SYMPTOMES. EVOLUTION. FORMES CLINIQUES

Dans la très grande majorité des cas, la sténose siège au niveau de ja troisième portion, horizontale, du duodénum, au niveau des vaisseaux mésentériques ou à l’angle duo-déno-jéjunal. Les symptômes scnt presque toujours ceux d'une occlusion sous-vatérienne du duodénum. L'affection évolue sous forme de crises intermiltentes, d’intensilé variable, caractérisées par des douleurs et des vomissements. Ces crises durent généralement deux ou trois jours et cèdent souvent spontanément. Un intervalle de temps variable, un: mois (Foisy), deux mois (Grégoire) sépare les

crises. Pendant cette période de repos, les troubles digestifs sont réduits au minimum, quelquefois absents.

La date d'apparition des premiers signes est dans quelques cas très voisine de la naissance : vomissements, bi-

lieux dès la naissance dans le cas observé par MM. Audry,

Lg Barjon et Péhu, de même dans les observations de Downes et de Dubose. Vomissements verdâtres dès l’âge de 3 semaines dans le cas de M. Foisy. Quelquefois le début des troubles gastro-intestinaux est plus tardif : 18 mois dans l'observation de M. Ombrédanne, 6 ans chez le malade de M. Grégoire, 14 ans dans le cas de Jordan. Dans ces trois derniers cas, l’origine congénitale est douteuse, il est plus admissible qu’il s’agissait d’une sténose par péridonile survenue dans le cours âe la vie.

Il convient d’étudier la symptomatologie présentée par le malade à deux moments distincts : lors de la crise et en dehors d’elle.

a) En période de crise, les principaux symptômes de l’occlusion duodénale sous-vatérienne sont les vomissements, la douleur et les troubles de l’état général.

Les vomissements sont caractéristiques, ils sont. verdâtres, contiennent de la bile en quantité et ils sont d’une abondance extrême, souvent hors de proportion avec la quantité d’aliments ingérés. Parfois ils ne contiennent aucun aliment, ne sont pas le siège de fermentation ei ne présentent aucune odeur. Leur modalité est variable. Quelquefois ils se manifestent d’une façon soudaine : ils sont à peine précédés d’une sensation de fatigue, de ma- Jaise, ils se produisent alors en jet, sans effort. D’autres fois on observe des vomissements répétés à la suite de crises paroxystiques douloureuses. Dans d’autres cas enfin, il s’agit de nausées persistantes avec régurgitations.

MM. Duval et Gatellier séparent les malades en deux groupes : les premiers ont des vomissements en jet, sans effort, extrêmement abondants, ne s’accompagnant pas de

douleurs mais plutôt d’une sensation de fatigue. Ces cas

répondent au type anatomique des « sténoses du duodénum avec dilatalion gastrique ». Le pylore est « forcé », parésié. Il existe une atonie duodéno-stomacale et le malade vide un véritable trop-plein par régurgitation, « vomissement par regorgement » suivant l'expression de M. P. Duval.

. Dans une deuxième variété, les vomissements surviennent à la suite de crises douloureuses et ils sont suivis d’un soulagement immédiat. Ils traduisent la tonicité du pylore et l’anti-péristaltisme duodénal venant lutter contre l’obstacle qui finit par céder. Ils sont l’apanage des formes anatomiques de « sténoses duodénales sans dilatation gastrique. »

Les douleurs sont très variables comme intensité, comme siège et dans leurs rapports avec les repas et les vomissements. Certains malades comparent leur douleur à une brûlure, d’autres accusent des crampes gastriques. En général les crises paroxystiques térékrantes sont rares. Cependant chez la malade observée par M. Foisy, une fillette de 14 ans, la douleur était si intense qu’elle ne cédait qu’à des injections bi-quotidiennes de morphine.

Pendant la crise, les malades prennent parfois des attitudes susceptibles de calmer la douleur, telles que Île décubitus latéral droit ou ventral ou la position génupectorale.

Le siège de la douleur est difficile à préciser, certains malades souffrent de l'estomac, d’autres de l'intestin, d’autres enfin de tout le ventre. Cependant la douleur épigastrique est celle qui est le plus souvent signalée, ensuite vient l’hypocondre droit. Kellogg signale dans un

cas un point douloureux duodénal. Les douleurs apparais-

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sent le plus souvent après les repas, environ deux, trois ou quatre heures après le repas du soir surtout. M. P. Duval admet l'influence défavorable de la position couchée et insiste sur le soulagement apporté par la position à plat ventre dans les sténoses par compression mésentérique, tandis qu’il manque dans les oblitérations par brides péritonéales. L'association des phénomènes douloureux et des vomissements constitue la crise, laquelle est variable dans ses modalités. Tantôt, comme dans l’observation de M. Foisy, il s’agit d’une crise isolée apparaissant après un repas et durant deux ou trois jours pour disparaître et ne se reproduire qu’un mois après ; tantôt ce sont des crises quotidiennes, survenant après chaque repas ou après celui du soir seulement.

Lors de la crise peuvent survenir quelques troubles de l'élat général traduisant une intoxication de l’organisme : prostration pouvant aller jusqu’au collapsus, bradypnée, faiblesse du pouls, cyanose des téguments, oligurie et même anurie.

À ce moment, l'examen clinique du malade ne permet pas toujours de tirer une conclusion ferme. Presque tous lies auteurs signalent une défense pariétale assez étendue avec tension épigastrique. Il existe parfois une voussure tympanique et douloureuse, d’autres fois existe une distension avec ballonnement abdominal, dans d’autres cas enfin, il s’agit d’une sensibilité épigastrique avec tympanisme.

