OBSERVATION IV

Mme D...,52 ans.

Aucun antécédent pathologique mais un état de constipation qui dure depuis toujours (constipation opiniâtre qui nécessite l'emploi ininterrompu des agents huileux). En septembre 1935, la malade s’aperçoit pour la première fois de la présence d’un peu de sang et de muçus dans les selles qui restent d’ailleurs des selles de constipation ; augmentation lentement progressive des troubles dysentériques qui se stabilisent 6 à 8 évacuations dysentériques, quotidiennes. Cette attaque initiale est bien supportée par la malade qui, malgré une profession fatigante, n’interrompt pas ses occupations. Ce n’est qu’au bout de deux mois et demi d'évolution que l’état général s’affaiblit : installation permanente d’une température à 3708, amaigrissement de 4 ker., fatigabilité extrême. La malade garde à ce moment la chambre mais ne s’alite pas et quand nous sommes appelé à la voir, c’est elle-même qui se présente à la consultation ; rectoscopie typique à l'examen. La suite de l’observation de cette malade reproduit le calque de cette poussée initiale et les quatre rechutes trimestrielles, si elles se sont chaque fois accompagnées d’un peu de température, d’un amaigrissement de quelques kilos n’ont fait que diminuer sans l’interrompre l’activité de cette malade.

OBsErvaTION V (Dr Racer).

Mme)Co®) 41 ans.

Première crise en janvier 1917, grave à la façon d’une dysenterie aiguë (température à 409 gros amaigrissement). Durée de la crise : 3 mois. Depuis, rechutes successives annuelles rythmées, toutes avec une symptomatologie grave, mais toutes plus courtes : elles ne durent que 1 mois 1/2. En 1922, crise très aiguë, la plus alarmante de toutes, puis de 1922 à 1933, ‘rechutes qui persistent selon un rythme annuel ininterrompu mais qui sont très atténuées, moins de température, presque pas d’amaigrissement, la malade qui restait confinée “au-lit le temps des autres poussées ne reste alitée que quelques heures par jour. Seules les évacuations dysentériques, surtout hémorragiques (de 5 à 10 par jour), signent l’importance de la poussée. Malgré dix années successives où les poussées sont restées sur ce mode atténué, réapparition d’une crise très grave en 1933 qui s’est prolongée six mois (rectoscopie typique à te moment). Rechute toujours aussi grave mais moins longue en 1934. Puis crise de 8 mois en 1935, date à laquelle est institué un traitement local à la solution huileuse de vitamine A. Pour là première fois depuis 18 ans, la malade n’a pas fait de poussée en

c) La poussée discrète. — C’est quelquefois même une véritable dysenterie a minima, il y à certes des selles diarrhéiques mais leur fréquence n’est pas excessive et il faut recher- ‘cher la présence dé pus ou de sang qui, même discrète, signe la dysenterie ; car l’état général reste excellent, sans élévaton thermique et c’est sans solution de continuité dans son activité normale que le malade termine une poussée qui a pu être longue.

Les poussées larvées ne sont pas rares et leur recherche systématique les fera souvent découvrir chez des malades qui n’en parlent pas de bonne foi, ces troubles anodins n’ayant pas toujours leur interprétation pour des malades déjà éprouvés pour la plupart par des poussées graves, poussées qui, ajoutons-le, peuvent toujours se reproduire.

16 RECTO-COLITES ULCÉREUSES

OBSERVATION VI (D' RACHET) résumée.

M.:Bo....35 ans.

Première crise suraiguë dans l’été 1931. Dysenterie très grave. Température à 400, Hémorragies très abondantes. Anémie à 1.400.000. Rectoscopie montre aspect typique +++, Guérison clinique au bout de 4 mois par auto-vaccin gingival et abcès aseptique. Revu en 1933 et à ce moment guérison anatomique même: Rechute en mars-avril 1936. Rectoscopie ++ mais sans atteinte aucune de l’état général, sans fièvre.

COMMENT FAIRE L'EXAMEN CLINIQUE DE CES MALADES DANS CETTE PHASE AIGUE, PREMIÈRE OÙ DE RECHÜTE DE LEURS AFFECTIONS

Il comporte les 3 temps de l'examen de tout malade digestif et a fortiori de tout dysentérique :

l'examen physique, le toucher rectal, la recto-rectoscopie.

L'examen physique est presque négatif, le ventre est un peu ballonné, tendu, difficile à explorer en profondeur ou au contraire rétracté, c’est tout au plus si l’on peut parfois sentir la corde colique gauche (plus ou moins douloureux).

Le toucher rectal : En règle, sa seule valeur clinique, est la constatation de pus et de sang au retour du doigtier.

