I. — Ruptures de la vésicule saine

L'affection passe en général par trois stades qui se différencient plus ou moins les uns des autres, et que l’on peut ainsi définir

a) Phénomènes aigus de shock péritonéal; b) Stade de tolérance; c) Période terminale.

a) PHÉNOMÈNES AIGUS DE SHOCK PÉRITONÉAL.

Immédiatement après le traumatisme, il est impossiblé de reconnaître la rupture de la vésicule, car elle ne possèded'emblée aucun signe qui lui soit propre.

Au moment de l'accident, le blessé perd souvent connaissance. Lorsqu'il revient à lui, il ne présente que l’état de collapsus plus ou moins accentué qui fait suite à toute grande contusion abdominale. Il est pâle, anxieux, prostré: il a les traits tirés, la respiration haletante, son pouls est petit, misérable, rapide, parfois insensible. Les extrémités sont

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glacées, le front couvert d’une sueur froide, le ventre sensible et douloureux, ballonné ou excavé.

Bien souvent, des nausées où des vomissements secouent le malade et aggravent ses souffrances.

En général, il n’y a pas de contracture abdominale proprement dite, quoiqu'il y ait un certain degré de défense.

La température fait défaut, le plus souvent il y a même hypothermie.

Ce ne sont là que des signes de shock, des signes d’inhibition nerveuse.

Ces phénomènes sont plus ou moins accentués, en rapport peut-être avec la violence du traumatisme, mais se retrouvent dans presque toutes les observations. Cependant, il est des cas où le malade a pu marcher, a pu même pren-

dre un repas (Jean).

Lorsque le malade peut parler, il se plaint de douleurs violentes dans tout l’abdomen, avec maximum au niveau de la partie inférieure du thorax et de la région hépatique.

Une seule fois, dans l’observation de Landerer, on trouve notée une ecchymose de la paroi. =

En quelques heures, en quelques jours tout au plus, tous ces symptômes si alarmants s’amendent, et l’état général

du malade s'améliore; il revient à lui, la prostration dimi-

nue, le pouls se relève, ainsi que la température, qui évoluera aux environs de 38 degrés.

b) STADE DE TOLÉRANCE.

Cette période est de durée très variable : quinze jours pour le malade de Vandenbosche, huit jours pour celui de Karschulin; huit à dix jours pour celui de Jaboulay; elle peut même faire défaut. s

Dans quelques observations, on note à cette époque des douleurs vagues, non pathognomoniques, et qui se rencontrent dans de nombreuses affections hépatiques. Certains auteurs ont observé des irradiations vers l’épaule droite, vers l’abdomen.

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Parfois aussi les vomissements et les nausées persistent, mais sans aucun caractère bien précis.

c) PÉRIODE TERMINALE.

Peu à peu, le facies se grippe de nouveau, la soit est ardente, et généralement on observe de la constipation. La douleur reparaît, moins vive qu’au début toutelois, et mieux localisée dans la région sous-hépatique. Cependant tout le ventre est sensible, mais sans hyperesthésie cutanée.

En même temps, le ventre se ballonne sous l'influence de l’épanchement et des troubles intestinaux dus à la réaction péritonéale. Ce ballonnement peut atteindre dans certains cas des proportions énormes, puisque, dans un cas cité par Uhde, il mesurait jusqu'à 135 centimètres de circonférence. Ces dimensions n’ont pas lieu d’étonner, lorsqu'on sait les quantités considérables de bile qui peuvent s’épancher dans la cavité péritonéale. La peau est tendue, luisante. On à pu observer des vergetures; parfois on a constaté de la circulation collatérale.

À la percussion, on constate de la matité à droite, dans l'hypocondre, le flanc, la fosse iliaque, là où l’épanchement a tendance à s’enkyster, de la sonorité à gauche où est refoulée la masse intestinale.

À la palpation, qui doit être douce, on trouve, au niveau de la matité, une fluctuation qui peut être très nette.

L'épanchement peut être assez considérable pour amener des complications mécaniques : en l'espèce, une dyspnée intense liée au refoulement du diaphragme et pouvant aller jusqu’à l’asphyxie si l’on n'intervient pas; les observations de Kirmisson et de Landerer sont caractéristiques à ce sujet. De même, le foie et le cœur peuvent être déplacés vers le haut. Chez le malade observé par Kirmisson, il existait une toux sèche, et l’examen pulmonaire révélait en arrière et à droite une matité absolue du tiers inférieur de la cage thoracique, du souffle pleurétique et une voix de jeton. Pour remédier à l’asphyxie, on fit une ponction de la fosse iliaque

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droite qui ramena 8 1. 1/2 de liquide, la respiration se fit alors aisément, tous les signes stéthoscopiques disparurent, et bientôt la guérison fut complète.

