LE CR

talle. Suintement continu par l’anus; la malade est obligée de se garnir.

En août 1923, vient à la consultation de chirurgie de Beaujon. La malade est fatiguée, amaigrie, anémiée, très déprimée, sujette aux étourdissements. Très constipée, n'obtient qu’au prix de nombreux laxatifs une selle tous les deux jours. Ecoulement continu de muco-pus et de sang par l’anus incontinent. Douleurs très accentuées: faux besoins continuels. La malade épuisée demande qu’on lui fasse quelque chose. Un anus iliaque proposé par M. le Docteur Cauchoix est accepté et l'intervention a lieu dans le service du Docteur Savariaud où la malade entre le 10 août 1923. Reste à l'hôpital d'août en octobre. A cette date, M. le Docteur Savariaud confie la malade au Docteur Friedel. Ce dernier fait journellement jusqu’en janvier 1924 des pansements recto-coliques au dermatol et en même temps série de Quinby.

L’anus iliaque gauche a eu une influence heureuse sur l’état général de la malade qui reprend du poids et ses forces: une selle, deux maximum sont journellement obtenues sans laxatif, mais localement aucune amélioration malgré lavages du bout inférieur à l’eau iodée et les lavages recto-coliques journaliers. Les écoulement anormaux n'ont pas diminué, au contraire. Encore beaucoup d’épreintes, surtout l’après-midi et la nuit où la malade se réveille 4 à 5 fois. Chaque faux besoin est suivi de l'émission abondante de pus et de sang. Dans l’intervalle de crises douloureuses, écoulement continu par l'anus. C’est avec ces troubles fonctionnels que se présente la malade en juillet 1924.

EXAMEN. — Femme pâle, anémiée, mais ayant assez bon état général. Mène une vie active. L'anus iliaque est remarquablement toléré et bien qu'ayant été exécuté par un procédé simple est relativement continent; une selle le

matin vers 7 heures, parfois une 2° le soir, Dans l’intervalle des selles, la malade déclare qu’elle pourrait fort bien se passer d'appareil.

Examen négatif au point de vue bacillaire,

Radioscopie pulmonaire ne montre aucune lésion.

Examen région anale : La région anale est le siège d’une série de végétations fermes, rosées, non saignantes, s’implantant sur toute la zone cutanéo-muqueuse. Ces végétations réalisent un bouquet condylomateux type. Certaines ont le volume d’une noix. Ces saillies s'implantent par une largé base sur les plis radiés de l'anus. Fait particulier : en écartant les saillies pour compléter l'exploration de lanus, on note une béance anormale de ce dernier qui ne revient pas sur lui-même. Il semble v avoir déficience complète du sphincter et, de fait, au toucher aucune contraction sphinctérienne n’est perçue. C’est à peine si l’on perçoit une contraction légère des releveurs.

Toucher rectal : Montre une muqueuse qui a gardé sa souplesse; en aucun point le doigt qui explore n’a l'impression de rigidité rectale. La muqueuse souple est parsemée de saillies de consistance ferme, même consistance que les végétations constatées extérieurement. Ces saillies sont irrégulièrement disposées et diminuent d'importance et de nombre au fur et à mesure qu’on pénètre plus avant dans l’ampoule.

Rectoscopie : Aspect blanchâtre, tomentueux de la muqueuse. Les saillies perçues au toucher apparaissent comme des mamelons durs et brillants, à large implantation et peu saillants, Ces zones mamelonnées sont très irrégulièrement disposées. À 10 centimètres de l'anus on découvre une muqueuse absolument saine. Les 16sions vont en se dégradant de bas en haut.

Examen appareil génital : Métrite; rien aux annexes.

ANTÉCÉDENTS. — Syphilis en 1918, reconnue; laryngite, plaques muqueuses. La malade était en ce moment à Bordeaux; traitée en 1918, 1919 au néosalvarsan, puis irrégulièrement.

Deux enfants en 1913 et 1914, morts de tuberculose. Métrite remontant au premier accouchement, pertes jaunes verdätres empesant le linge. La malade avoue avoir pratiqué trois coïts anaux en 1913, 1914. Ces rapports anormaux n'auraient provoqué chez Ia malade aucune douleur, aucune hémorragie.

Le 21 juillet 1924, anesthésie épidurale. On prélève un condylome pour examen biopsique et inoculation, et on fulgure les végétations du quadrant supérieur gauche. Pansement goménolé: chute de l’escarre et cicatrisation rapide.

Le 28 août, deuxième séance de fulguration quadrant inférieur gauche,

Le 15 octobre, troisième séance de fulguration des deux quadrants droits. Localement, disparition des condylomes. La zone cutanéo-muqueuse est rapidement cicalrisée à la suite de la chute des escarres. A la place des saillies, cicatrice blanchâtre souple; où poursuit la fulguration à l’intérieur du rectum, au niveau des zones malades.

