TRAITEMENT

A une époque toute récente encore les chirurgiens se contentaient de traiter les suppurations pelviennes par des méthodes nettement insuffisantes. On pratiquait simplement la ponction au trocart ou l’incision du cul-de-sae dans lequel faisait saillie la collection purulente et l’on terminait par un lavage antiseptique. En 1883, Lawson-Tait pratiqua pour la première fois l’ablation d’une trompe perforée et guérit sa malade. En 1886, voulant effectuer à nouveau cette opération, il perfora le rectum et concut la possibilité de drainer par cette voie au moyen d’un tube en verre. La guérison eut lieu encore.

Biffort vers la même époque proposa l'intervention par la voie rectale, mais il faut arriver en 1888,:avec Martin pour entendre parler de laparotomie. C’est Bigelow et plus tard Delbet qui ont vulgarisé cette méthode au détriment de toutes les autres et c’est véritablement la seule Opération indiquée pour le traitement.

Certains cas ont guéri seuls, soit que la collection ait été peu septique soit qu’elle se soit enkystée sous l’influence du repos et de la glace, soit que la rupture ait eu lieu non dans le péritoine mais dans l'intestin comme l’a signalé Legueu. Mais ce ne sont là que des exceptions: « Dans le doute, dit Lejars, il faut agir ».

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Comment donc convient-il d’agir? Le mal est aux annexes : il faut done s’attaquer à elles. Il faut les découvrir, procéder à la castration uni ou bilatérale, détruire les trajets fistuleux qui en partent.

Pour atteindre ce but plusieurs opérations ont été proposées : sans parler de la voie rectale conseillée par Bifort

qui exigeait la dilatation du sphineter an al, le curettage -

postérieur de l’abcès et le drainage au moyen d’une mèche iodoformée, sans parler non plus de la méthode de Schræder qui conseillait l'intervention par l’urèthre dilaté, nous n’envisagerons que deux voies: la voie vaginale et ja voie abdominale. |

Or l’ablation des annexes par la voie vaginale entraîne l’hystérectomie : l’opération n’est pas assez conservatrice et à moins qu'il n’y ait intérêt à faire l’ablation de la malrice, cette intervention est à rejeter. Bouilly la conseille pourtant dans le cas où « les poches seraient grandes, le pus fétide, des fistules se rendant à l’intestin ou à la vessie. L’hystérectomie serait alors d’emblée toute l’opération ».

Pichevin aussi la trouve « applicable aux femmes ayant des fistules faisant communiquer le pyosalpinx soit avec l’ombilic, soit avec la vessie, soit avec le vagin ».

A ces rares exceptions près nous pensons que la laparotomie est l’opération vraiment conservatrice et radicale à effectuer. Pratiquée à temps elle met à l’abri de la péritonite, supprime le foyer purulent et par suite permet de détruire définitivement les fistules : on évite ainsi l’hecticité.

Mais, comme dit Murphy « il faut éntrer vite dans le ventre et en sortir plus vite encore ». Il faut opérer en effet rapidement pour éviter un shock trop considérable.

Il faut aus$i opérer précocement. Bonney, en effet, si-

onale que pratiquée pendant les douze premières heures, :

D es elle laisse une mortalité de 30 0/0. Pratiquée après quarante-huit heures la mortalité s’élève à 80 0/0.

On emploiera comme anesthésique l’éther ou encore le mélange de Biliroth. Le chloroforme doit être rejeté absolument.

Il vaudra mieux ensuite inciser la paroi dans la position horizontale, Si alors les anses intestinales génent l'accès. des annexes, on pourra recourir au Trendelenbourg mais si cela n’est pas absolument nécessaire, on l’évitera afin de ne pas infecter le péritoine diaphragmatique.

L’incision pratiquée, on évacuera la collection déjà répandue, on épongera le pus, on essuiera les anses intestinales et on fera la salpingectomie. :

On fera ensuite la toilette du péritoine si du liquide Septique s’est épanché sur la séreuse. |

On passera enfin au drainage. Combattu par Bauer et d’autres chirurgiens, il a été acensé d’être illusoire, de favoriser l’éventration et la fistule abdominale, En réalité l’école moderne a démontré que c’est du drainage que dépend le suecès de l’épération. Nous le proposerons large, conformément à la méthode employée par M. le professeur Soubeyran dans les deux observations que nous publions plus loin: il consiste en deux gros drains en caoutchouc séparés par une forte mèche. Celle-ci est levée vers le quatrième jour, les drains du dix au quinzième. La guérison à été ainsi obtenue dans les deux cas très graves que nous mentionnons.

On soumettra alors la malade aux soins post-opératoires ordinaires. On ne donnera pas d’opium, cet agent provoquant la constipation toujours néfaste et inhibant Ja leucocytose. Mais on luttera contre le collapsus et l’intoxication par des injections sous-cutanées de sérum et d’huile, camphrée.

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