III. —— DANS LES TRAUMATISMES OUVERTS

L’astragalectomie a été autrefois largement employée dans les traumatismes ouverts récents de larticulation tibio-tarsienne : fractures ouvertes des malléoles, fractures-luxations de lastragale, luxations exposées de la tibiotarsienne. Elle fut présentée par Ollier comme le seul moyen de nettoyer l’articulation et de pallier au risque infectieux. En fait elle reste défendable car la suppuration, qui se produisait fatalement, aboutissait, dans un délai

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plus où moins lointain, à une ankylose où à une raideur serrée dont le résultat était passable.

Actuellement: les meilleures conditions chirurgicales, l'usage des moyens anti-biotiques à notre disposition, permettent d’une part plus d’audace au chirurgien et d’autre part, comme nous l’avons vu, rendent plus alléatoires les résultats éloignés.

C’est pourquoi le plus souvent la reposition sanglante de la fracture pourrait être tentée sous couvert des antibiotiques. Ce n’est que dans certains cas particuliers où l'importance des lésions des parties molles avoisinantes, la difficulté de réaliser un épluchage suffisant permettront d’envisager une astragalectomie, qui se présentera alors comme un moyen d’éviter une amputation.

Dans les {raumatismes ouverts anciens, où l’on se trouve en présence de lésions infectieuses graves, l’astragalectomie reste valable depuis l’expérience de la guerre 1914- 1918, bien que les possibilités de la thérapeutique antibiotique puissent pérmettre d’envisager une restriction progressive de ses indications.

IV. —— DANS LES LÉSIONS INFLAMMATOIRES DE L’ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE :

La résection de l’astragale a été longtemps préconisée dans les arthrites aiguës infectieuses, comme le seul moyen de pratiquer un drainage suffisant de l’articulation. Actuellement dans toutes les arthrites aiguës suppurées des membres, le traitement chirurgical doit céder le pas à un traitement médical énergique sous couvert d’une immobilisation rigoureuse.

Le geste du chirurgien se bornera à pratiquer des incisions à minima et l’astragalectomie n’est plus pratiquement utilisée dans ces cas.

Les lésions ostéomyélitiques de l’astragale sont relativement rares; néanmoins l’astragalectomie a été pratiquée par Gangolphe et Walther et plus récemment par Convert. La possibilité de séquestres étendus peut arriver à l’imposer, mais dans l’ensemble, après une longue pé-

lie

riode d’attente et de traitement médical, une simple ablation des séquestres doit pouvoir permettre de l’éviter.

Dans les arthrites chroniques non tuberculeuses, nous avons vu que le résultat de l’astragalectomie était toujours très mauvais et que la plupart de nos astragalectomies ont fini par évoluer vers une arthrite sèche. Il est donc normal de rejeter formellement cette opération dans de pareilles lésions, qui sont justifiables soit d’un traitement orthopédique prolongé, soit d'interventions chirurgicales mineures, type énervation (Tavernier), soit un blocage intra-articulaire de l'articulation malade.

L’astragalectomie reste par contre très en faveur dans l’'arthrite chronique tuberculeuse du tarse postérieur. La prédominance des lésions sur l’astragale semble le justifier, d’autre part nous avons vu que ces résultats en étaient le plus souvent meilleurs que dans les lésions aseptiques. Cependant elle a été attaquée récemment par Robelin qui préconise des résections limitées ou des arthrodèses extraarticulaires, et par Chigot qui la rejette au profit de la résection tibio-tarsienne totale. En fait il nous semble qu’il faut distinguer entre les formes d’arthrites tuberculeuses sèches qui sont assez fréquentes et où l’astragalectomie doit être évitée au profit d’un traitement médical et orthopédique longtemps poursuivi et en cas de besoin on aura recours à des résections limitées ou à des arthrodèses extra-articulaires, et les formes suppurées avec fistules, véritables tumeurs blanches tibio-tarsiennes; dans lesquelles l'importance des lésions astragaliennes impose une exérèse dont les résultats, comme nous l’avons vu, sont relativement satisfaisants.

