PRISE DANS LE SERVICE DU PROF. MARQUIS

Le 9 novembre 1937, un jeune homme tombe d’une charrette. Aussitôt après le traumatisme il se plaint de violentes douleurs dans le flanc gauche; il vomit .Un médecin appelé d'urgence trouve le jeune malade en état de Schock, contre. lequel il institue un traitement médical qui se montre efficace au bout de quelques heures. Le malade est mis en observation. Les douleurs abdominales s’atténuent progressivement; cependant des douleurs sourdes persistent; au bout de 48 heures, ie médecin décide de le faire diriger vers un centre chirurgical.

Le 11 novembre il arrive à l’Hôtel-Dieu. Il présente une défense marquée des muscles grands droits, une température à 38°2 et un pouls à 120. Le malade a des urines normales.

Le docteur Marquis appelé décide d'intervenir, Sous

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rachanesthésie on fait une incision périombilicale. On constate l’absence de contusions stomacales, intestinales et biliaires. En raison du siège des douleurs initiales et de la présence dans la cavité péritonéale de sang pâle comme méfangé à du liquide, on Songe d’abord à une rate; on poursuit l’incision pour une splenectomie;: on extériorise la rate qui présentait de nombreuses adhérences; et l’on constate son intégrité. Par contre l’on aperçoit dans toute la région du flanc gauche une masse noirâtre qui forme une forte saillie; on recline le colon en dedans; on incise le péritoine en dehors de lui; on découvre une masse ayant les dimensions d’une -tête foetale, allongée, à parois minces, dont le pôle inférieur présente un orifice qui admet deux doigts. De plus l’on voit nettement un vaisseau anormal qui coude l’uretère.

‘On dissèque cette masse reliée à l’uretère. On ligature le pédicule rénal et l’on Sort une masse lisse qui présente un bord plus épaissi et qui n’est autre que du parenchysme rénal réduit à l’état de vertiges gandulaires: fermeture de la paroi avec un Michulickz. Le malade a guéri dans de bonnes conditions.

OBSERVATION II DECOUXx ET VANDECASTEELE

26 janvier 1936.

Un homme de 38 ans est amené d'urgence le 18 août 1935, dans le service de notre maître, M. le Professeur Le Fort, à la suite d’un grave accident.

Il a fait une chute de dix mètres, du haut d'un échafaudage on l’a relevé sans Connaissance et amené d’urgence à l’hôpital. A son entrée, on constate immédiatement un état de choc très marqué. I] existe une pâleur

de

livide des téguments. Le malade est immobile, figé; on constate un refroidissement marqué des extrémités : il existe un état de torpeur subcomateux. Il répond difficilement et faiblement aux questions qu’on lui pose. La température est à 36°5, lé pouls à 120. La respiration est rapide et superficielle. À |

Tout en soumettant le malade au traitement habituel du shock on fait l'inventaire des lésions. Une forte ecchy-. mose conjonctivo-palpébrale sans plaie à ce niveau nous fait craindre une fracture du crâne. Il n’en est heureusement rien.

Du côté du thorax, on note une dyspnée très marquée, sans signes nets de fractures de côtes. L'examen du poumon montre l’existence d’un hémothorax gauche remontant jusqu’à l’épine de l’omoplate : matité et obscurité respiratoire de toute cette région. La ponction ramène du sang pur, non coagulé. Du côté de l’abdomen, il n'existe aucune contracture, mais on trouve une zone douloureuse dans le flanc gauche où la pression fait gémir le blessé. On trouve d’autre part un point douloureux précis, postérieur, dans la région lombo-costale gauche. La palpation bimanuelle montre un empâtement de la fosse lombaire, peu marqué, mais très net. Le malade n’a pas uriné depuis laccident. Le sondage ramène quelques centimètres cubes d’urines franchement sanglantes, renfermant de longs caillots qui se présentent comme des moules urétéraux. Le reste de l'examen abdominal est négatif.

On se trouve donc en présence d’un grand choqué, qui présente un gros hémothorax gauche et une rupture probable du rein gauche. Les signes généraux interdisent pour le moment toute tentative opératoire du côté dü rein. On se contente de remonter le malade, de faire un

traitement pulmonaire préventif et surtout d'exercer une surveillance continue pendant les premières heures.

L’état du choc persiste pendant plus de 24 heures en S’atténuant peu à peu. L’hémothorax est stationnaire, la dyspnée diminue, le pouls redescend aux environs de 90. L’hématurie est d’abondance moyenne, les urines sont simplement teintées de rose avec quelques caillots. L’hématome lombaire est stationnaire. I] n’y a donc aucune indication nouvelle de ce côté.

La situation s’améliore peu à peu dans les jours suivants, l’hémothorax diminue sans qu’il soit besoin de le ponctionner. L'état général se remonte peu à peu. L’hématurie cesse complètement. Par contre, l’hématome lombaire a plutôt tendance à augmenter.

