IDÉES ACTUELLES DES CHIRURGIENS ARGUMENTS QU'ILS APPORTENT
Je ne m'étendrai pas sur l’excision de l’ulcère, le brûlage à la Balfour, qui n'agissent qu'accompagnés d’une gastroentérostomie. Ils n’empêchent pas le développement ultérieur d'un cancer. Ils laissent évoluer les ulcères multiples qui existent dans 8 % des cas en moyenne, et dont seuls ceux de la petite courbure sont reconnaissables de l'extérieur. Cette multiplicité est bien connue. Weiss et Hamanr en apportaient déjà plusieurs cas en 1920 (61). I s'agissait d’ulcérations pyloriques secondaires à des ulcères de la petite courbure.
L'énervation de l'estomac, la sympathectomie par phénolisation ne semblent plus avoir de partisans.
La résection médiogastrique est délaissée au profit de la résection large et, dans les sténoses médiogastriques, on tend à enlever la poche inférieure avec le rétrécissement.
La sphinctérectomie de Judd n’est encore qu'à ses essais.
En somme, le débat se restreint entre partisans de la gastroentérostomie et ceux de la gastrectomie.
La première rétablit le transit en cas de sténose. C’est son indication majeure. Dans l’ulcère duodénal, elle soustrait en partie la région malade aux traumatismes et à l'action chimique résultant du passage du chyme. Là encore elle fait merveille. Dans l’ulcère du corps de l’estomac, elle vise. plus modestement à mettre l’ulcère dans les meilleures conditions de repos, afin de favoriser sa cicatrisation.
La seconde opération enlève largement l’ulcère et tous les tissus malades, suivant les principes de la thérapeutique chi-
rurgicale générale.
er CCuS
Actuellement un mouvement très net se dessine en faveur de la résection.
1° Objections faites à la gastro-entérostomie
Sans doute le Professeur Harrmanx (29, 30), Roux, Mox- NInAN nous rappellent volontiers les succès de la gastro-entérostomie qu'ils ont tant contribué à répandre. Mais ces succès sont-ils durables ? À l'épreuve du temps, la gastro-entérostomie, qui avait d’abord rallié tous les suffrages par l’amélioration immédiate qu'elle procure, s’est montrée trop souvent
impuissante à guérir définitivement l’ulcère gastrique, en particulier celui de la petite courbure.
Dans un réquisitoire dont nous croyons devoir rappeler les grandes lignes, X. DerorEe (12) a montré l'insuffisance de la gastro-entérostomie.
A) Elle laisse souvent persister l’ulcère gastrique et l’auteur a dû faire une résection à plusieurs opérés revenus après une amélioration non durable. Il considère cette inefficacité comme la règle dans l’ulcère de la petite courbure.
B) Laissant souvent persister l’ulcère, la gastro-entérostomie ne met pas à l’abri de ses redoutables complications : hémorravies, perforations et surtout dégénérescence maligne.
La fréquence de la dégénérescence à peut-être été exagérée. D'autre part, le Professeur HaRrruanx pense que les ulcérocancers sont plutôt des cancers à forme ulcéreuse. Mais on
» voit de suite que ce fait ne changerait rien à la conclusion thérapeutique.
DeLore a eu À % de dégénérescences ultérieures, sans compter les cas encore plus fréquents où la lésion s’est révélée plus tard un cancer authentique : « L’impossibilité de distinguer à l'intervention un petit néoplasme ulcéré d’un ulcus banal doit
faire considérer la gastro-entérostomie comme une intervention insuffisante. »
C'est l'avis de Fixsreren.
C'était aussi celui du regretté Professeur LecèNe (36). Dans plus d’un quart des cas de lésions se présentant comme un ulcère calleux, enlevés par lui, il s'agissait de cancers.
D'après Paucner, ce pourcentage atteint 30 % quand l’ulcère est ouvert dans le pancréas,
Et LEcÈNE conclut :
Puisqu'il est impossible de différencier par le seul aspect macroscopique des lésions un uleère calleux banal d’une ulcération cancéreuse, il ne faut pas hésiter à enlever largement toute lésion ulcéreuse de la paroi gastrique.
Il faut aussi compter avec le rétrécissement des orifices de gastro-entérostomie, même sans atteinte de la bouche par extension de l’ulcère primitif ou par ulcère peptique. De- LORE (11) en rapporte après 725 gastro-entérostomies 16 cas ayant obligé à une réintervention. |
FoLLiasson (23) étudie les diverses complications précoces de la gastro-entérostomie, infectieuses et surtout mécaniques.
