OBSERVATION VII

Siénose duodénale, diagnostic radioscopique; conformation opéraloire. . =

MM. Aupry, BarJox et PÉau. (Société nationale de Médecine et des Sciences médicales. Séance du 11 janvier 1922: Lyon Médical, 25 mai 1922.)

Enfant de 9 ans 1/2 atteint de crises gastriques intermittentes avec vomissements qui faisaient penser à une sténose pylorique. Au moment de sa naissance et pendant les trois premiers mois de sa vie, cet enfant avait présenté déjà des vomissements bilieux presque quotidiens. Puis tout alla bien pendant trois ans, mais au bout de ce temps, les vomissements reparurent et depuis ils n’ont jamais cessé. Ils surviennent par crises intermittentes qui durent de 24 heures à 8 jours. Pendant ce temps l’enfant vomit chaque jour et même plusieurs fois. Les vomissements sont abondants, environ un litre, contiennent beaucoup de liquide, de la bile et des aliments mélangés. On y a retrouvé parfois des aliments ingérés la veille. Ces vomissements ne sont précédés ou accompagnés d'aucune douleur gastrique ou abdominale, mais précédés de renvois gazeux et d’aigreurs.

L’appétit est bien conservé, l’enfant serait plutôt gros mangeur, malgré cela il maigrit surtout pendant les périodes de crises. Il reprend ensuite, maïs n’est pas cependant développé physiquement comme le comporterait son âge. Il est apathique, sans entrain, ne court pas ou ne s'amuse pas avec les autres enfants, Son teint est un peu plus plembé. Il ést extrêmement constipé.

Au moment où M. Barjon voit l’enfant pour pratiquer l’examen radioscopique, le 5 novembre 1921, le petit malade ne présente aucun point douloureux où sensible à la palpation. Le ventre n’est pas ballonné. L’estomac paraît vide. L'enfant est à jeun depuis la veille, il a même vomi très abondamment hier soir à 10 heures, aussi l'estomac ne présente aucune trace de clapotage, même en le cherchant par la palpation bimanuelle en avant et en arrière. Par contre, très à droite,

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sous le foie, on trouve un elapotage très léger, un peu anormal donnant plutôt l'impression d’un clapotage intestinal, Aucune contraction péristaltique apparente.

A l'examen radioscopique, 8 h. 1/2 du matin (Docteur Barjon), on constate l'existence d’une très petite chambre à air gastrique sans ligne de niveau. L’ingestion de bismuth gommé met en évidence une image gastrique qui paraît normale comme forme, situation et dimensions. L’estomac est bien vertical, tout entier à gauche avec un bec pylorique horizontal nettement dessiné ; il n’est ni abaissé, ni distendu, ni dilaté ; le bismuth se répartit également sur toute la hauteur, le calibre est partout égal et régulier, le remplissage se fait normalement de haut en bas. La contractilité est très bien conservée, on voit des ondes nettes se creuser sur la grande courbure et se diriger vers le pylore, aboutissant à l’évacuation d’assez grosses bouchées par l’orifice qui paraît bien fonctionner. L’examen de l’estomac est done négatif.

Au bout d’un moment on voit se dessiner d’abord, et persister ensuite, un duodénum de calibre assez gros, surtout dans sa troisième portion, où le bismuth s’accumule et séjourne. Puis on voit le bismuth animé de mouvements de va-et-vient, allant tantôt de haut en bas, tantôt de bas en haut comme sous l'influence de contractions péristaltiques et antipéristaltiques. Toutefois le bismuth ne franchit pas à nouveau le pylore pour rentrer dans l'estomac, le pylore reste continent. De temps en temps un peu de bismuth file dans les anses grêles sous-jacentes et s’y diffuse. Ce premier examen peut donc se résumer dans les trois propositions suivantes :

1° Rien à l’estomac.

2° Stase duodénale.

3°Antipéristaltisme duodénal.

