DIAGNOSTIC

Le DIAGNOSTIC POSITIF repose sur la constatation des symptômes cardinaux de l'affection : vomissements précoces, incoercibles, bilieux dans les atrésies sous-vatériennes, absence d’expulsion du méconium, anurie, métcorisme de la région supérieure de lPabdomen, constatation d'ondes péristaltiques à l’épigastre et dans l’hypoccndre droit, image radioscopique si particulière.

Le DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL doit d’abord éliminer les affections congénitales de lœsophage et de la région ano-rectale qui peuvent donner quelques symptômes analogues.

Dans l’imperforation œsophagienne en effet, les vomissements sont précoces et répétés, mais ils sont précédés d’un accès de suffocation avec cyanose qui survient aussitôt après la déglutition. D’autre part, le cathétérisme, avec une sonde molle ou avec la sonde à mercure au cours de la radioscopie, permet un diagnostic précis.

L’imperforation anale et l'atrésie reclale s'accompa-

gnent d’absence d’expulsion de méconium dans les jours

rio

qui suivent la naissance et de vomissements tardifs fécaloïdes. Il importe de vérifier la perméabilité de l'anus et du rectum par le toucher et le cathétérisme avec la sonde de Nélaton pour éliminer cette affection.

Mais nous avons vu que dans latrésie congénitale du duodénum l'absence de méconium n’est pas toujours absolue, quelquefois une petite quantité d’une masse grisâtre, d'apparence crayeuse, est expulsée par l’anus. Walz insiste sur l'importance diagnostique de l’examen microscopique du méconium.

= Dans le méconium normal, on trouve en dehors du mucus et des corpuscules de méconium, de la bilirubine, des cylindres épithéliaux, etc., de l’enduit sébacé du fœtus et des poils de lanugo.

Chez le nouveau-né nourri normalement, on trouve à partir du troisième jour après la naissance des gouttelettes de graisse et des cellules épithéliales plates de la partie supérieure du tractus intestinal.

En ce qui concerne les atrésies congénitales de l’intestin développées avant le cinquième mois de la vie fœtale, le sébum et les poils manquent dans le pseudo-méconium du nouveau-né. Cette donnée plaide en faveur de la théorie pathogénique de Tandler-Kreuter. Naturellement ce caractère distinctif manque dans les oblitérations incom- “plètes (sténoses).

D’après Von Koos, l’examen bactériologique du contenu intestinal situé au-dessous de l’atrésie montre que ce dernier est stérile ; ce fait aurait, d’après cet auteur, un intérêt diagnostique.

Dans les cas où un nouveau-né présente les signes

cliniques que nous avons étudiés, il ne faut penser aux

PAU Le CLEE

causes rares d’occlusion intestinale que pour les éliminer rapidement. Telles sont les coudures, l'invagination, le volvulus ; d’ailleurs, ces dernières sont particulières à l'intestin grêle et non au duodénum. Les hernies de l’intestin à travers des orifices anormaux (orifises misertériques) où normaux (hernies diaphragmatiques congénilales étranglées) sont très rares. Cette dernière variété de hernie cohgénitale se caractérise cliniquement par un état de mort apparente du nouveau-né avec cyanose de la face, gène respiratoire avec voussure du thorax et dépression épigastrique.

Par contre, les étranglements de l’intestin dues à des brides congénitales constituent un des modes d’ocelusion assez fréquent. Tantôt il s’agit d’une bride formée par la persistance du diverticule de Meckel ; tantôt c’est une bride péritcnéale, reliquat d’une péritonite intra-utérine.

Mais les affections auxquelles il faut surtout penser ‘a présence des symptômes que nous avons étudiés plus haut, sont les sténoses congénitales du pylore et celles de l'intestin grêle. Le diagnostic avec ces dernières affections est très souvent des plus difficiles. En effet, la sténose supra-vatérienne, dit M. Savariand, « se confond, par ses signes et son traitement, avec les sténoses du pylore. »

L'apparition, aussitôt après la naissance, de vomissements tenaces et comprenant la totalité ou la presque totalité des aliments ingérés est caractéristique d’une sténose pylorique ou duodénale supra-vatérienne complète ou incomplète par vice de développement et distingue, sans confusion possible, cette forme des deux autres

qu’on a décrites chez le nourrisson, à savoir : les sténoses

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par hypertrophie musculaire et le pylorospasme essentiel de la première enfance. Dans les deux formes, les vomissements apparaissaient toujours quelque temps après la naissance, de un mois à six mois, ils sont moins abondants, il n’y a pas de constipation, l’estomac n’est pas dilaté, enfin on constate souvent la présence d’une tumeur pylorique et d’ondes péristaltiques gastriques. La guérison est fréquente, du moins possible, par-le seul traitement médical basé sur le lavage de l’estomae. Les symptômes sont donc en tous points dissemblables et permettent d'éviter toute confusion entre ces diverses formes de sténose.

Lorsque les vomissements sont bilieux, on peut affirmer, en principe, que le rétrécissement siège au-dessous de l’ampoule de Vater, sauf dans les cas très rares d’anomalice cholédocienne concomitante. Mais à quelle hauteur de l'intestin siège l’obstacle ? Quand la sténose siège sur la troisième ou la quatrième portion du duodénum, ou encore à l’angle duodéno-jéjunal, les vomissements sont peu malodorants. Lorsque, au contraire, l’obstacle est bas, situé sur l’iléon, les vomissements sont beaucoup plus tardifs, d’odeur et d'aspect fécaloïdes. D’autre part, le météorisme localisé à la région épigastrique dans les rétrécissements duodénaux est au contraire étendu à tout l’abdomen lorsque le rétrécissement est bas situé, c’està-dire dans la région iléo-cæcale, siège d'élection des sténoses et atrésies congénitales de l'intestin grêle.

En pratique, le diagnostic de sténose congénitale du duodénum est toujours difficile et dans bien des cas il n’a pu être porté avec certitude qu’au cours de

l'intervention.