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sant fermes, élastiques, régulières et lisses au palper sans aucune tendance à saigner. Elles peuvent coexister avec des végétations vaginales occupant avec prédilection la paroi supérieure de cet organe, ct ces dernières s'accompagnent d'hypertrophie des p'is de la muqueuse du vagin (Hamonic, Wedl).

L'examen du canal anal peut être très facile. Après avoir déplissé les plis radiés, une béance traduisant la déficience sphinctérienne totale peut perineltre d'apercevoir la muqueuse nettement épaissie, gristre, mamelonnée de saillies plus ou moins importantes qui ne sont que la continuation des végétations condylomateuses vues à l'extérieur. Dans d’autres cas, au contraire, par suite d’une contracture marquée du sphincter, le canal anal ne pourra être exploré que par le toucher rectal et le rectoscope. Ces explorations seront alors particulièrement douloureuses. Elles donnent d’ailleurs des renseignements variables avec le degré d'ancienneté des lésions et des cas considérés. Le plus souvent, les signes observés sont ceux d’une rectite proliférante chronique et sténosante. Au toucher, l'on constate que la muqueuse est épaissie par places, parsemée de saillies le plus souvent sessiles, fermes, irrégulières, dont le volume extrêmement variable peut aller d’un grain de mil à un grain de raisin, Ces mamelons, qui ont parfois la dureté de la corne, sont bien rarement pédiculés. Entre eux, la muqueuse, bien qu'épaissie, n’a pas perdu toute sa souplesse. L'importance de ces saillies va en diminuant progressivement au fur et à

RUE au

mesure que l'index pénètre plus avant dans l’amipoule, À bout de doigt, en général, on a l'impression tactile d'une muqueuse saine.

La rectoscopie permet de confirmer des renseignements fournis par le toucher. Elle montre une muqueuse blanchâtre, grisàtre, tomentueuse, donnant l'impression d'une chéloïde vernissée. Les saillies perçues au toucher, fortement en relief, apparaissent comme des mamelons blanchâtres et brillants, à large implantation, faiblement exubérants.

La rectoscopie permet de constater en outre, mieux que par le toucher, le dégradé des lésions au fur ‘e’ a mesure que l'on s'éloigne de l'anus. À 5, 6, 10 centimètres au maximum, on retrouve une muqueuse saine,

Durée.

La durée de cette phase de rectite chronique est assez difficile à établir. La transformation en sténose fibreuse se fait d’une façon insensible et rares sont les observations dans lesquelles le malade est suivi depuis le début des accidents. Dans un cas de Hartann (83), une malade est vue en 1891 avec une rectite et deux petites ulcérations anales ; en 1892 les signes de rectite persistent, apparition de condylomes onaux, d'un épaississement de la muqueuse du canal anal qui est inégale, mamelonnée, excoriée superficiellement, En 1893, sténose typique basse. Le rétrécissement s'est constitué en deux ans.

Dans une observation rapportée par Bensaude il

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s agit d’un homme de 47 ans, syphilitique et blennorragique, À un premier examen l’auteur trouve à ü centimètres de l’anus une série de petites trosions du volume d'une grosse tête d'épingle associées à quelques petites verrues légèrement plus volumireuses, Ces lésions existaient sur une hauteur de 2 à 3 centimètres. Un an plus tard, il trouve une rectite verruqueuse proliférante typique laissant encore pascer le resctoscope de 20 millimètres, Six mois après, il y avait un rétrécissement annulaire nettement constitué à 6 centimètres au-dessus de l'anus et ne l:issant plus passer aisément que le rectostope de 10 millimètres. L'évolution s’est donc faite en moins de deux ans. |

Dans notre observation n° VITE, la phase de rectite semble avoir été beaucoup plus longue. Les signes de sténose sont apparus après huit ans. Des ulcérations rectales ont été constatées au début par la rectoscopie.

Dans notre observation n° XII, le rétrécissement

s'est constitué en quatre ans.

c) PHASE DE STÉNOSE

1° Symptômes fonctionnels.

A mesure que la sténose se constitue, ses signes se précisent et se superposent à ceux de la rectite. | A la sensation permanente de plénitude rectale, au ténesme, aux épreintes, aux besoins réels et faux besoins d'expulsion fréquemment répétés et se renou-

velant d'autant plus qu'ils sont moins satisfaits, se

LD curajoutent des troubles de la défécation qui dominent nettement le tableau clinique.

La constipation est remarquable surtout par son intensité et sa persistance. Les selles deviendront très progressivement de plus en plus rares. Les malades n'arrivent plus à obtenir d'évacuation que tous les quatre, cinq jours, et parfois plus, et cela en dépit de sollicitations multiples, malgré l'emploi de laxatifs et de purgatifs variés. Les selles ne sont pas seulement rares, elles sont difficiles et ne sont obtenues qu'au prix de véritables efforts, de souffrances très vives. Les malades s'ingénient parfois à trouver des procédés extraordinaires pour obtenir une évacuation œui les soulage, telle la classique malade de Godebert, citée par Fournier. Les selles enfin sont très modifiées. Les matières, en franchissant le défilé rectal, sont littéralement passées à la filière et sortent étirées, effilées, rubannées. Plus rarement, on note des débâcles liquides mêlées de fragments solides. Les écoulements anormaux par l'anus sont constitués, comme à la phase de rectite, par du mucus, du pus, des glaires sanglantes, accompagnant ou précédant ies matières, Souvent ils constituent à eux seuls une évacuation qui s'échappe en fusée. L'incontinence est fréquente, un suintement continu s'installe et l'importance des écoulements purulents est parfois telle

que les malades sont obligés de se garnir.