Au bout de la première semaine apparaît une complication pulmonaire qui, bien qu’apyrétique, n’en est pas moins inquiétante : la respiration est encombrée, le visage cyanosé, le pouls remonte à 110, les deux poumons sont encombrés de râles de bronchite. Cet état pulmonaire persistera pendant les jours suivants.

Du côté de la fosse lombaire, on constate que les douleurs spontanées et provoquées sont en accroissement net, que l’hématome lombaire surtout, augmente de jour en jour ; discret au début il devient de plus en plus-net, puis important au point de se manifester en avant par une tuméfaction visible du flanc, en arrière par un bombement sous-costal. La palpation montre une infiltration diffuse sans limites précises de toute la région. Aucune hématurie. Urines claires d’aspect normal.

L'augmentation de cet épanchement périrénal fait songer à une indication opératoire prochaine. Mais l’état du malade étant stationnaire et sa température normale, l'indication ne semble pas urgente. L’état pulmonaire

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encore mauvais rend dangereuse l’anesthésie et on décide d’encore attendre quelques jours.

Mais le 1° septembre, soit treize jours après l’accident, de nouveaux symptômes apparaissent : le malade présente un grand frisson qui se répétera plusieurs fois dans la journée et la fièvre s’allume : 38°5 le matin, 39° le soir. L’hématome a encore augmenté et devient énorme, les urines restent parfaitement claires. Le lendemain, la température est à 40œæ, le pouls mal frappé, le faciès infecté. I1 faut intervenir malgré l’encombrement bronchique. L'opération est pratiquée aussitôt, après s’être assuré par la radio de l’existence d’un rein droit. D'ailleurs, la présence d’ urines claires, non sanglantes, est caractéristique à ce sujet.

Intervention. — Le 2 septembre 1935, sous anesthésie générale au Schleich. Opérateur : Docteur Decoulx; aide : M. Bastien. Longue incision d’abord postérieure du rein

gauche. Les tissus musculaires sont infiltrés de sérosité :

et lardacés. Dès l’ouverture de la loge rénale, il s'écoule plus d’un litre de liquide. Ce n’est pas du sang plus ou moins coagulé comme on s’y attendait. C’est de l’urine modérément teintée de sang, et contenant en suspension de nombreux grumeaux de pus. On assèche toute la loge, et on aborde le rein. On s’aperçoit de suite de deux faits surprenants :

1° Le rein est énorme et mesure environ 18 cm. de hauteur. Il est constitué de bosselures où la palpation montre un parenchyme aminci. Il s ‘agit à coup sûr d’une hydronéphrose.

9° On ne trouve aucune déchirure sur la surface du rein.

Il s’agit donc d’une rupture traumatique d’une hydronéphrose, siégeant sur le bassinet.

2 SL 44 [EI ‘On pense un moment, devant les difficultés qui vont se présenter pour la néphrectomie et l’état du malade, à faire une simple néphrostomie de drainage. Fendre le

bord externe du rein êt drainer largement. Mais ce traite-

ment paraît bien illogique pour une déchirure du bassinet; il faut faire une néphrectomie.

Le rein est dégagé. Pour l’extérioriser, il faut réséquer la douzième côte et agrandir l’incision vers le bas, On voit alors un pédicule court et surtout énorme, œdématié et infiltré. On le pince dans un gros clamp et on coupe les vaisseaux. 3

Après assèchement, on passe un catgut n° 3 au-dessous du clamp. Mais dès qu’on serre ce catgut, le pédicule se sectionne en entier et une hémorragie impressionnante

se produit. On place rapidement un gros clamp dans la | région du pédicule, qu’il faut compléter par trois autres

pinces de J. L. Faure pour assurer l’hémostase. On

renonce à recommencer cette expérience et on décide de laisser ces clamps à demeure. Fermeture de la paroi en deux plans, en laissant dans le. haut les quatre pinces et deux grosses mèches. On remet le malade dans son lit, couché sur le côté. Son état de choc est modéré, le pouls est à 120 et bien frappé.

Les suites opératoires, contrairement à toutes nos craintes, sont remarquablement simples. L’état de choc se relève rapidement. Les urines sont abondantes dès le Premier jour. Les pinces à demeure sont enlevées dàs la quarante-huitième heure sans difficultés. La température retombe à la normale en trois jours. Dès lors, la situation s'améliore de jour en jour, les mèches sont enlevées aux cinquième et sixième jours. L'état général se remonte rapidement et la plaie se cicatrise normalement. Le malade sort le vingt-cinquième jour en parfait état de santé, Revue un mois après, la cicatrice est parfaite sans

AR

fistule, solide, les douleurs nulles et la convalescence.se poursuit normalement. do

L'examen de la pièce montre une nd ra im-.

portante avec grosse dilatation des calices et parenchyme rénal réduit à 2 cm., 1 cm. par endroit; le bassinet détruit au moment de l'intervention n’est pas visible.