La percussion peut montrer une limitation du tympanisme dans la région duodénale lorsque le duodénum est dilaté. Ce dernier peut alors donner l'impression d’une

lumeur présentant parfois du clapotage. Lorsque l’esto--

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mac, lui aussi, est dilaté, son volume masque le duodénum et les symptômes sont surtout gastriques. Il est très dfficile d'établir le diagnostic sur les seules données de la palpation et de la percussion. Cependant Kellogg affirme avoir réussi, grâce à la manœuvre de Hayes à porter un diagnostic précis de sténose duodénale, vérifié à l’intervention. Voici en quoi consiste cette manœuvre, dénommée par son auteur « pression paradoxe » : On déprime avec la main la paroi abdominale juste au-dessus de l’ombilic, puis on refoule en masse la paroi en haut, à gauche et en arrière. On agit ainsi indirectement sur la masse intestinale. En maintenant cette pression pendant trente secondes ou plus, on ouvre l’angle duodéno-jéjunal et les gaz contenus dans le duodénum peuvent s’échapper, le

‘tympanisme cesse aussitôt.

b) Dans l'intervalle des crises, les fonctions digestives sont peu modifiées. Il existe souvent de la constipation, plus rarement des accès de diarrhée. Stavely et Bloodgood insistent sur la nécessité de pratiquer le lavage d'estomac, même en dehors de toute crise, le matin à jeun. On note souvent, en effet, la présence de bile en quantité plus ou noins considérable dans le liquide évacué, ce qui, pour ces auteurs, serait une preuve certaine de la difficulté du transit duodéno-jéjunal.

M. Grégoire attire l'attention sur un signe qui, d’après lui, serait fréquent, à savoir la sensation de plénitude et de gonflement après les repas, accompagnée d’une sensation nauséeuse qui ne va jamais jusqu’au vomissement.

Si l'examen clinique ne donne pas toujours beaucoup

de précisions, la radioscopie, au contraire, apporte dans

Cote Ja majorité des cas des renseignements précieux sur le siège el la nature de l’obstacle, ainsi que l’état du duodénum et de l’estomac.

Normalement, la bouillie bismuthée traverse rapidement le duodénum, elle séjourne 6 à 8 secondes dans le bulbe duodénal, puis parcourt, en 8 à 10 secondes, les trois autres portions. Dans les sténoses, au contraire, le duodénum se remplit exagérément et met très longtemps pour évacuer son contenu dans le jéjunum. L'aspect du duodénum dilaté en amont de l’obstacle a été comparé à un bonnet (Mayo), à un capuchon (Cole), à une poche (Downes). Les contours duodénaux devenant nettement apparents, il est possible, dès lors, de noter les contractions péristaltiques et antipéristaltiques de l’organe.

Pour MM. P. Duval et Béclère, l’antipéristaltisme duodénal se manifeste à partir du point sténosé jusqu’au pylore. Ils ont observé un cas de sténose duodénale où la bouillie bismuthée était refoulée jusqu’à l'estomac, puis chassée à nouveau par cet organe à travers le pylore. Dans l'observation de Dubose, le duodénum se vidait complètement dans l'estomac au bout d’un certain temps, puis se remplissait à nouveau.

Le duodénum finit par évacuer son contenu dans le jéjuno-iléon au bout d’un temps plus ou moins long, dépassant une heure quelquefois, suivant le degré de la sténose, d’où la nécessité d’examens radioscopiques répétés.

M. P. Duval affirme que l’on peut, grâce aux rayons X, reconnaître non seulement l'existence et le siège d'une slénose duodénale, mais encore distinguer les sténoses

organiques des occlusions mécaniques au moyen des

NOTE modifications apportées à la statique intestinale par les changements de position du malade.

En effet, dans les obstructions organiques, le duodénum présente toujours la même image radioscopique, quelle que soit la position du malade : debout, couché “ou en décubitus latéral. De même, les manœuvres de compression abdominale restent sans effet sur l’image radioscopique. Au contraire, dans l’occlusion due à la traction du mésentère, ou à l’écrasement par un mésocôlon mobile, ou à la fermeture de l’angle duodéno-jéjunal, il est possible de modifier l’image radioscopique par les changements de position du malade et les manœuvres de compression abdominale. Ces dernières tendraient à « soulager » le pédicule mésentérique et suffiraient à faire cesser l’occlusion ; on voit alors le liquide bismuthé,

aussitôt après ces manœuvres, passer dans le jéjunum.

MM. Duval et Gatellier distinguent chez l’adulte, en général, deux formes cliniques de sténose chronique d’origine congénitale du duodénum : une forme colique droite et une forme gastro-duodénale.

Dans la forme colique droite, la constipation domine la scène, les troubles duodénaux passent au second plan, ils sont en rapport avec une sténose duodénale légère sans dilatation gastrique et se traduisent, soit par une douleur épigastrique spontanée ou provoquée, soit par des vomissements bilieux intermittents très espacés.

Dans la forme gastro-duodénale, Ia sténose duodénale domine la scène, la constipation est accessoire. L'examen radiologique montre la dilatation duodénale. En outre,

il y a souvent de la mobilité colique droite anormale.

LE RSS

Suivant le stade de l'affection, il existe ou non de læ dilatation gastrique, celle-ci traduisant l'atonie du pylore qui s’est laissé « forcer » sous l'influence de la pression duodénale. Les vomissements abondants « par regorge-

ment » succèdent alors aux crises de vomissements inter

mittents et douloureux.