponction a montré une polynucléose abondante, les ponctions suivantes montrant au contraire de nombreux lymphocytes et peu de polynucléaires ou réciproquement. Ce sont ces formes que MM. Caussade et Logre ont appelé « formes de transition ».

Dans le premier cas, à une forme exsudative pure,

a succédé une forme avec réaction cytologique. Dans le second 1l y à toujours eu réaction cytologique, mais les éléments cellulaires ont changé. Ce sont là des cas assez fréquents dont nous donnerons plus loin une observation.

6° Liquides microbiens sans réactions cytologiques. — Il arrive parfois qu'au cours d’une réaction encéphalo-méningée, la ponction montre un liquide physiquement normal. Les recherches microscopiques n’y décèlent ni lymphocytes ni polynucléaires. Les cultures elles-mêmes ainsi que les inoculations peuvent rester négatives. Or quelqueiois dans un coin de la préparation on découvre un microbe isolé : malgré la présence des microbes aucune réaction cytologique ne peut être mise en évidence. Ces faits signalés par MM. Lesieur et Froment ont été aussi vus par M. Lafforgue. Il se peut que les microbes ne soient pas assez virulents pour provoquer une méningite vraie avec réaction cytologique, ou bien encore qu’ils ne soient pas assez nombreux. Ces formes peuvent être considérées comme intermédiaires entre les Etats méningés aseptiques et les Méningites vraies.

Notons enfin certains cas où la ponction ramène du sang pur. Nous ne voulons pas entendre par là une forme spéciale de Réaction Encéphalo-méningée. Il s’agit de cas où la congestion des méninges est si intense quele trocart, au lieu de plonger dans les espaces sous-arachnoïdiens, entre dans une

veine dilatée. On est alors obligé de recommencer la ponction une seconde fois.

Il nous reste enfin à parler des méthodes employés pour prouver la stérilité du liquide céphalo-rachidien. Quoique nous ayons classé à la limite des Réactions encéphalo-méningées et des méningites, les réactions qui s’accompagnent d’un liquide microbien sans éléments cytologiques, nous n’aurons en vue dans notre étude que celles où le liquide est pratiquement aseptique. Nous disons pratiquement, car comme nous le verrons plus bas, les diverses méthodes dont nous disposons pour le moment sont insuffisantes pour affirmer l’asepsie absolue.

Ces méthodes sont au nombre de trois :

1° Examen direct. — Il faut d’abord examiner plusieurs préparations, une vingtaine environ, les colorer avec plusieurs colorants. Enfin, il faut examiner le liquide obtenu par ponctions successives, car 1l se peut que les microbes absents à une première ponction apparaissent à la seconde, la troisième ou même plus tard. Si dans ces conditions on ne trouve pas de microbes, il ne faut pas se hâter de conclure à l’asepsie du liquide, car il se peut, et cela est fréquent pour le bacille de Koch, que le microbe soit en très petit nombre dans l’épanchement, ou encore qu'il soit englobé dans le dépôt fibrineux qui se forme au eours de toutes les infections et reste accolé aux méninges. On voit par là que l'examen direct ne donne pas des résultats absolument probants.

SON | Lane

2° Cultures. — Les milieux de culture employés sont variables avec le microbe que l’on recherche. Soupçonne-t-on une infection méningococcique, on ensemencera le liquide céphalo-rachidien sur bouillon ascite. Pour du streptocoque on se servira de gélose, etc.

I1 se peut que le liquide céphalo-rachidien contienne des anaérobies. Dans ce cas il faudra prendre certaines précautions : après avoir débarrassé le bouillon de tout l’air qu'il contient au moyen de l’ébullition, on le couvre d’une couche assez épaisse d'huile de vaseline stérilisée et on ensemence le liquide. Il vaut mieux ensemencer le liquide que le culot ; la quantité employée est de 5 à 10 centimètres cubes dans 300 de bouillon.

Quels sont les résultats obtenus par cette méthode ? Les microbes peuvent exister dans le liquide mais tués par les anticorps ou englobés dans les polynucléaires. De plus, certains auteurs, Jeansen et Uoncetti entre autres, prétendent que le liquide céphalo-rachidien est doué d’un certain pouvoir bactéricide : la virulence des microbes serait ainsi diminuée et ils ne pourraient pas pousser dans les cultures. Il est vrai que d’après Gauthier seuls le bacille de la dysenterie et le groupe Eberth verraient leur virulence atténuée par le liquide céphalo-rachidien. Il se peut donc que le microbe existe dans l’épanchement et que cependant les résultats obtenus par les cultures soient négatifs.

3° Inoculation. — C’est la méthode de choix.

Mais encore faut-il avoir soin de prendre certai-

nes précautions. La première consiste dans le choix de l'animal auquel on va inoculer le liquide: cet animal varie avec chaque espèce microbienne. C’est ainsi que si l’on soupçonne le pneumocoque ou le méningocoque, l'animal de choix sera la souris, le cobaye pour le bacille de Koch, le lapin pour le streptocoque ou le staphylocoque. C’est dans ces conditions seules que l’inoculation pourra donner des résultats. Mais cependant dans les cas que Brieger appelle Méningites toxiques, caractérisés par la présence dans le liquide céphalo-rachidien des toxines microbiennes seules, l’inoculation de ce liquide provoque la mort de l’animal tout comme s1 on lui inoculait les microbes eux-mêmes; la mort à lieu par toxhémie et non par septicémie. Dans ces cas l'examen des viscères et du sang de l'animal inoculé ne montre aucun élément microbien. L’inoculation donnera donc des résultats assez satisfaisants encore que les microbes peuvent être de virulence trop atténuée pour que l’inoculation soit positive.

En pratique, on considère comme aseptique tout liquide qui n’a décelé aucun microbe à l'examen microscopique et dont la culture et l’inoculation ont été négatives. Cela n’a comme nous venons de le voir rien d’absolu, et c’est pour cette raison que M. Passot, dans sa thèse, propose de remplacer le terme de méningite aseptique par celui de méningite pratiquement aseptique « notion que ne saurait concevoir le bactériologiste, mais qui est pour le chirurgien d’un grand secours dans le choix de la conduite qu'il doit adopter » (Passot).

Etiologie et Formes cliniques

Les Réactions Encéphalo-méningées peuvent, au point de vue étiologique, se diviser en deux srandes classes

1° Réactions dont la cause est inconnue ;

2° Réactions dont la cause est connue.

Après avoir exposé les causes favorisantes communes à ces deux catégories, nous étudierons les causes occasionnelles propres à chacune d'elles.

Lorsaue Dupré décrivit le méningisme, il prétendit que seuls les individus présentant une hérédité névropathique ou encore des stigmates d’hysterie pouvaient en être atteints. Dans ces cas, pensait-il, les centres nerveux deviennent si susceptibles, qu'ils réàgissent à la moindre infection en donnant des symptômes de méningite. A la base de tous les cas de méningisme, il y avait ce qu'il appelait l’hérédité cérébrale prédisposante. L’hystérie surtout avait pour lui une grande importance : « Doivent être rattachés à l’hystérie tous les cas de méningisme dans lesquels le syndrome porte en lui le cachet de la névrose (allure générale de laffection, hyperesthésie du cuir chevelu, inversion des phosphates urinaires, intégrité relative de l’état