A. LES AFFECTIONS QUI NE SONT PAS UNE RECTO-COLITE
Les tumeurs néoplasiques. — Leur symptomatologie subjective peut présenter des aspects de similitude avec la
recto-colite ulcéreuse, mais l'examen ordonné et systématique
doit en règle arriver à des conclusions de diagnostic formelles.
Il est rare qu’une tumeur maligne échappe à la limite d’exploration du toucher rectal et de l’endoscopie. Mais il est des cas où des phénomènes de rectite réactionnels secondaires à des néoplasmes haut situés, ulcérés et infectants pourraient laisser croire à de seuls phénomènes inflammatoires. C’est dire la nécessité d’un examen endoscopique approfondi. Seuls les néoplasmes haut situés de l’anse sigmoïde sont d'un diagnostic difficile. L'examen endoscopique n’en donne que des signes indirects : rien dans l’ampoule, ce n’est qu’à bout de tube que l’on peut voir un aspect réactionnel ou un peu de sang ou de pus qui s’'égoutte. L’argumentation du diagnostic appartient ici à côté de l’histoire clinique à l'examen radiologique.
Le diagnostic des tumeurs néoplasiques du côlon se pose rarement par le seul fait de la remarquable fréquence des lésions recto-sigmoïdiennes de la recto-colite ulcéreuse et cela revient à discuter cancer du côlon et manifestations coliques pures de la maladie que nous étudions, ce qui est absolument exceptionnel. C’est un diagnostic très difficile qu'il faudrait pourtant poser à cause des indications chirurgicales rapides et formelles en cas de néoplasme. Notion d'âge, notion de l’anamnèse, notions radiologiques seront les éléments du diagnostic différentiel.
Les Polypes. — C’est une maladie assez fréquente de l'intestin, mais aussi une manifestation de complications de la recto-colite ulcéreuse. L'erreur serait d’attribuer à une polypose la symptomatologie d’une recto-colite ulcéreuse alors que la polypose n’est qu’une complication de la rectocolite ulcéreuse. En réalité, l’histoire clinique est toute différente et la distinction évolutive se fera facilement entre les
seules hémorragies intestinales isolées, intermittentes de la polypose et les poussées dysentériques de la recto-colite ulcéreuse.
Mais dans quelques cas, le diagnostic rectoscopique peut être difficile à prononcer entre un aspect de polypose infectée et celui d’une forme végétante ou polypeuse de recto-colite ulcéreuse. Mais la notion des examens rectoscopiques antérieurs permet souvent de se prononcer, car ces formes poly- : peuses sont rares, d'emblée et ne sont qu’une complication évolutive de la maladie.
Les Diverticules. — Nous ne voulons pas parler de diverticulose qui n’est souvent qu'une forme inapparente de la maladie, mais de la manifestation clinique ayant un rapport avec la symptomatologie de la recto-colite ulcéreuse : la diverticulite subaiguë. Ses poussées douloureuses à forme de coliques sigmoïdiennes, ses troubles intestinaux, constipation mais aussi diarrhée et fausse diarrhée, surtout ‘la présence de sang, d'un peu de pus dans les selles ont des analogies avec la recto-colite ulcéreuse. Leur présentation même sous l'allure d’une petite poussée peut poser un diagnostic véritablement difficile. Mais la rectoscopie et la radiographie permettent la plupart du temps de discriminer les deux affections.
En cas de lésions diverticulaires l'examen endoscopique est
négatif, il ne montre qu'une muqueuse rouge, tomenteuse et plissée, la lumière de l'intestin est normale, sans image d’ulcérations.
L’examen radiographique sous lavement peu poussé et sur l’étude de l’image d'évacuation montre la plupart du temps les diverticules injectés sous forme de taches centrales ou marginales plus ou moins nettes.
Les Rectites.— Il est nécessaire de définir leur cadre plus que par l’énoncé d’un terme et les imprécisions anatomo-cli- . niques persistent encore entre rectite, recto-colite et colite. Oury et CHÊNE ont récemment apporté des conclusions
intéressantes à ce sujet. S'appuyant sur la topographie des territoires lymphatiques, ces auteurs admettent deux parties
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au rectum : l’une basse à destinée périnéale, l’autre haute à destinée pelvi-abdominale, leur limite de démarcation pouvant s'établir soit à l'insertion du releveur soit à la troisième valvule de Housron ; s’appuyant sur ces données ils écrivent ensuite : « si l’on peut admettre que la colite vraie peut par voie sanguine ou muqueuse descendre dans la région anorectale, en cas d’infection locale basse, celle-ci n’aura que peu de tendance à déborder la valvule de HousrTon qui limite son domaine ».
