INTRODUCTION

La plupart des gynécologistes modernes considèrent la rupture des pyosalpinx comme un accident rare. La littérature médicale n’en contient pas en effet une multitude d'observations et, avant 1883, cet accident était absolument inconnu. C’est à cette époque que Lawson-Tait, pratiquant l’ablation des annexes, trouva pour la première ‘fois la trompe perforée et comprit l’éticlogie de la péritonite con-

sécutive aux ruptures annexielles. Il alla alors en exagé-

rant beaucoup jusqu’à affirmer que 50 0/0 des femmes atteintes de salpingites étaient vouées à une mort certaine par suite de cet accident. |

Après lui, Bernütz en a publié quelques cas et tout récemment Lejars rapporte qu’à la suite d’une enquête faite en 1902 par M. Bonney auprès de quarante chirurgiens du monde entier, vingt-six répondirent ( n’avoir jamais rien observé de semblable ». Pozzi lui-même n’insiste pas sur l’éventualité de la rupture, la considérant comme une rareté et Goth, sur 700 cas de salpingite observés à la clini-

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que de Koloswar (Hongrie) conclut que la proportion des ruptures était de 7,1 0/0.

Pour notre part ,nous avons cherché les observations

recueillies dans les hôpitaux de Marseille, nous avons interrogé à ce sujet de nombreux chi rurgiens de cette ville et

nous avons gardé l’impression qu’il s’agit là d’une affec-

tion peu fréquente.

IT faut tenir compte toutefois des grosses chances que cet accident a de pañser inaperçu; beaucoup de cas se terminant par la mort avant que le diagnostic ne soit exactement posé. C’est ainsi qu’identiquement à notre observation n° VI, pas mal de ruptures de pyosalpinx deviennent des cas d’autopsie.

De plus, il est fort probable que l’affection était plus fréquente au temps où la timidité des chirurgiens ne permettait pas encore les interventions précoces et radicales que nous n’hésitons pas à faire aujourd’hui.

Quoi qu'il en soit, il nous a semblé que cette affection méritait d’être mieux connue des gynécologistes. Quelques prédécesseurs se sont occupés avant nous de cette question mais nous avons estimé que, dans leurs écrits, certains points restaient à éclaircir et À préciser. Nous avons done entrepris ce travail espérant apporter ainsi une faible contribution au progrès de la chirurgie moderne ét nous aurOns Conscience d’avoir fait œuvre utile si nous aidons ainsi nos confrères à sauver la vie de quelques malades.

Deux théories sont en présence pour expliquer la rupture des pyosalpinx. L'une fait intervenir la surdistension de l’organe résultant de la production incessante du pus qui amènerait à un moment donné l'éclatement de la poche. l'autre est basée sur le phénomène de l’ulcération de la paroi s’effectuant sous l’influence des produits septiques du contenu et qui aboutirait à la perforation.

En réalité c’est à ce dernier processus qu'il faut attribuer l’issue du pus hors de la cavité tubaire. Ceci résulte de l’expérience de Delbet exposée dans son traité « Des suppurations pelviennes chez la femme »: en injectant dans la trompe saine d’un cadavre un liquide sous pression n’altérant pas Ha paroi, on n’obtient pas une dilatation

supérieure au volume d’gn crayon. De jlus la rupture se

produit toujours en bas, entre les deux feuillets. du mésosalpinx. Comment expliquer alors ces dilatations énormes qui ont résisté à la rupture et ces perforations en un point

variable de l’organe? Peaslee cite l’observation d’un pyosalpinx de 18 livres! Lucas-Championnière parle d’un cas où la trompe aurait contenu 1.200 grammes de pus.

Il est évident qu'il faut admettre l’altération de la paroi : c’est sous l'influence de l’infection que les tissus modifiés

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se laissent distendre et cèdent en un point quelconque à l’occasion d’une cause étrangère qui fait brusquement augmenter la pression du liquide purulent. Celle-ci a du reste été mesurée : elle varie entre 12 et 15 em. de mercure et est insuffisante pour faire éclater une trompe à paroi non altérée. On a du reste connu des cas où cette pression était nulle, la perforation s’étant effectuée sans que l’organe se distende, sans même que la communication avec l’utérus ne soit oblitérée.

Ceci montre bien que la rupture est la conséquence des progrès de la lésion pariétale sur un point plus ou moins localisé et sous l'influence de l'infection: il se produit là une ulcération, un amincissement local dû à un trouble trophique et une cause minime est capable de produire ure perforation en ce point faible.’

De quelle nature est cette infection ? Wertheim a étudié le pus de 116 pyosalpinx et a trouvé 22 fois le gonocoque, 6 fois le streptocoque, 1 fois le staphylocoque, 1 fois le diplocoque de Frankel, 4 fois des micro-organismes non classés et 72 fois la stérilité. Divers auteurs ont constaté aussi la présence du colibacille, du pneumocoque, du bacille de Koch, du bacille d’Eberth. On a noté enfin la coïncidence fréquente de la salpingite avec la varicle, la searlatine, la rougeole, la grippe, la syphilis, l’actynomycose, ete... On peut done dire que presque tous les bacilles connus sont capables de causer la salpingite mais doit-on en conclure, que tous peuvent amener la production d’un pyosalpinx capable de se rompre ? |

Certainement non: la Salpingite est une affection fré. quente, la rupture est un accident rare et ceci peut s’expliquer. Alors que la plupart des agents qui produisent la salpingite arrivent à la trompe par continuité de muqueuse et créent des lésions tout à fait superficielles, deux d’entre

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eux pénètrent différemment. Ce sont le streptocoque et le baciile de Koch. 4

. Le premier en effet est très ulcératif : existant au voisinage de Ja trompe il emprunte pour se rendre dans cet organe la voie transpariétale : suivant les lymphatiques, altérant les parenchymes, il crée sur son passage des lésions profondes qui sont des points faibles préparés pour la rupture.

