I. — Dans la plupart des cas l’amincissement

n’aboutira pas à la rupture. Couvelaire a pu justement faire remarquer, en se basant sur la statistique de

Van Leuwen, l’écart heureusement considérable entre 2 % de ruptures et 17 % d’amincissement de la cicatrice.

Dans presque toutes les observations, on note que la rupture siège sur une cicatrice amincie. Le rôle de cet amincissement est donc indéniable et c’est, à coup sûr, la cause prédisposante la plus importante dans l’étiologie de la rupture. Cependant cette importance, si grande soit-elle, n’est pas absolue et de nombreuses interventions itératives ont montré des cicatrices très amincies qui avaient pu supporter l'effort d’une grossesse ou d’un travail plus ou moins long.

Citons notamment l'observation de Couvelaire (Rapport, 1909, p. 23), concernant une femme, « dont la paroi utérine est creusée d’une profonde gouttière, adhérente il est vrai à la paroi abdominale qui a depuis expulsé spontanément : en 1904, un enfant de 4 kgr. 090, en 1906, un enfant de 3 kgr. 900; en 1906, un enfant de 4 kgr. 300 s’était dégagé en face.

« Si un utérus devait se rompre, c'était bien celui-

Frigyési présente aussi une observation comparable. Par contre, dans l'observation de Cocq et Masay, la rupture se produisit avec une paroi ayant conservé son épaisseur normale. Mais il n’y avait là qu’un aspect trompeur. La réunion des deux lèvres de la plaie n’était faite que par des tractus conjonctifs devenant de plus er plus rares en approchant de la muqueuse utérine.

Si donc, dans la majorité des cas on peut faire un pronostic sur la résistance d'une cicatrice d’après son

épaisseur, il en est où une cicatrice mince résistera, où une cicatrice épaisse cédera.

Il. — Quelle est la part des modifications histologiques ? Schickelé estime « que la cicatrice conjonctive ayant guéri sans amincissement de la paroi, sera plutôt sujette à la déhiscence que la soudure quoique mince, mais constituée par des éléments musculaires » (Soc. d'obst. et gyn. de Strasbourg, 2 juillet 1921), et la plupart des auteurs sont de cet avis.

EEE a rupture se produit-elle toujours au niveau de la cicatrice ? — Oui, dans l’immense majorité des cas. On sait toutefois qu’il existe au voisinage de la cicatrice de multiples altérations du tissu utérin, avec athérome des artères ou ramollissement du tissu par endométrite chronique (Singer). Couvelaire a pu présenter une observation (Ann. de Gyn., obst. VII, 1909;, où la rupture se produisit sur le côté de la cicatrice antérieure au niveau du muscle utérin.

L'observation de Paquet montre que la cicatrice était entièrement fibreuse. La rupture s’était faite à droite de la cicatrice, la lèvre droite étant entièrement musculaire et « le tissu fibreux accolé en bloc à la lèvre gauche ». Les divers processus indiqués plus haut ne sont d’ailleurs pas admis sans conteste. Weil, par exemple, n’a trouvé aucune altération musculaire

dans le cas de rupture rapporté par lui.