ERA

ressemblait par plus d'un point au rétrécissement inflammatoire du rectum dont la nature syphilitique commençait à être fortement battue en brèche à l'époque. L'auteur donnait comme caractère particulier à la sténose tuberculeuse : anatomiquement la tendance du rétrécissement à s'étendre en hauteur, à atteindre parfois le colon sigmoïde. Cliniquement, un début chez un adolescent ou un adulte jeune par une phase initiale très courte se traduisant par des signes de rectite aiguë avec un symptôme particulier, la rectorrhagie abondante se produisant à intervalles variables. Sourdille n'hésite pas à considérer cette dernière comme pathognomonique et la compare à l'hémoptysie du début de la tuberculose pulmonaire. À cette phase initiale ferait suite une période absolument latente, muette au point de vue symptômes et pouvant durer plusieurs années, puis s'installerait la phase de sténose sans caractères propres. Les nuances anatomiques et cliniques en faveur de la tuberculose apparaissaient done comme bien peu caractéristiques. Frappés de la similitude existant entre le rétrécissement tuberculeux et inflammnatoire, certains auteurs en arrivent à faire jouer au l'acille de Koch un rôle prépondérant dans la genèse des sténoses rectales et à considérer le rétrécissement tuberculeux comme extrêmement fréquent. Riche n'écrivit-il pas que toutes les sténoses fibreuses du rectum étaient de nature tuberculeuse ! L’étude K

ininutieuse de nombreuses observations nous con-k| duit à envisager le rétrécissement tuberculeux sous

un autre aspect, et nous classerons les cas de sténose rectale, dans lesquels le bacille de Koch est en cause, en trois catégories

a) La tuberculose hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique primitive du rectum.

b) Les rétrécissements, que l'on peut étiqueter tuberculeux, car la lésion princeps est uns lésion bacillaire ano-rectale qui sert d’amorce à une rectite mixte. Bacilles de Koch et saprophytes banaux travaillent de pair pour édifier la sténose.

c) Les rétrécissements, que nous pourrons appeler tuberculisés, de beaucoup les plus fréquents. Ce groupe englobe les cas complexes dans lesquels on retrouve des facteurs étiologiques multiples, le plus souvent vénériens, et dans lesquels le rôle du bacille de Koch est mis en évidence soit par l’examen histo-

logique, soit par des inoculations.

a) LA TUBERCULOSE HYPERTROPHIQUE OÙ ULCÉRO- HYPERTROPHIQUE DU RECTUM

En tous points comparable à certaines formes de tuberculose iléo-cæcale, la tuberculose hypertrophique ou ulcéro-hypertrophique primitive du rec- (um est tout à fait exceptionnelle. Elle mérite cepenüant d'être isolée, car elle ne répond en rien, tant au point de vue anatomique que clinique, au rétrécissement fibreux du rectum. Une très belle observation de Berger se trouve rapportée dans la thèse de Lapointe (100). Nous la résumerons brièvement.

LARG TES

Il s'agit d'un homme de 49 ans présentant depuis six ans d’une façon intermittente des hémorragies anales au moment de la défécation. Depuis trois ans Jes hémorragies sont moins abondantes, mais des douleurs ont fait leur apparition, brülures très vives en allant à la selle, douleurs continuelles exaspérées par la marche dans l'intervalle des garde-robes. Le malade a notablement maigri et les troubles de la défécation sont assez prononcés pour l'empêcher de travailler. Envies fréquentes, faux besoins n’aboutissant qu'à l'expulsion de quelques glaires. Les selles sont liquides, mélangées à des glaires et à des filets de sang. Depuis deux ou trois mois, à ces symptômes dans lesquels la douleur tient le premier rang, s'est ajoutée l’incontinence des sécrétions rectales, écoulement continu par l'anus de liquide ichoreux purulent. L'inspection de l'anus montre un bourrelet constitué par des tumeurs d'aspect hémorroïdaire assez turgescentes et fermes. Le doigt introduit dans le rectum ‘éprouve pas la constriction normale du sphincter, et à 1 centimètre et demi de l’orifice anal, il tombe sur une ulcération occupant toute la paroi latérale droite et une partie de la paroi postérieure du rectum. Cette ulcération repose sur une base nettement indurée et saillante, formant tumeur. Elle est recouverte de bourgeons assez mous qui saignent facilement et souillent le doigt de débris sanieux. Les bords en sont saillants, légèrement festonnés, durs. En hauteur, l'ulcération ne s'étend pas au delà de 4 à 5 centimètres de l'anus. La surface est douloureuse

au toucher; on ne trouve pas trace d’adhérences profondes; partout la paroi du rectum glisse sur les plans sous-jacents. Un gros ganglion dur et mobile est perçu dans le triangle de Scarpa droit. L’amputation périnéale du rectum sans conservation du sphincter est pratiquée. L'examen histologique de la pièce opératoire montre une infiltration de toutes les tuniques rectales par de très nombreux foillicules tuberculeux typiques, d'autant plus nets que l’on se rapproche de la zone ulcérée. Les follicules tuberculeux sont encadrés de tissu conjonctif qui commence à s'organiser en tissu de sclérose.

La tuberculose hypertrophique du rectum peut s'associer à d’autres manifestations tuberculeuses frappant le tractus digestif. Sourdille (135) avait retrouvé deux observations anciennes où se trouve notée la coïncidence d’un rétrécissement rectal avec d’autres rétrécissements tubereuleux siégeant sur le gros intestin. Lapointe (100) rapporte une observation plus probante, Chez un homme décédé de tuberculose pulmonaire et ayant présenté des phénomènes de tuberculose intestinale, l'autopsie révèle des altérations disséminées à la surface de l’iléon et du gros intestin. La muqueuse de l'iléon est parsemée d'ulcérations tuberculeuses typiques, disposées perpendieulairement à l’axe de l'intestin, Les lésions du gros intestin sont à la fois ulcéreuses et hypertrophiques avec, par places, diminution considérable du calibre. À partir du cæcum, dont la surface est ulcérée, on

trouve, alternant avec des ulcérations, quatre rétré-

LRQ

cissements cylindriques superposés hauts de 8 à 10 centimètres, le plus inférieur siégeant à 10 centimètres de l'anus. L'histologie confirme le diagnostic de tuberculose.

Ces tuberculoses hypertrophiques ou ulcérohypertrophiques du rectum, existant seules ou associées à d'autres manifestations tuberculeuses du tractus intestinal, semblent donc bien devoir être 1isolues. Les cas de rétrécissement du rectum associées à d'autres rétrécissements coliques sont nombreux à l'heure actuelle; ils ne peuvent être imputés qu'à la tuberculose ou à la syphilis comme nous le verrons tout à l'heure, la voie sanguine avant amené à pied d'œuvre en plusieurs points à la fois le germe spécei-

fique causal.

b) LE RÉTRÉCISSEMENT TUBERCULEUX

Une observation très démonstrative de Ricard se trouve rapportée dans le travail de Sourdille (135). Il s'agissait d’un jeune homme présentant une érosion chancriforme au niveau du sillon balano-préputial de nature incertaine. Chancre mou ? Chancre induré ? Comme ïl survient une adénite suppurée de l'aîne, on opte pour le diagnostic de chancre mou. L'érosion guérit, mais ladénite incisée traîne; apparition d'autres ganglions iliaques qui suppurent et doivent ètre incisés. L'examen du pus prouve indiscutablement que toutes les adénites incisées étaient de nature

tuberculesuse, La guérison n'est obtenue qu'après de