F. Mourier (44) rappelle l’inégalité des résultats après gastro-entérostomie : il semble plus difficile de réussir une gastroentérostomie que de pratiquer avec succès une gastrectomie.
A l'étranger, la tendance est la même. Les Professeurs Rossi et ScaLonE (Milan) (56), Oran (Trieste) (53) et Donarti (Turin) (16) prennent partie pour la résection au moins de tous les ulcères calleux, car «la gastro-entérostomie est souvent insuffisante ».
Scawarrz (Brunswick) (57) a eu 7 % d’ulcères peptiques après gastro-entérostomie, un seul cas après ses Billroth IT.
Notons cependant que Henri Larpennois, de Reims, élève de Ricarp, n’a observé qu’un seul ulcère peptique après plusieurs centaines de gastro-entérostomies, La grande majorité des résultats éloignés lui semblent satisfaisants. Aussi bien sait-
on le rôle important de la technique.
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Horrocomeï (31) a abandonné la gastro-entérostomie qu’il avait pratiquée régulièrement jusqu’en 1926. En effet, la plupart de ses opérés continuaient à souffrir. De plus, s’il n’a eu que 4 % de morts immédiates, la mortalité totale en rapport direct avec l'affection, étudiée six ans après l’opération, atteint 13,7 %, le double de la mortalité par résection.
On voit que la bénignité de la gastro-entérostomie n’est qu’apparente.
M. HarrMann (30) reconnaît que la gastro-entérostomie est loin d’être toujours curative dans l’ulcère de la petite courbure. Sur 50 de ses opérés suivis de 1 à 22 ans, 27 seulement sont complètement guéris, 5 presque guéris doivent s’astreindre à un régime.
‘Sans compter 8 malades présentant des troubles divers, il y a eu ? morts par ulcéro-cancer et 2 cas où une réintervention a été nécessaire. |
Mais M. Hanruand pense que la résection n’est pas toujours radicale non plus.
C’est le point que nous allons maintenant examiner.
2° Avantages de la résection
L'immense majorité des auteurs, au contraire, se déclarent satisfaits de la résection. f
Georges LARDENNOIS, dans son rapport au VIT Congrès de la Société internationale de Chirurgie (Varsovie, 1929), réunit dans une vue d’ensemble les statistiques des divers auteurs. Elles sont favorables à la gastrectomie et mettent en évidence :
A) l’abaissement actuel de la mortalité grâce au progrès de la technique, à l’utilisation courante de l’anesthésie locale, et
à de multiples précautions pré ét post-opératoires;
B) l’obtention d’une guérison définitive dans 90 à 98 % des cas,
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Il conclut : On fera de plus en plus de gastrectomies en raison de l’excellence des résultats obtenus.
Il rappelle que les Professeurs HarTMANN, Gosser, Roux, assez satisfaits de la gastro-entérostomie, reconnaissent cepên-
dant à la résection certaines indications nettes qui deviennent : classiques : ri
Ulcères calleux suspects de dégénérescence, ulcères hémorragiques, etc.
Il pose comme indication relative les cas à pylore largement ouvert où la gastro-entérostomie n’a plus aucune raison d’être, et les cas à transit intestinal entravé, cet obstacle entretenant l’ulcère ou le faisant récidiver.
Nous lui avons demandé de nous communiquer ses idées actuelles sur la question.
1 pense qu’on enlève parfois des estomacs pour des troubles dont la nature organique n’est pas assez démontrée et qui ne sont que secondaires à une lésion digestive plus importante.
Il insiste sur les troubles gastriques déterminés par une affection du carrefour iléo-cœcal, soit par lutte de l’estomac contre l'obstacle sous-jacent, soit par propagation de périviscérite.
Aussi doit-on être mis en garde contre les cas de simple irritabilité gastrique avec périduodénite, en rapport avec l’appendicite chronique, les péricolites, les sténoses incomplètes, ces cas étant infiniment plus fréquents que l’ulcère.
Si on se rappelle que les signes radiologiques de l’ulcère du pylore ne sont habituellement qu'indirects, nullement pathognomoniques, que d’après M. Gurmanx 18 % seulement des hématémèses sont attribuables à un ulcère, il faut reconnaître la difficulté du diagnostic.
