DER T EE

cielle, à évolution chronique, aboutissant habituellement à l'édification d’une néo-membrane qui enkyste l’épanchement bilieux. »

Guibé, par contre, est d’un avis opposé. Pour lui, dans les cas de collection enkystée, il s’est agi vraisemblablement de bile légèrement infectée, ou peut-être même d'enkystements primitifs, l'épanchement se faisant dans un péritoine préalablement cloisonné.

Nous ne nous arrêterons pas à cette opinion, car les phénomènes réactionnels sont nets. D’une part, au point de vue clinique, on peut trouver de la sensibilité abdominale, du météorisme, des nausées, des vomissements, de l’arrêt plus ou moins complet du transit intestinal. D'autre paït, Dévé écrit : « Aussi bien l'examen du liquide extrait par la ponction met hors de doute l’existence d’une réaction inflammatoire de la séreuse (liquide riche en fibrine, riche en éléments leucocytaires et en hématies), la réaction en question étant indépendante de toute septicité. »

En résumé, lorsque la rupture porte sur une vésicule normale, non infectée, on a affaire à une cholépéritonite chronique plastique.

Mais si la bile qui fait irruption dans la cavité péritonéale est septique, on assiste alors au développement d’une péritonite aiguë d'autant plus grave que, comme l’a montré Nôetzel, la bile diminue la force de résistance du péritoine.

Le développement — dans les cas où la bile est aseptique — d’une fausse membrane qui limite l’épanchement explique certains faits cliniques, tels que la torpidité de l’affection, la conservation relative de l'état général et particulièrement l'absence fréquente d’ictère franc lorsqu'il n’y a pas obstruction du cholédoque et l’absence également fréquente de pigments dans les urines, alors que l’on y trouve toujours des sels biliaires.

Plusieurs hypothèses ont été soutenues pour expliquer ces anomalies.

La première, la plus vraisemblable d’après nous, fait

Von LE

entrer en jeu les modifications du pouvoir absorbant du péritoine. Dévé pense qu'il est très probable que, dès la précipitation pariétale d'une nappe de fibrine suffisamment épaisse et avant même qu’elle soit organisée, la pseudomembrane joue déjà un rôle de filtration et qu’elle arrête au moins partiellement le pigment biliaire. Mauny, lui, dit que le défaut d'absorption vient de la séreuse elle-même « Quant à l'aspect dépoli, tomenteux, avec épaississement, que présente le péritoine dans certains cas, on sait par l'observation que ces modifications profondes dans la texture histologique de la séreuse empêchent et annihilent en quelque sorte son pouvoir d'absorption. »

De son côté, voici comment Princeteau explique le phénomène. Dans un premier stade il y a résorption à peu près intégrale de la bile épanchée; mais comme cette bile n'arrive que lentement, elle ne fait que passer dans le sang et est éliminée aussitôt par les émonctoires naturels. Dans un deuxième stade, il y a réaction péritonéale et par suite diminution ou suppression du pouvoir absorbant du péritoine. À partir de ce moment-là, la bile va s’accumuler.

D'après une autre hypothèse, ne reposant sur aucune constatation, il y aurait transformation des pigments au cours de l’absorption, d’où pas de coloration des téguments et absence de ces pigments dans l’urine.

D'ailleurs, nous ne savons à peu près rien de l’absorption de la bile par le péritoine. Cependant, Princeteau signale le passage rapide des sels dans les urines, tandis que les pigments ne sont retrouvés qu'après plusieurs injections, et encore ne sont-ils qu’en petite quantité.

Enfin, d’après une dernière hypothèse, les pigments biliaires se fixeraient sur les éléments du péritoine. C'est une explication qui paraît séduisante après ce que nous avons vu : nombreuses inclusions pigmentaires au sein de la néomembrane d’enkystement et, d'autre part, présence, d’après Dévé, de nombreux macrophages aux importantes inclusione pigmentaires dans le liquide d'épanchement.

SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes des ruptures de la vésicule, comme nous l'avons laissé entrevoir plus haut, vont être très différents suivant que la bile épanchée sera normale, entraînant un cholépéritoine chronique, ou bien septique, déclenchant dans ce cas une péritonite aiguë,