L'enfant est revu par M. Barjon à 2 heures de l'après-midi. Le petit malade est resté à jeun pendant trois heures et demie après l’ingestion de bismuth et vient de faire un bon repas. Jl est mal à son aise, a envie de vomir. Son ventre est ballonné, dur et tendu. De grosses contractions péristalti-

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ques se produisent dans la zone périombilicale avec de larges anses visibles sous la peau. Il y a un gros clapotage dans da partie droite de l’abdomen, immédiatement sous le foie ; un clapotage très léger, difficile à mettre en évidence à gauche, en raison de da tension gastrique.

A l'examen radioscopique l'estomac présente seulement une petite chambre à air avec ligne de niveau très haute sous le diaphragme, le reste de l'estomac est invisible, il n’y a plus trace de bismuth qui a été complètement évacué depuis ce matin. À droite de l’abdomen, immédiatement au-dessus de la crête iliaque se dessine une anse intestinale dilatée remplie de bismuth. Sa dimension et sa situation verticale pourraient la faire prendre, à un examen superficiel, pour un cœcum démesurément surélevé. Mais quand on examine de près on voit que le bismuth est surmonté d’une couche de liquide avec ligne de niveau éclairée par une chambre à air. Côte à côte une seconde anse intestinale disposée parallèlement sur son bord interne se laisse distendre aussi par une masse liquide avec ligne de niveau d’un étage différent. Ces deux lignes de niveau parallëles, et d’inégale hauteur, se déplacent simultanément et en sens inverse à chaque contraction, de telle façon que c’est tantôt l’une tantôt l’autre qui surplombe. Parfois sous l’influence d’une contraction plus énergique le bismuth contenu dans l’anse droite remonte jusqu’au coude supérieur et envoie quelques fragments dans l’anse gauche. D'autres fois, on entend, après une contraction, un bruit de glouglou musical qui indique qu’une petite quantité de liquide vient de franchir un point rétréci. Cet ensemble de symptômes montre l’existence d’une sténose intestinale qui paraît siéger sur le grèle en un point très élevé à une faible distance du pylore.

L'enfant est revu à 5 h. 1/2 du soir. Il a eu vers 4 heures un grand vomissement et une selle abondante. Il est très soulagé ; le ventre n’est plus aussi tendu.

A l'examen radioscopique la chambre à air gastrique est toujours petite et haut située ; mais les grosses anses intestinales idistendues avec lignes de niveau mobiles sous le foie ont disparu. Tout le liquide semble avoir été refoulé dans. l'estomac, soit rejeté par le vomissement. Seul le bismuth per-

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siste, tassé dans une anse intestinale terminée en cul-de-sac et dont l’extrémité inférieure correspond vraisemblablement à la sténose. Une petite quantité de bismuth semble cependant avoir franchi le rétrécissement et a diffusé dans les anses sous-jacentes que leur extrème mobilité indique appartenir au grêle. Il n’y a encore rien dans le cœcum.

À la suite de ces examens successifs, M. Barjon s'arrêta au diagnostic de sténose sous-vatérienne paraissant siéger à Ja limite de la région duodéno-jéjunale ou sur la troisième portion du duodénum. En raison des vomissements présentés dès la maissance et de la permanence des accidents depuis l’âge de 3 ans, M. Barjon pensa à une origine congénitale par malformation avec compression par brides serrées dans lesquelles peuvent se trouver comprise l’artère mésentérique ainsi que cela a été signalé.

Intervention chirurgicale, le 16 novembre 1921 (Dr. Delore) On trouva une sténose duodénale localisée sur la troisième portion, occasionnée par de nombreuses brides qui réalisaient un étranglement très serré. L’estomac était normal. Le Docteur Delore ne pouvant sectionner ces brides en raison de leur étendue et de la possibilité de lésions sous-jacentes pratiqua une’ duodéno-jéjunostomie. Les suites furent très simples et depuis d’enfant s’alimente normalement et n’a plus présenté de crises de vomissements. Il à repris six kilos et semble complètement guéri à l’heure actuelle.