Il est à signaler que l’on n'a jamais noté de gêne circulatoire dans le domaine de la veine cave inférieure.

Le moment d'apparition de l’épanchement est assez variable; alors que des auteurs en ont décelé les signes très tôt, deux ou trois jours après l'accident, d’autres n'ont vu apparaître l’épanchement que beaucoup plus tard, quatre semaines dans l'observation d'Arbuthnot Lane.

D'une façon plus ou moins immédiate, mais pas plus tard généralement que la seconde semaine, dit Courvoisier, on peut voir apparaître de l’ictère dû à la résorption de la bile épanchée. Tous les auteurs ou presque indiquent que cet ictère est de règle, son absence l'exception. Tout au contraire, nous pensons, avec Dévé, que l'absence d’ictère franc est de règle lorsqu'il n’y a pas en même temps obstruction du cholédoque. En effet, sur 12 observations de rupture de la vésicule biliaire, dont nous avons pris connaissance, nous avons relevé 6 cas sans ictère, 3 cas avec subictère, dont 1 disparaissant au bout de trois jours, et enfin 3 cas avec ictère; encore faut-il dire que sur ces 3 derniers cas, 2 se montrent à l’autopsie porteurs de calculs du cholédoque. C'est une statistique un peu courte, il est vrai, mais en contradiction trop flagrante avec celles qu'on à pu faïre précédemment pour ne pas en tenir compte. Cette différence dans les résultats vient sans doute de ce que ces statistiques englobaient toutes les ruptures des voies biliaires; et l’on comprendra que, par exemple, une rupture complète du cholédoque peut équivaloir, dans une certaine mesure, à une obstruction de ce canal.

Quoi qu'il en soit, lorsque cet ictère apparaît, 1} constitue un signe primordial, qui, joint à la notion d'épanchement intrapéritonéal, permet d'affirmer le cholépéritoine.

Hildebrandt et Ransonhoîff ont signalé la teinte ictérique que prend la région ombilicale, et ils pensent que ce phéno-

mène est dû à l'imbibition de la paroi par la bile. Mais aucun auteur n’a retrouvé ce signe, et l’on peut se demander si celte couleur ictérique n’était pas constituée par les tons dégradés d’une ecchymose de la paroï en régression. Qu'il y ait ictère ou non, les fèces ne sont pas en général décolorées, ou, du moins, elles ne le sont pas complètement, sauf qu'il y a obstruction concomittante du cholédoque. D'après Courvoisier, la décoloration n'’existerait qu'après la rupture des canaux hépatique et cholédoque et permettrait de faire le diagnostic du siège de cette rupture.

Les urines sont toujours foncées, comme dans un ictère. Si parfois on n’y décèle pas de pigments biliaires, les sels, par contre, y sont toujours présents.

Au bout d’un temps plus ou moins long, l’état général du malade, qui était satisfaisant, va s’altérer progressivement. L'un des premiers signes de cette évolution sera l'apparition de diarrhée succédant à la constipation du début. En même temps, le malade maigrit, perd ses forces, s’émacie; sa langue est recouverte d’un enduit jaunâtre, sa peau est sèche et ridée, et si l’on n'intervient pas, il finira par mourir dans un état de cachexie lamentable.

Ces phénomènes sont dus au fait qu'une partie de la bile passe dans la cavité péritonéale au lieu de passer dans l’intestin où elle doit jouer son rôle dans la nutrition de l’organisme. Sur le malade se renouvellent les célèbres expériences de Claude Bernard sur les fistules biliaires.

Cependant, fait en désaccord avec l’expérimentation, au lieu d'observer de l’hypothermie, on note une température évoluant entre 38 et 38° 5, parfois 39 degrés.

IT. — Ruptures de la vésicule iniectée.

Comme lorsque la bile est aseptique, le malade présentera, immédiatement après le traumatisme, un état de shock plus ou moins accentué.

Mais bientôt l'allure de l’affection va changer, Au lieu de

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