Dans 45 % des cas les lésions de la recto-colite ulcéreuse sont superficielles et n’ont aucune extension pariétale (négativité de l'examen physique abdominal, négativité du toucher rectal), parfois quelquefois on peut sentir un tube rectal: épaissi, cartonné, impossible à déplisser, infiltré par des lésions que l'intervention chirurgicale vérifie extensives, remontant haut sur le côlon.

I s’agit là de formes profondes de recto-colites ulcéreuses et il est, à leur propos, intéressant de remarquer que cet

aspect anatomique inhabituel n’est pas dû à l’ancienneté des lésions.

Tel malade dont le diagnostic de recto- Ébite ulcéreuse a été fait en 1912 et qui évolue depuis, ne présente en 1937 que des lésions superficielles muqueuses et sous-muqueuses. Tel autre dont la première pousséeaeulieu en 1935 présente en 1937 une variété infiltrante du type que nous venons de décrire.

Il y a là, à notre sens, un élément de comparaison, avec l’ulcère gastro-duodénal qui, comme la recto-colite, rechute, récidive, reste superficiel ou devient ulcère calleux.

__ L’endoscopie : C’est le temps essentiel, indispensable de l'examen. Elle est larbase du diagnostic puisque c’est elle seule qui identifie la recto-colite génératrice de la dysenterie, et que l’atteinte du rectum et du sigmoïde est presque formelle quelle que soit l'étendue colique des lésions sus-jacentes. L’endoscopie est un examen simple qui ne réclame qu’exceptionnellement l’anésthésie, la préparation du malade est facile. Jamais de purgations, seulement deux lavements d’eau bouillie tiède donnés douze et quatorze heures avant l’examen ; mais il est quelquefois utile de prescrire quelques gouttes de laudanum per os qui diminuent l'intolérance rectale et facilitent l’exploration.

Il est difficile de schématiser les différents aspects rectos- . copiques, les comptes rendus visuels n'étant pas toujours ” superposables à 1à clinique, il n’y a que très rarement une corrélation anatomo-clinique qui peut se calquer sur le cadre évolutif de l’affection.

1° Formes aiguës. — Le plus souvent traduites en clinique par un syndrome dysentérique hémorragique profus. On voit un véritable aspect hémorragique de la muqueuse.

La muqueuse semble, avoir disparu pour faire place à un aspect charnu d’écorche qui saigne abondamment au moindre attouchement, parfois la muqueuse subsiste mais elle est friable et le sang perle à sa surface « comme la sueur du front » (FRIEDEL) tandis que de place en place elle est comme tatouée d’ecchymoses qui réalisent un véritable purpura rectal.

JT. COSTE 2

18 RECTO-COLITES ULCÉREUSES

20 Formes chroniques. — C'est selon la forme variante de la poussée :

Soit un aspect de recto-colite ulcéreuse et congestive.

C’est, soit sur un fond muqueux congestif un véritable pavage de plages ecchymotiques, soit une congestion intense diffuse, rouge vineux dans toute la surface endo-rectale où le moindre contact du tube ou du porte-coton font saigner la muqueuse fragile et hypervascularisée. Sur ce fond congestif, de place en place, apparaissent des ulcérations souvent recouvertes d’un enduit pseudo-membraneux qui leur donne l’aspect d’une aphte ou d’une ulcération diphtéroïde. En général discrètes, souvent de petites dimensions, ces ulcérations peuvent être plus larges, lenticulaires, atteindre , parfois dépasser, la largeur d’une pièce de un franc, voire même confluer en de plus grands placards que recouvrent des fausses membranes grisâtres. Si l’on ajoute à cela l’œdème des paroïs qui réduit la lumière rectale et gêne la progression de l’endoscope, on a le tableau habituel des aspects rectoscopiques de la recto-colite ulcéreuse (RACHET).

Soit un aspect de recto-colite purulente.

Dans cette image rectoscopique, c’est l'aspect pseudomembraneux qui domine, marquant en vastes plages des ulcérations confluentes, mais aussi parfois on découvre de petits orifices d’abcès pariétaux qui suppurent et dont le pus jaunâtre vient tapisser les parois rectales ; on ne peut apercevoir la muqueuse qu'après écouvillonnages multiples de la suppuration.

LES cAS RARES, EXCEPTIONNELS DE LA RECTOSCOPIE,

a) Les recto-colites catarrhales. — (C’est un premier degré de l’inflammation seulement traduite par une coloration plus rouge, par une vascularisation plus accentuée, à laquelle s'associe un certain état œdémateux de la muqueuse recto-sigmoïdienne, signes qui n’ont rien de caractéristique, qui ne permettent pas la conclusion diagnostique.

-b) Les recto-colites proliférantes. — On peut quelquefois voir des formations polypoïdes, sortes de bourgeons charnus exubérants qui viennent faire saillie dans la lumière rectale, qui saignent facilement et « dont parfois la coalescence peut donner lieu à des figures de pyramides ou de bourses » (LIBMAN, CROHN). |