V. — Nous n’avons pas l’expérience des TUMEURS de la région soit bénignes, soit malignes ; il semble qu’éventuellement les fumeurs bénignes de l’astragale se présentent comme une des indications récentes de l’astragalectomie, alors que les fumeurs malignes relèvent plutôt d’un traitement radiothérapique ou d’une amputation à distance.

VI. — Il ne reste plus grand’chose également des INDICA- TIONS ORTHOPÉDIQUES de l’astragalectomie (pied paralyti-

te

que, pied déformé ou pied douloureux). L’astragalectomie reste encore en faveur chez l’enfant dans certains cas ; il semble que chez l’adulte les recherches modernes (Mathieu et Judet, Merle d'Aubigné) permettent de la rejeter formellement au profit d’autres opérations d’arthrodèses soit sous-astragaliennes et médio-tarsiennes (Ducroquet- Launay), soit tibio-tarsiennes, soit combinées doubles postérieures, soit triples postérieures. Notre statistique ne présente aucun.cas pour de telles indications.

NII: — CONCLUSIONS:

Nous avons vu, au cours de cette rapide étude, que les indications de l’astragalectomie se réduisent de plus en plus. Il reste cependant des cas où elles s’imposent comme le seul traitement possible des lésions. Ces cas sont rares, mais il faut savoir ne pas chercher une mobilité de la néarthrose et rechercher d'emblée, sinon une ankylose qui n’est pas toujours réalisable, du moins une raideur aussi serrée que possible. La réalisation technique de ce but a été mise au point par Poilleux ; nous n’insisterons pas sur les détails techniques qu’il a donnés : nécessité d’avivement des surfaces, résection de la malléole interne et du sustentaculum. Le bourrage de la cavité résiduelle par des greffons autogènes prélevés sur le pilon tibial ou des greffons hétérogènes nous semble souhaitable pour améliorer ies possibilités d’ankylose, bien que nous ne possedions pas d'expérience précise de ce procédé.

Il reste enfin à envisager la correction des troubles consécultifs à l’astragalectomie ; ceci se résume à deux catégories de faits : les pieds instables et surtout les pieds douloureux. Les pieds instables pas distension de la néarthrose peuvent certes être améliorés, au moins temporairement, par des petits moyens : port d’un soulier orthopédique, port d’une semelle plantaire (Laroyenne) ; en fait ces petits moyens, s'ils sont compatibles avec la marche en terrain plat et une activité réduite, sont rapidement insuffisants, pour peu que l’on ait affaire à un individu jeune et actif. I1 nécessite le plus souvent, au bout de quelque temps, une intervention d’ankylose de larticulation tibiocalcanéenne (Obs. n° 4),

Nous avons vu que l’apparition des douleurs était due à l’évolution d’une arthrose progressive tibio-calcanéenne et que cette arthrose apparaissait d’autant plus rapidement et d’une facon d’autant plus intense que la mobilité était mieux conservée. Le traitement de ces pieds douloureux consécutif à l’astragalectomie relève donc des méêmes principes que ceux appliqués dans toutes les arthrites sèches. Certes, les petits moyens médicaux (injections locales d’analgésiques, injections d’hydrocortisone dans l'articulation), physiothérapiques (radiothérapie à doses anti-inflammatoires, rayons infra-rouges, ultra-sons, etc.), orthopédiques (immobilisation plâtrée, plâtre de marche), doivent-ils toujours être essayés. On a quelquefois la surprise d’en obtenir une améliôration durable. Le plus souvent c’est au traitement chirurgical que l’on est, tôt ou tard, obligé d’avoir recours. Ce traitement vise à bloquer l’articulation, soit par une arthrodèse intra-articulaire par avivement et mise en place d’os spongieux (Obs. n° 9), soit de préférence par arthrodèse mixte intra et extra-articulaire, en complétant l’avivement des surfaces par un verrouillage antérieur, qui est aisément réalisable en faisant glisser un greffon prélevé sur la face antérieure du tibia, au-devant de l’articulation et fixé en bas dans une gorge transversale creusée dans la face supérieure du calcanéum (Obs. n° 4). Ces interventions nous ont donné à deux reprises, au prix d’une immobilisation plâtrée de deux mois suivie d’une reprise de l’activité dans un plâtre de marche pendant encore deux mois, d’excellents résultats.