I. — ETUDE ANATOMO-CLINIQUE DU RETRECISSEMENT

a) Le rétrécissement inflammatoire du rectum constitué par un cylindre de tissu fibreux développé uniquement aux dépens de la sous-muqueuse est le plus souvent unique, bas situé, canaliculaire, de faible étendue. Il s'accompagne d'une façon constante d’une péri-rectite scléro-lipomateuse plus ou inoins marquée. Paifois le rétrécissement sera atypique, par sa grande étendue en hauteur, son siège clevé, la multiplicité des points coarctés, son association à d’autres sténoses siégeant en des points

divers de l'intestin.

b) Histologiquement, métaplasie épithéliale, selérose sous-muqueuse, infiltration Iymphoplasmocytaire de cette dernière, sont les trois caractères des lésions rencontrées avec quelques variantes suivant les cas. Il est impossible d'établir un diagnostic étiologique des rétiécissements du rectum d’après l'examen histologique, mis à part quelques cas de rétrécissements tuberculeux.

c) La fréquence du rétrécissement du rectum apparaît à peu près égale chez l’homme et chez la femme, avec peut-être une légère prédominance chez cette dernière. Ils s’observent plus particulièrement de 20 à 40 ans. Les facteurs étiologiques inciiminés dans sa production sont multiples : pédérastie passive, syphilis, tuberculose, blennoragie sont les plus fréquents. La dysenterie amibienne, la bilharziose sont exceptionnellement en cause. Le rôle des nocardia dans la production des rectites proliférantes et sténosantes nous paraît indiscutable d’après une chservation que nous rapportons. C’est là un facteur étiologique nouveau à €envisagei.

d) Dans la majorité des cas, le rétrécissement du rectum doit être considéré comme le résultat évolutif d’une rectite dans la chronicité de laquelle les infections banales semblent jouer un rôle prépondérant. Le rôle joué par la syphilis dans la genèse des sténoses rectales semble très effacé, et le rétrécissement du rectum, accident constitutionnel de la syphilis, apparaît exceptionnel. Le batille de Koch semble pouvoir agir de trois façons : 1) amené par voie sanguine, il peut créer exceptionellement une lésion primitive, véritable tuberculose hypertrophique du rectum; 2) amené par la voie digestive, il peut ou bien produire une ulcération tuberculeuse, lésion primitive à laquelle se surajoute une rectite sténosante liée aux germes banaux et aux bacilles tuberculeux

ou bien il vient tuberculiser un rétrécissement en 6vo-

lution. Nous classons les rétrécissements du rectum en différents groupes AS

1° Le rétrécissement vénérien, le plus fréquent, dans lequel la rectite est sous la dépendance d’une affection vénérienne ano-rectale;

2° le rétrécissement tuberculeux ;

3° le rétiécissement syphilitique ;

4° Ja rectite proliférante et sténosante à nocardia;

5° les rétrécissements de cause exceptionnelle ; dysenterie, bilharzia, lèpre;

6° le rétrécissement inflammatoire avec éléphantiasis ano-périnéo-génital. |

e) Cliniquement,

1° Le rétrécissement vénérien évolue en trois phases :

Phase initiale caractérisée par l'existence d’une lésion anale ou ano-rectale : chancre mou, chancre syphilitique, syphilides secondaires, blennorragieaiguë ;

Phase de rectite chronique, le plus souvent prolilérante et sténosante :

Phase de sténose confirmée.

L'évolution est en général très lente.

2° Le rétrécissement tuberculeux comprend à étu-. dier

a) Le tuberculome hypertrophique ou ulcérohypertrophique du rectum existant seul ou associé à d'autres, manifestations tuberculeuses du même,

ordre frappant le tube digestif. F1 est exceptionnel ;

- ete

b) Le rétrécissement tuberculeux, raie, dans lequel la succession des faits est nette : ulcération tuberculeuse de l'anus, rectite, sténose fibreuse. Cette forme présente quelques caractères cliniques particuliers. Elle s’observe de préférence chez des sujets jeunes présentant des antécédents bacillaires. Les premiers symptômes sont souvent des crises douloureuses à type fissuraire, liées à l’ulcération tuberculeuse et des rectorragies plus ou moins abondantes. Anatomiquement, grande tendance de la sténose à s'étendre en hauteur, à envahir tout le rectum et même le sigmoïde, à donner naissance à des fistules multiples. Ces caractères anatomiques se retrouvent dans :

c) les rétrécissements tubeïculisés qui, par contre, ne présentent aucun caractère clinique particulier.

3° Le rétrécissement syphilitique lié à une infiltration scléro-gommeuse des parois rectales apparaît exceptionnel. Il s’observe chez des gens âgés, syphi litiques anciens, non ou insuffisamment traités. Les signes de sténose apparaissent les premiers, précédant parfois de loin les signes de rectite. Leur évolution est particulièrement insidieuse et lente. Dans le groupe du rétrécissement syphilitique semblent rentrer également certaines variétés de sténoses fibreuses du rectum associées à d’autres sténoses coliques, et dans la production desquelles la tuberculose ne peut être invoquée.

4° La rectite proliférante et sténosante à nocardia.

L'obseivation que nous apportons ne permet pas

de tirer beaucoup de conclusions sur cette variété de sténoses. Son seul intérêt est d’attirer l'attention sur un facteur étiologique nouveau de rétrécissement du rectum facteur dont on ne peut prévoir actuellement l'importance. d

5° Les rétrécissements dysentériques, bilharziens, ne présentent aucun signe particulier, si ce n’est pour ce dernier la fréquence et la multiplicité des proliférations muqueuses dans lesquelles on peut retrouver l'œuf du parasite.

6° Les réfrécissements inflammatoires avec éléphantiasis ano-périnéo-génital.

Ce dernier groupe caractérisé par la coexistence avec le rétrécissement inflammatoire d'une tuméfaction éléphantiasique ano-périnéo-génitale comporte des facteurs étiologiques complexes, Un fait semble certain : sa production semble nécessiter un blocage lymphatique double des ganglions inguinaux et des

ganglions du méso-rectum.

f) Diagnostic.

Le diagnostic du rétrécissement inflammatoire ne souffre aucune difficulté. Il ne ressemble en:rien à Fépithélioma. Ses caractères particuliers permettent facilement de le différencie: des autres variétés de rétrécissements du rectum : rétrécissements congénital, cicatriciel, spasmodique. Son diagnostic étiologique est plus difficile, et pour le faire entrer dans l'un des groupes décrits, il faut, outre un interroga-

toire précis sur les antécédents, pratique: de nom-

nc |:

Lreux examens : réaction de Wassermann, recherche du gonococque, de parasites dans les. mucosités prélevées sous le contrôle rectoscopique. Cette dernière permet de pratiquer une biopsie pour examen histologique, inoculation, culture ; ces deinières seront faites en milieux aérobies et anaérobies. Le rétrécissement étant diagnostiqué, il faut encore en déterminer les caractères anatomiques, caractères indispensables pour le chirurgien. L'examen physique minutieux, le toucher rectal, la rectoscopie, l'examen aux rayons X permettiont d'étudier le rétrécissement au point de vue élendue, mobilité, importance des iésions sus-Jacentes, de la péri-rectite, l'existence pos-

sible de rétrécissements étagés.