ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les détails des lésions dans les ruptures de la vésicule biliaire sont souvent assez mal connus. Dans nombre de cas, soit opérés, soit autopsiés, on a malheureusement omis de décrire la forme de la solution de continuité, d'en indiquer même le siège.

D'après les expériences de Princeteau sur le foie détaché de la cavité abdominale, la vésicule étant laissée en place et artificiellement remplie par une injection, la face inférieure

‘et le fond de la vésicule seraient le plus fréquemment inté-

ressés. Cette opinion est confirmée par les rares observations qui sont explicites à ce sujet : Martel et Jean observent des déchirures de la face inférieure de la vésicule, près du fond; Vandenbosche voit une cicatrice au milieu de la face inférieure, Daraignez trouve un éclatement en étoile du fond.

Les ruptures ont des dimensions variables, de 22 millimètres (Martel) à 3 à 4 centimètres (de La Bigue-Villeneuve).

Leur forme est également changeante, car on les trouve tantôt rectilignes, tantôt à bord déchiquetés et inégaux, tantôt encore étoilées.

Notons que dans l'observation de Czerny, il y avait deux déchirures.

Expérimentalement, les plaies de la vésicule ont une grande tendance à la cicatrisation. De Lesser, de Leipzig, cité par Tiersch, rapporte que, sur des chiens, où l’on avait cherché à obtenir une fistule biliaire permanente intrapéritonéale, quel qu'ait été le procédé opératoire employé, les plaies étaient bientôt obstruées et la sécrétion biliaire cessait. Rodolfo Schwartz arrivait également à ce résultat. Mais chez

l’homme, il n’en est pas de même : si l’on a pu trouver des ruptures de la vésicule cicatrisées après dix-sept jours (Vandenbosche), treize jours même (Jean), d’autres ne l'étaient pas après quarante-trois jours (Cholzow), et même deux mois et demi (Karschulin). Ceci tient peut-être à l'importance de la solution de continuité, ou encore à la plus ou moins grande attrition des parois.

Aux ruptures de la vésicule succède un épanchement de bile dans la séreuse péritonéale.

Le cholépéritoine est de volume très variable : il était celui d’un œuf de poule dans l’observation de Dixon; dans celles de Jaboulay, de de La Bigue-Villeneuve, il atteignait 9 à 10 litres. Enfin, dans les cas traités par ponction, on a retiré souvent des quantités considérables de liquide, jusqu à 60 litres en 6 à 8 ponctions (Fryer).

La coloration va du jaune d’or au vert foncé. En général, il a un aspect louche en dehors de toute septicité.

Le liquide épanché est constitué parfois par de la bile pure; le plus souvent, c'est un mélange de bile et de sérosité sécrétée par le péritoine.

Le cholépéritoine se collecte d’abord à droite du mésenière. Suivant son importance, il se localisera dans l'hypocondre droit, où bien gagnera le flanc et la fosse iliaque du même côté, descendant le long du côlon ascendant, repoussant vers la gauche la masse des anses intestinales. En général, des adhérences et des fausses menibranes le localisent dans ces points; mais si, comme dans l’observation que Routier rapporte, l’enkystement est incomplet, le liquide passe à gauche du mésentère et peut même descendre dans le petit bassin.

En général, donc, au bout d'un certain temps, le cholépéritoine est limité par une fausse membrane, qui lui sert d’enveloppe et le sépare des parties voisines.

Tapissant à la fois le péritoine pariétal et viscéral, aggluünant et solidarisant plus ou moins les divers viscères qu'elle recouvre à la façon d’une housse, gênant l'exploration de

ces organes, eb spécialement celle du foie, la néo-membrane différera d'aspect, d'épaisseur, de consistance, de structure, selon le stade auquel elle sera observée.

Constituée d’abord par un simple dépôt fibrineux non encore organisé, elle forme ensuite une fausse membrane fibroïide vascularisée.

Un caractère macroscopique sur lequel il faut insister est l’aspect mat, rugueux, vermoulu, chagriné, certains auteurs ont même dit velouté, de sa surface cavitaire. Sa coloration va du jaune brunâtre au vert foncé ou au vert olive. Cette coloration n’est pas uniforme. Examinée à la loupe, la surface de la néo-membrane apparaît saupoudrée et comme tatouée d’une poussière de pigment vert brunâtre, qui occupe surtout les points déprimés de la surface : d’où un aspect granité spécial.

De consistance élastique, comparable à celle d’une feuille de caoutchoue, la fausse membrane offre une épaisseur variant de 2 à 3 millimètres (Tiersch) à 5 à 6 millimètres (Dévé) : elle se montre plus épaisse dans les parties déclives, vers le petit bassin surtout.