Un examen rectoscopique rigoureux et explorant le maximum de hauteur possible servira de base au diagnostic différentiel. À l’opposé des recto-colites ulcéreuses qui apparaissent à l'examen endoscopique comme des lésions hautes laissant la portion inférieure de l’ampoule (région sus-canaliculaire) indemne de lésions, dans les rectites la région atteinte est basse et l’on peut toujours atteindre leur limite supérieure. Avec ces données, le diagnostic différentiel est facile.
Nous ne retiendrons que les lésions de.rectite les plus courantes et qui peuvent prêter à la discussion du diagnostic.
La gonococcie rectale doit s’éliminer facilement. Le tableau clinique est bien différent. Pas de symptomatologie générale, pas de note intestinale, plus qu’une dysenterie, il s’agit ici de véritables pertes rectales purulentes. L'aspect rectoscopique est assez typique. Les lésions ne dépassent pas l’ampoule : aspect œdémateux et suppurant de la muqueuse. La concordance d’un aveu de sodonie passive et surtout la présence des dyplocoques de NEISSER RE les affirmatives du diagnostic. ET
Les manifestations rectales de la maladie de Nicolas FAVRE méritent une insistance particulière car tant à cause des lésions de rectite que surtout à cause des rétrécissements, il y a lieu souvent de discuter de très près le diagnostic diftérentiel.
Les lésions ano-rectales de la maladie de Nicolas Er ont un aspect bien spécial. : :
Ce sont essentiellement de nombreuses végétations qui
rendent la paroi irrégulière et tourmentée, elles ont une localisation basse surtout au niveau du canal anal qu’elles atteignent sur toute sa circonférence. On sent au toucher des saillies indurées, souvent confluentes, encombrant le canal anal, le bosselant ; une des lésions les plus constantes est une large fissure à bords indurés, étendue sur la longueur de la paroi postérieure du canal anal, douloureuse au contact du doigt. L’endoscopie révèle l’aspect de cette ano-rectite végétante, bourgeons saignant au contact, recouverts d’une muqueuse souvent enflammée, ulcérée, recouverte d’un enduit purulent. Des ulcérations sont visibles dans l’intervalle de ces -proliférations. Mais surtout la topographie est basse, l’ampoule rectale n’est lésionnelle que dans sa position inférieure.
À cet aspect spécial quant à la disposition anatomique et quant à l'aspect endoscopique, s'ajoute la discordance de l’état général qui est conservé ; la date récente et première des accidents, l’aveu de la sodonie mais, plus que toutes ces notions, la positivité de la réaction de FREI est la meilleure preuve du diagnostic étiologique.
On a beaucoup discuté sur les formes avec rétrécissements de la maladie de NicoLAs-FAVRE. Posant la question de l’étiologie des rétrécissements inflammatoires, des auteurs ont voulu en attribuer l’origine à la recto-colite ulcéreuse. En fait, le rétrécissement du rectum est une complication tant de
. Ja maladie de Nicolas FAVRE que de la recto-colite ulcéreuse. Mais alors qu'il est l’aboutissant habituel de la maladie de Nicolas FAvRE rectale, il n’est que complication fortuite de la recto-colite ulcéreuse. Au chapitre des complications, nous avons donné notre avis sur cette question, nous y renvoyons le lecteur.
Les Hémorroïdes. — Elles sont un des processus anorectaux les plus responsables d'erreurs de diagnostic.
L'’anite et la rectite sus-hémorroïdaires, processus réactionnels inflammatoires secondaires peuvent emprunter pour leur présentation clinique une véritable symptomatologie pseudodysentérique et créer ainsi nombre d'erreurs de diagnostic.
L'examen endoscopique permet pourtant le diagnostic
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facile : les lésions de l’ano-rectite hémorroïdaire sont bien caractéristiques ; au-dessus du bourrelet angiomateux rouge et violacé ou des paquets turgescents des hémorroïdes tumorales, toute la zone muqueuse du canal anal est érosive, à vif, saignant parfois en nappe dès le contact. Mais au-dessus, interruption brusque, la muqueuse est parfaitement saine.
Le diagnostic ne peut être confondu.
Mais l’examen rectoscopique doit toujours explorer le maximum de hauteur car la coexistence d’hémorroïdes et de rectocolite ulcéreuse est fréquente et les deux affections peuvent se partager une symptomatologie commune dont un examen insuffisamment approfondi pourrait laisser échapper les véritables causes.