2° Symptômes physiques.

L'examen de la région anale montre, outre la pré-

sence possible de condylomes, l'existence d'orifices ‘le fistules prenant la plupart du temps leur point de départ au-dessous du rétrécissement. Les orifices de ces fistules qui existent dans un tiers des cas environ (Hartmann) siègent au périnée, au niveau de la vulve, de la fourchette. Par ces orifices sourd un pus fétide. Parfois des orifices multiples transforment le périnée en un véritable clapier.

Le toucher rectal donne des renseignements presque pathogmomoniques. Le doigt s'engage dans un entonnoir à parois résistantes, dures, bosselées, irrégulières, et vient généralement buter contre «n anneau plus dur dans lequel il s'encastre. Rarement l'index franchit cet anneau, s'engagcant alors dans un canal rétréci de 1 à 3 centimètres. I] est bien excep- Uonnel que l'exploration digitale permette de franchir ce défilé particulièrement serré et lexploration de la zone sus-stricturale.

La rectoscopie donne une certitude au diagnostic en montrant des images tout à fait caractéristiques. Le tube pénètre dans une cavité irrégulière dont le calibre va en décroissant de bas en haut. La paroi de cette cavité est constituée par la muqueuse rectale très modifiée. Celle-ci, non ulcérée, est parsemée de taches ecchymotiques non saignantes, hérissée de raamelons, de bandes enchevêtrées, faiblement saillantes, opalines, blanchâtres, d'aspect porcelainé. L'insufflation légère permet de se rendre compte de l'état de rigidité de la paroi rectale, Au fur et à

mesure que le tube progresse, la souplesse diminue

et à 4, 5, 6 centimètres de l'anus, on a l’image suivante : un orifice plus ou moins régulièrement annulaire bordé de granulations, de mamelons opalins, parfois très vascularisés jamais friables. C’est l’orifice inférieur de la zone particulièrement coarctée. Parfois, si les tissus sous-jacents ont gardé une ceriaine souplesse, cette zone peut se présenter comme un diaphragme perforé au centre ou excentriquement par un orifice circulaire ou triangulaire (Bensaude), mais ce diaphragme a toujours un aspect très irrégulier, mamelonné de saillies blanchâtres, lisses, brillantes. L'orifice qui marque l'entrée de:la zone rétrécie au maximum peut être très étroit et ne permettre qu'un cathétérisme avec une petite sonde urétrale. Assez souvent il permet l'introduction d'un petit tube qui parcourt alors un canal rétréci de 1, 2, 3 centimètres au maximum à parois granuleuses, souvent rouges, rarement saignantes, puis subitement, c'est la zone sus-stricturale où la muqueuse es! rouge avec, le plus souvent, des lésions de recto-

colite érosive, parfois des ulcérations plus étendues.

d) EVOLUTION

Quand la sténose est constituée, l'état général s'altère progressivement ef parfois rapidement. Chez ces malades perpétuellement anxieux, les troubles diges- Hifs liés à la rétention stercorale entraînent un affaiblissement marqué, un amaigrissement rapide, des suppurations péri-rectales amorce de nouvelles fis-

tules, s'installent et contribuent à épuiser les malades.

SIINX *" MB

La sténose entre dans sa phase de complications, phase commune d’ailleurs à tous les rétrécissements inflammatoires du rectum et sur laquelle nous n'insisterons pas. La mort est l’aboutissant fatal d’une sténose abandonnée à elle-même. Elle relève de l’évolution d'une tuberculose pulmonaire qui trouve là un terrain particulièrement favorable, d'une dégénérescence amyloïde des viscères, à moins qu'une crise aiguë d'occlusion ne vienne mettre un terme à l’obstruction chronique installée depuis longtemps. Plus exceptionnellement, la mort peut relever d’une péritonite aiguë par perforation. Cette dernière peut siéger au niveau du rectum et être Ja conséquence de lenclavement d’un corps étranger dégluti. Parfois la perforation peut se faire en un point quelconque du cadre colique, les lésions de colite ulcéreuse pouvant s'étendre très à distance du rectum. Mais si la mort est l’aboutissant fatal du rétrécissement non soigné. il] nous faut insister sur l’extrême lenteur de lévolution. Nombreux sont les malades qui tolèrent leur sténose pendant des années, parfois 8, 10, 15 ans ct

même plus.

II. — Le rétrécissement tuberculeux 1 Peut-il être individualisé au point de vue clirique ? Du travail important de Sourdille se dégageait cette notion que, tant au point de vue anato- 1 mique que clinique, le rétrécissement tuberculeux