L’adhérence aux tissus sous-jacents est variable. Dans une autopsie pratiquée par Tiersch, la membrane enveloppante se laissait facilement détacher du péritoine sous forme de grands lambeaux, et était si résistante qu'avec un peu de patience on aurait pu l'enlever comme un moule presque parfait de la cavité abdominale. Cependant, en général, l’adhérence augmente avec le degré d'organisation. Décollable assez facilement au début, la néo-membrane adhère par la suite à la couche conjonctive fondamentale du péritoine; ses vaisseaux propres communiquent à plein canal avec les vaisseaux pariétaux.

Microscopiquement, elle paraît formée de trois couches :

4° Une couche superficielle ou cavitaire qui apparaît amorphe et comme nécrosée. Elle est parcourue de dépressions qui donnent à la néo-membrane son aspect chagriné. Au fond de ces dépressions, qu'un dépôt de fibrine tend à nive-

Bon. : 2

Digi

ler, se trouvent inclus des amas de pigment constitués par des cristaux de bilirubine;

2° Une nappe fibroïde avec de nombreuses lumières vasculaires, appartenant à des vaisseaux néoformés;

3° Une zone profonde angio-lymphoïde, où l’on remarque de nombreuses artères plus ou moins hélicines, entourées de manchons lymphoïdes.

Remarquons en passant que l’abondance de ces vaisseaux laisse prévoir un important suintement sanguin et une hémostase difficile si on veut décoller la fausse membrane.

D'ailleurs, ce décollement est, d’après Dévé, complètement inutile, car du jour où la fistule biliaire est tarie, le tissu conjonctivo-vasculaire de nouvelle formation tend à rentrer en régression. Quelques adhérences banales, c'est tout ce qui pourra rester de la réaction inflammatoire généralisée active. On peut même, comme Beurnier (cité par Dévé), au bout de deux ans et demi; Anschütz (cité par Dévé), au bout de trois mois, observer une restitutio ad integrum.

Comment cette fausse membrane d’enkystement se formet-elle ? Pendant longtemps, on a cru que l'irruption dans la séreuse péritonéale du liquide irritant qu'est la bile entraînait invariablement une péritonite aiguë rapidement mortelle. Puis on a rapporté des faits chaque jour plus nombreux de ruptures traumatiques des voies biliaires terminées par la guérison. D'autre part, les expériences de Fryer, de La Bigue-Villeneuve, Barlow, de Lesser, Princeteau, et d’autres, firent connaître que la bile normale, non altérée, était moins irritante pour le péritoine qu'on l'avait cru tout d’abord.

Les recherches bactériologiques devaient confirmer cette notion et la préciser par la distinction fondamentale entre l’état septique et l’état aseptique de la bile. Se basant sur ses expériences personnelles, qui « démontraient l’innocuité de la bile dans le péritoine » et sur celles de Schwartz, établissant que « la bile normale exempte de micro-organismes,

PDT

injectée aseptiquement dans le péritoine, ne donne lieu à aucune action virulente ni même à une simple action irritante », Mauny arrivait en 1891 à cette conclusion catégorique, à savoir « que la bile normale, aseptique, ne produit aucun accident dans la cavité abdominale. » De son côté, Dupré écrivait la même année, dans sa thèse classique

« Lorsqu'à la suite d’une rupture soudaine des voies biliaires saines, une certaine quantité de bile s'écoule dans la cavité péritonéale, la séreuse ne s’offense pas sensiblement de la présence de ce liquide aseptique. » Et il ajoutait : « Alors même que l’écoulement de bile dans la cavité séreuse continue, et devient pour ainsi dire chronique, il peut arriver que le péritoine ne se révolte pas et supporte patiemment ce

contact insolite.»

Cependant, la bile normale n'est jamais rigoureusement aseptique : D'après Gilbert et Lippmann (cités par Dupré et Ribierre), la vésicule contient quelques germes anaérobies. Il est vrai que cette septicité toute relative peut être annihilée par l'action antitoxique de la bile dont les expériences de Erhardt (cité par Lejars) semblent démontrer la réalité.

Quoi qu'il en soit, la notion de l’innocuité de la bile normale pour le péritoine était devenue une sorte d’axiome qui est resté classique assez longtemps. En 1909, Dupré et Ribierre insistaient encore sur « la tolérance remarquable de la séreuse pour les liquides dépourvus de germes, tels que peuvent l'être la bile et le sang ».

Cette opinion fait trop bon marché des propriétés cytotoxiques et irritantes de la bile. Son action agressive à l'égard du péritoine est incontestable. Elle se traduit par un ensemble de lésions qui peuvent sans doute rester atténuées et à peu près négligeables, lorsque le contact n’est que de courte durée, mais qui acquièrent une réelle importance lorsqu'on a affaire à un épanchement cholérragique persistant. « En fait, écrit Dévé, le contact prolongé de la bile, même aseptique, offense, irrite plus ou moins la séreuse abdominale. Il provoque à son niveau une réaction superli-