Le bacille de Koch, qui est surtout l’agent des pyosalpinx des vierges arrive par la voie sanguine, parvenus dans les tissus de la trompe, ceux-ci tendent vers deux états différents : la transformation fibreuse et alors les tissus dépourvus d’élasticité se prêtent à des dilatations énormes ou bien la caséification et alors la perforation s'effectue aisément, Ne

Exceptionnellement le bacille d'Eberth a pu causer l’accident. MM. Gailiard et Chaput citent un cas où la malade en eonvalescence de fièvre typhoïde fut subitement atteinte d’une péritonite mortelle. Celle-ei attribuée d’abord à une perforation intestinale provenait, comme on s’en rendit compte à l’autopsie d’un pyosalpinx à bacille d’Eberth rompu dans le péritoine libre.

Enfin la rupture est quelquefois le résultat de a g'anœrène de la trompe sous l'influence d’un agent particulièrement virulent ou bien d’une association microbienne. Lewers à observé un cas de rupture des deux trompes sans dilatation chez une fille de 18 ans en traitement au London Hospital et qui mourut en sept jours. Il a qualifié ces cas de & pyosalpinx gangréneux », et Lejars, ayant observé deux cas semblables a proposé le terme de «rupture sphacélique de la trompe ».

L'accident étant done provoqué par l’ulcération due à l'infection, peut se produire de lui-même ce qui est rare ou

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plutôt à l’occasion d’une cause étrangère d'importance minime. Le moindre excès de pression ouvrira alors la brêche préparée et le pus fera irruption dans le voisinage.

Il y a lieu du reste de distinguer deux sortes de perforation: si celle-ci se produit lentement il y a une vraie fissuration, le pus passant goutte à goutte et limitant son action. Si, au contraire, il y a éclatement brusque, le liquide septique est projeté en grande quantité et l’infection se généralise. ne Du reste il y a lieu de tenir compte de l’ancienneté de la salpingite: on sait en effet que le pus devient de moins en moins virulent et finit même par être absolument stérile. Ce sont les (poussées récentes » qui produisent surtout la rupture. %

Certaines dispositions anatomiques ont leur influence sur la rupture de la colleetion tubaire. La situation d’un pyosalpinx volumineux sous la paroi abdominale par exemple expose beaucoup celui-ci à la compression, aux chocs et par suite à l’éclatement. De même la présence dans la museuleuse tubaire de ces petits abeès d’origine lymphatique qui ont une tendance à s’ouvrir à l’intérieur de la cavité et qui ont été très bien étudiés par Gendrin, constituent un point faible désigné pour la rupture. La communication aussi des pyosalpinx avec un ovisae constituant ce que les auteurs ont appelé un o0phoro-pyosalpinx favorise beaucoup la production de la brêche.

Enfin il faut surtout attribuer l'accident qui nous oceupe à la présence des adhérences. Celles-ci réunissant la trompe aux organes voisins sont des agents de tiraillement fréquent et favorisent énormément la rupture. Situées principalement à la partie postérieure de l’organe elles le xent au rectum et si un déplacement vient à avoir lieu, de

ee.

ALE EEE grosses chances existent pour que la traction excentrique ainsi produite rompe la paroi tubaire altérée.

Dans ces conditions toute influence minime peut déterminer l’accident. La trompe se contracte du reste physiologiquement et peut elle-même le provoquer, ses contrac-

tions étant exagérées par voie réflexe. L'influence exté-

Tieure procède de la même façon: Linck et Echols rapportent chacun une observation de rupture pendant le coït. Mary observa un cas identique dû aux contractions utérines pendant l’accouchement. Enfin les chutes sur le ventre, l’effort fait pour les éviter, le soulèvement d’un far-

. deau ont été signalés comme l’ayant provoquée. Chevassu

raconte le cas d’une femme qui voulut se faire avorter en s’introdusant dans la matrice un instrument métallique. Celui-ci ayant perforé un pyosalpinx, provoqua une péritonite mortelle.

Les manœuvres chirurgicales ont eu quelquefois le même résultat. Legueu l’a observé deux fois au cours de la palpation bi-manuelle et du massage gynécologique par la méthode de Brandt. Sauvageon a du reste fait sa thèse sur le danger auquel expose ces traitements. Pozzi à insisté aussi sur le défaut de l’emploi du chloroforme dans ces cas: cet agent paralyse la défense musculaire abdominale

et laisse la collection exposée aux violences extérieures.

Mais telle n’est pas la seule façon par laquelle la thérapeutique a pu déterminer la rupture: Herman voulant abaisser un utérus avec une pince de Museux provoqua une péritonite mortelle et on a constaté le même résultat à la suite de l’administration d’un purgatif:

On voit donc que les causes les plus variées sont capables d’amener la rupture d’un pyosalpinx pourvu que l’infection ait déjà préparé ce résultat.