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recourir que si l’on s’est fait une idée exacte de ses connexions avec la vessie ou le rectum sous peine de s’exposer à des accidents regrettables. Mieux vaut du | reste dans tous ces cas attendre le début du travail pour intervenir, soit par la voie basse, soit par la voie haute, ce qui était impossible auparavant puisqu'on aurait élé amené à pratiquer un avortement.

$S III. — Pendant l'accouchement.

Nous venons de voir que la grossesse pouvait dans. certains cas avoir une influence heureuse sur les rétrécissements congénitaux. T'reub donne une statistique de Muller qui, sur 38 cas recueillis, a observé 13 accouchements spontanés et 25 interventions. Malheureusement, cette terminaison facile n’est pas la règle et une surveillance très attentive doit être instituée; à quel moment, faut-il se décider à intervenir? Là encore les avis sont partagés : cependant les circonstances qui peuvent y ‘conduire sont de deux ordres : l'état de souffrance de la mère ou celle de l'enfant.

Bien entendu, avant de faire quoi que ce soit dans ces circonstances, il a fallu attendre le début du travail; on ne doit jamais intervenir avant, car reconnaître qu'une femme est à terme, est chose pour ainsi dire impossible à faire avec certitude.

L'état de souffrance de la mère sera reconnu lorsque le travail se prolongera trop, lorsque les contractions utérines s’affaibliront, lorsque l’on s'apercevra que les parties fœtales ne progressent pas.

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L'élat de souffrance de l'enfant, sera parfois difficile à préciser; ce sont les bruits du cœur qui permettront de s’en rendre le mieux compte.

L'intervention que dans ces conditions l'on sera appelé à pratiquer, sera variable suivant les circonstances.

La résistance de l'hymen peut être en jeu ; nous avons | vu que la membrane peut être intacte ou que ses débris peuvent former une sorte de bourrelet gênant l' expulsion. Le plus Souvent, néanmoins, la résistance cède etil se produit une ou plusieurs déchirures de l’orifice vaginal qui livre passage au fœtus: mais quand il y a arrêt de l’accouchement, il ne faut pas attendre trop, sous peine de s exposer à une déchirure grave du périnée; il vaut mieux inciser la membrane, en un ou plusieurs points, et, si cela ne suffit pas, pratiquer une application de forceps. |

Lorsque ce sont les bords des muscles releveurs de l'anus qui font saillie dans la cavité vaginale, la rétrécissen{ et arrêtent l'expulsion du fœtus, il faut intervenir dans l'intérêt même de la, mère et dé l'enfant. On essayera d’ abord de grands Bains et même l’anesthésie chloroformique, et si cela ne suffit pas, on se gardera bien de faire toute incision vaginale et l’on pratiquera une application de forceps. Benicke cite uné observation dans laquelle la consistance du releveur fut telle que le forceps échoua et qu on dut pratiquer une craniotomie.

Lorsqu'on se trouve en présence d’un rétrécissement marqué du vagin, il faut attendre de savoir s’il se dilatera suffisamment; nous avons vu qu'il ne fallait pas se

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presser tant qu'il n'existe pas de signes de souffrance du côté de, la femme ou du côté de l'enfant. Mais dès qu'on sera averl, il faudra intervenir. Deux procédés sont possibles, la voie haute et la voie basse,

1. Voie basse. — On doit toujours chercher s’il n’y a pas moyen de terminer l'accouchement par cette voie : c'est celle qui a été la plus employée autrefois; mais, devant les progrès de la chirurgie abdominale, on tend de plus en plus à l’abandonner dans de nombreux cas,

et à n’y recourir que lorsque le procédé du débridement

ne nécessite pas des interventions trop complexes et beaucoup plus dangereuses qu’une césarienne.

En présènce de brides cicatricielles inextensibles, on devra les sectionher très prudemment, par petits coups, en se guidant avec le doigt; on fera, de préférence, ces débridements latéralement, de manière à éviler la blessure du réservoir vésical ou du rectum. Cette section est assez facile lorsque la bride siège à l'entrée du vagin, mais lorsqu'on est en présence d’une cicatrice haut placée, près du col utérin, la difficulté devient considérable : on se trouve obligé de se livrer dans la profondeur du vagin à des manœuvres pénibles et l'on ne devra jamais se départir de la plus grande prudence et du plus grand sang-froid.

Une fois la section faite, il faudra tarir l’hémorragie; le mieux sera le tamponnement. On a pu dans certains cas utiliser le ballon de Champetier; on pourra également dans le but de se donner plus de jour, compléter la dilatation obtenue par la section de la bride en écar-

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tant fortement les parois vaginales à l’aide des

doigts.

2. Voie haute. — Mais en présence de rétrécissements très étendus, haut placés, et lorsqu'on connaît mal leurs connexions avec les organes voisins, mieux vaut ne pas se risquer à des interventions vaginales et avoir recours à la voie haute : la césarienne suivie ou non d'hystérectomie.

La chirurgie moderne a permis de rendre cette intervention relativement bénigne. Il faut alors la pratiquer dès le début du travail, lorsque l’on s’est rendu compte de la sténose et qu'on l'a jugée infranchissable. Il ne seit plus d'attendre, car l’on s'expose à des accidents graves. |

Ceile césarienne doit-elle être conservatrice ou muli- : latrice? C'est encore là une question d'espèce : en présence d'un rétrécissement très serré, nous croyons qu'il vaut mieux faire suivre la césarienne d’une hystérectomie : en premier lieu, parce que le drainage est difficile et l'on a à craindre les accidents dûs à la rétention lochiale; en second lieu, pour éviter à la femme les dangers d’une seconde grossesse possible. Toutefois, cette manière de voir a été très justement critiquée par de nombreux auteurs.

Au contraire, si le rétrécissement n estpas trop étendu, si le drainage est possible et si l'on se rend compte qu'une intervention ultérieure faite en dehors de la gros. sesse pourra améliorer le degré de la sténose, il vaudra mieux être conservateur et ne pas pratiquer d'hystérec-

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tomie, surtout si l’on se trouve en présence d'une femme jeune.

Le pronostic de ces interventions est assez variable; il semble que les résultats soient meilleurs lorsque l’on fait suivre la césarienne, d'hystérectomie. La mortalité dans ces cas est de 26 p. 100, tandis que dans les césariennes conservatrices, elle est de 41 p. 100. Le pronostic éloigné est lui aussi à envisager : la conservation de l'utérus devient en effet un danger, car elle rend possible une nouvelle grossesse, qui pourra entrainer les mêmes accidents.