Ces troubles gastriques secondaires iraient parfois jusqu'à l'ulcère. On devrait s'abstenir sur un tel ulcère épiphénomène de toute intervention radicale, et concentrer le traitement sur l'obstacle au transit.
LR. VAS
Tout récemment encore, BERGERET (5) publie une série de 37 gastrectomies avec une seule mort et 72 % de guérisons complètes maintenues après quatre ans.
Les autres souffrent de troubles que l’auteur pense prévenir à l’heure actuelle en recherchant délibérément l’incontinence gastrique par de larges bouches. C’est à tort que certains ont mis en garde contre les inconvénients d’une évacuation trop rapide dans le grêle.
Il est donc un partisan résolu de la résection, mais admet qu'on essaie la gastro-entérostomie, qui, si elle est insuffisante, ne sera que le premier temps d’une gastrectomie.
PaucHer (54, 55) ne fait plus depuis longtemps que des gastrectomies larges et on ne peut nier que son expérience soit grande en matière de chirurgie gastrique.
L'école de Nancy reflète bien les différences de point de vue qui nous occupent.
BanTuéLéMmy (1) n’a jamais employé dans l’uleère que la vastro-entérostomie à anse courte et bouche très large. Il déclare avoir obtenu des résultats satisfaisants, ayant pu suivre au moins ses malades de ville.
M. le P' Mrcuez (2), au contraire, déclare la gastrectomie nettement supérieure dans l’ulcère calleux. Il préfère le Billroth IIau Polya, ce dernier souvent employé car un peu plus rapide. Enfin, il a renoncé complètement au bouton.
M. le P° Hamanr, que nous devons remercier particulièrement pour la longue communication qu'il a bien voulu nous adresser, pratique, couramment la gastrectomie dans l’ulcère calleux.
I fait remarquer qu'on à peut-être été trop large dans l’appellation d’ulcère calleux et qu’il faut bien s'entendre à ce sujet. Quant à lui, il n’applique la gastrectomie qu'aux ulcères
(1) (2) Communications personnelles.
ayant au moins la dimension d’une pièce de cinq francs et adhérents aux organes voisins.
Attachant une grande importance dans les indications Opératoires à la résistance des malades, il réserve en général la gastrectomie à la clientèle de ville, et dans celle d'hôpital aux seules femmes.
Il faut ranger à part les hommes de la clientèle hospitalière, qui, dans la région de Nancy, sont trop souvent tarés : fatigués, anémiés ou alcooliques, en tout cas sujets à résistance très atténuée. Chez eux il faut savoir se contenter de la gastroentérostomie. Celle-ci semble donner également de bons résullats, encore qu'il soit difficile de se faire une idée précise des résultats éloignés.
M. Hamanrt pratique volontiers la résection limitée, terminant par un Péan.
. Mais le siège médio-gastrique de la plupart des ulcères calleux l’oblige en général à faire une résection plus étendue qui aboutit à un Polya.
Sans nier l'utilité du bouton, M. Hamanr lui préfère, dans la grande majorité des cas, la suture. Il n’emploie en pratique le bouton que dans la gastro-entérostomie de décharge qu'il fait systématiquement après suture des perforations d’ulcère.
Pour l'emploi du bouton dans le Billroth IT, il pense qu'on peut faire un Polya presque aussi rapidement.
ABaDiE, d'Oran (1, 2), a chez ses gastrectomisés une mortalité pas sensiblement supérieure à celle de la gastro-entérostomie (c'est aussi l'avis de Rossi et SGALONE), et des résultats éloignés bien supérieurs. /
En effet, pour Auserr (de Marseille) (3), on n'insiste pas assez sur l'excellence incontestable de la guérison. Un gastroentérostomisé guéri reste un gastrique, sans préjuger des complications qui le guettent. Un réséqué est devenu un homme normal.
NeuMmaNN, de Bruxelles (51), veut qu'on élargisse les indi-
cations de la résection.
Quoiqu’en majorité favorables à la résection, les témoignages si divergents que nous venons de recueillir pourraient troubler quelque peu l'esprit et reporter plus loin de nos yeux la solution du problème.
C’est pourquoi nous croyons utile d'apporter la statistique de M. BAUMGARTNER. Elle donnera une notion exacte de la sécurité réelle qu'offre aux malades un spécialiste entraîné.
