ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On sait qu’à l’état normal la cavité intérieure de la trompe, de diamètre sensiblement uniforme peut être divisée en deux parties : l’une, l’isthme de Barkow occupant le tiers interne et communiquant avec l’utérus par l’ostium uterinum, l’autre, l’ampoule de Henle occupant les deux tiers externes et communiquant avec la cavité péritonéale par l’ostium abdominale. Au point de vue pathologique ces deux parties diffèrent sensiblement la première n’étant pas dilatable, la deuxième l’étant davantage.

La tuméfaction de la muqueuse ayant oblitéré l’ostium uterinum, les adhérences ayant soudé les franges du pavillon qui entourent l’ostium abdominale, le pus se produisant d’une manière incessante distend la cavité tubaire.

La trompe prend alors un aspect conique, pyriforme et 4es auteurs l’ont comparée à une cornemuse, à un petit estomac cela avec d’autant plus de raison que la partie interne présente une série de courbures qui rappelle bien le duodénum.

En général, c’est sur les deux tiers externes que la bréche se produit, quelquefois sur le pavillon et principalement en arrière au point d'insertion des adhérences tubointestinales.

Pozzi insiste beaucoup sur la présence de celles-ci et c’est

COR (0 AYEUS

en effet le plus souvent en décortiquant la collection en arrière que les chirurgiens la erèvent en ce point. Exceptionnellement la rupture peut se faire en avant ou en haut.

Il'est évident que les brêches inférieures constituant un drainage naturel sont d’un pronostie bien plus favorable que les autres.

De plus, si la rupture s’est produite sous l'effet d’un mouvement ou d’un choc brusque, s’il y a eu par conséquent éclatement, la brêche a une forme linéaire, ou étoilée maïs est de dimensions suffisantes pour permettre l'issue en quantité considérable du pus. Si, au contraire, c’est au processus d’ulcération lente que l’on doit l’issue du liquide, l’ouverture est une fissure imperceptible par laquelle le pus s'échappe goutte à goutte. Cela a une influence considérable sur le pronostic.

Enfin s’il s’agit d’une infection très uleérative, particulièrement d’un cas de rupture sphacélique, on pourra observer une véritable perte de substance variant de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes à celle d’une pièce de cinq franes. Delore a publié une observation de ce genre dans laquelle la lésion était beauco up plus marquée sur les tuniques internes de la trompe que sur les tuniques externes. Il y avait là une perte de substance affectant une disposition infondibuliforme analogue à l’ulcère de l’estomac.

Où cette brêche va-t-elle conduire le pus? Si la dilatation n’est pas en général la vraie cause de la rupture, elle intervient beaucoup dans la localisation du point de rupfure et dans la direction que prendra le pus postérieurement à son issue. Celle-ci en effet amène la paroi tubaire au contact de tel ou tel organe avec lequel s'organisent des adhérences. Celles-ci fixent ces nouveaux rapports, conduisent le pus et protègent quelquefois la grande séreuse.

D'après Delbet, sur 100 ruptures observées, le pus alla

75 fois dans le péritoine, 12 fois dans le rectum, 5 fois dans la vessie, 5 fois dans le vagin et 3 fois à la paroi abdominale. ;

La rupture dans le péritoine peut avoir lieu dans deux conditions différentes : si le pus est sorti brusquement sous l'influence d’un effort et sans que la séreuse se soit protégée par des adhérences, il se produira une péritonite diffuse, très souvent mortelle: Delbet en a réuni trente cas, Gronsolin en décrit une quinzaine dans sa thèse et nous en donnons nous-même deux observations inédites à la fin de l’ouvrage.

En réalité, il n’y a pas toujours péritonite généralisée, même si les adhérences ne se sont pas encore organisées: comme Quénu l’affirmait en 1897 à la Société de chirurgie : «Les péritonites que l’on croit généralisées sont seulement très étendues. Elles ont beau aller du plancher pelvien au diaphragme, elles ne sont pas généralisées en ce sens que les anses intestinales sont agglomérées et que de la sorte elles se défendent contre l’infection en s’enkystant pour ainsi dire ». |

Quoi qu’il en soit, très souvent la séreuse se défend assez vite pour que le pus ne l’envahisse pas; il se forme alors là une pelvipéritonite qui va ensuite s’évacuer par ouverture dans les organes à embouchure extérieure. C’est principalement dans le eul-de-sac de Douglas que l’abcès pelvien vient bomber et peut s’évacuer.

La déviation de l’utérus et la pesanteur du salpinx ont une grosse influence sur le cheminement du pus. Si la.

‘masse bascule en arrière: c’est vers le Douglas et le rectum que se fera l’évacnation. Si, au contraire, la masse vient en avant, c’est le vagin, la vessie et quelquefois l’espace de Retzius qui recevront le pus. Ce dernier cas a été étudié par Fonvieille et appelé le « pyosalpinx antérieur ».

AIRE À Le

. Le pus peut s’évacuer par le rectum. Alexandre, dans sa thèse, en à étudié une multitude de cas: la fistule qui livre passage au pus n’est du reste pas toujours au voisinage de l’anus; M. Laren cite dans le Northwesten Lancet, ouze cas d'évacuation par le rectum dont six avaient une fistule très haut située dans l’intestin grêle.

Du reste, la trompe gauche est en rapport avec le côlon sigmoïde et sous l'influence d’une grossesse, d’une tumeur, cet organe peut monter très haut dans l’abdomen. Si l’abcès tubaire vient alors à se constituer, il se produit ce que Néollier, dans sa thèse, a étudié sous le nom de « pyosalpinx hauts ». Le pus peut dans ce cas s’éliminer par les portions élevées de l’intestin grêle.

La rupture se produisant entre les deux lames du mésosalpinx donne lieu au classique phlegmon du ligament large ou encore au phlegmon de la base développé dans le parametrium. Ces abcès se propagent eux-mêmes vers la vessie en avant, vers le vagin en bas, vers le rectum en arrière, vers la fosse iliaque en dehors; ils peuvent sortir par l’échancrure sciatique ou par le trou obturateur.

On a vu le pus s’évacuer par le vagin et cette direction est assez favorable parce qu’elle constitue un drainage naturel capable d’enrayer l’affection. On l’a vu aussi s’éliminer par la vessie: Fauverghe en à réuni dix-huit cas dans sa thèse. Nous en publions nous-même deux cas dont un fut confondu avec une tuberculose du rein.

La salpingite poussée en avaut par l’antidéviation de l’utérus ou bien par une tumeur quelconque peut donner des adhérencés avec la paroi abdominale: le péritoine se cloisonne en avant, l’épiploon participe à la formation d’un gâteau inflammatoire qui double la paroi et qui constitue le plastron abdominal. Peu à peu celui-ci, rougit, s’ulcère et donne lieu à une fistule par où s’évacue l’abcès. C’est un