Amélioration nette des écoulements; diminution des douleurs au point que la malade demande qu’on lui ferme son anus iliaque.

Examen histologique du condylome prélevé dans le canal anal (Düûe à lobligeance de notre collègue et ami René Huguenin) : Deux fragments ont été examinés l'un au sommet du condylome à l’intérieur du canal anal; l’autre sur un segment plus voisin de l'anus.

Le premier est revêtu par un épithélium malpighien dont les éléments cellulaires ne présentent aucune anomalie, qui se kératinise par l’intermédiaire de cellules

à eléidine, qui ne traduit une réaction irritative que par une saillie exagérée des bourgeons interpapillaires, par une légère hyperacanthose. Celle-ci est souvent troublée d’ailleurs et en apparence exagérée par des figures anormales, simple résultat d’incidences obliques des coupes qui intéressent .une surface très irrégulière, tomentuée de saiïllies et de sillons successifs. Sous cet épithélium, la coupe n’intéresse qu’un conjonctif très lâche, sans nulle trace de tissu musculaire. Ce conjonctif assez homogène dans son ensemble est semé de nombreux nodules cellulaires.

Le fond conjonctif est constitué par une substance fondamentale infiltrée d’œdème qui dissocie les travées collagènes mais qu’on ne retrouve en beaucoup de points qu’à l’état négatif, sous l’aspect de lacunes plus ou moins arrondies. Les colorations électives montrent d’ailleurs que les fibrilles collagènes perdent par places leurs affinités tinctoriales et la substance fondamentale paraît hyaline. Les nappes de substance fondamentale sont à peine clairsemées de quelques fibroblastes et surtout de quelques cellules plasmatiques. Quant aux nodules cellulaires, ils se présentent sans aucune systématisation et en particulier ne sont pas péri-vasculaires, mais ils ne sont pas tous semblables entre eux et se présentent sous deux aspects différents. Les uns sont uniquement constitués par des'amas de plasmocytes très facilement identifiables, Comme ceux qui parsèment la substance fondamentale, ils présentent pour la plupart laspect caractéristique de la cellule plasmatique; cependant certains, deci, delà, sont en voie de dégénérescence erytrophile. Les autres, les moins nombreux d’ailleurs de ces nodules, sont constitués par une couronne d’éléments lymphoplasmocytaires mais où les plasmocytes sont encore très abondants, et par un centre moins richement cellulaire

et uniquement formé d’éléments épithélioïides et de cellules géantes.

Celles-ci, souvent irrégulières d’aspect, peu chromophiles, à contours souvent flous, ont leurs noyaux presqu’exclusivement situés à leur périphérie. Elles sont isolées les unes des autres sans qu’il y ait autour d’elles ni substance fondamentale ni trace de dégénérescence protoplasmique, en particulier pas de dégénérescence caséeuse. Les cellules épithélioïdes, très bien individualisées aussi au sein d’un tissu fort lâche, présentent leur habituelle affinité éosinophile.

Dans l’ensemble, ces éléments paraissent assez bien ‘réaliser l’aspect d’un follicule tuberculeux, encore qu’il n’y ait nulle trace de caséification, que les cellules géantes n'aient peut-être pas l'aspect tout à fait typique de celles que l’on observe souvent dans la tuberculose. L’infiltration plasmocytaire, si abondante qu’elle soit, n’infirme pas l’hypothèse d’une lésion bacillaire puisque c’est chose assez banale, en particulier dans les inflammations chroniques de la région anale. Mais, par ailleurs, nous n’avons pu mettre en évidence sur nos coupes le bacille de Koch.

Dans un autre ordre d'idées pathogéniques, l'infiltrat plasmocytaire n’est, comme nous l’avons dit, nullement systématisé, ne prédomine pas autour des vaisseaux. D'autre part, il n'existe pas la moindre réaction d’endo ni de péri-vascularite, Les vaisseaux sont nombreux, sans doute, mais dilatés bien qu'ils ne contiennent que peu de globules,

L'autre fragment du condylome est beaucoup plus inflammatoire; lépithélium lui-même présente au sein de son corps muqueux un œdème intracellulaire avec tendance à la dégénérescence ballonisante. L’infiltration du stroma sous-jacent est beaucoup plus abondante et beaucoup plus diffuse, Mais par ailleurs les éléments infiltrants sont dans l’ensemble les mênres, par contre

AO

les nodules épithélioïdes et giganto-cellulaires sont beaucoup plus rares. La substance fondamentale est encore beaucoup plus dissociée, plus œdémateuse et davantage encore en dégénérescence hyaline. Les lésions vasculaires sont plus marquées que dans l’autre fragment. Il existe ici une légère sclérose péri-vasculaire, mais on est frappé par le peu d’abondance des vaisseaux rencontrés.