QUI SUIVENT L'OPÉRATION. — SES CAUSES

Cette rupture affecte deux formes :

1° Brutale, nécessitant une intervention immédiate ;

2° Discrète, partielle, sans signes cliniques, grave

pour l'avenir.

C’est plutôt une désunion précoce qu’une rupture. Elle peut intéresser soit quelques points de suture, soit la totalité de l’incision et rendre la plaie. utérine béante. La principale cause de cette désunion précoce réside dans les contractions utérines du post-partum qui tiraillent les plans d’affrontement et les fils de suture. Boudreau fait remarquer avec justesse que « tel moyen de contention qui serait suffisant pour un viscère quelconque est incapable de résister à l’effort musculaire utérin ».

Faut-il incriminer un mode particulier de suture ? Il semble qu'avec les fils de catgut, on court plus de risques de désunion qu'avec la soie ou le tendon de renne. Boudreau n’incrimine pas tant la fragilité du fil, que sa tendance, étant trop glissant, à se dénouer. Toutes les grosseurs auraient été prises en défaut. D'après les observation de désunion précoce, Lepage avait employé le catgut n° 1, Gilles, Bué et Rivière, le catgut n° 2, Bonnet, Laborderie, le catgut n°° 3 et 4. Sur les 13 observations rapportées par Boudreau, mentionnant une grave hémorragie interne (8 morts

sur 12 cas), on avait employé 11 fois le catgut.

Le 20 janvier 1911, Boissard a rapporté l’observation d’une rupture utérine trois jours après une césarienne. Bonnaire déclara qu'il avait renoncé depuis longtemps au catgut parce qu’il connaissait les faits de M. Lepage et de M. Bué, dans lesquels le catgut avait lâché et que lui-même avait eu un catgut dénoué dans une opération de grossesse extra-utérine. Il emploie pour la suture utérine le tendon de renne. Boissard se sert du catgut n° 2 : en employant un catgut trop fin on risque une résorption trop rapide. En mettant un catgut trop gros, on risquerait le desserrement des nœuds, sous l'influence des mouvements du muscle.

La contraction du muscle est, comme pour la rupture de la cicatrice, la cause efficiente de la désunion. Le catgut paraît donc jouer un rôle prédisposant, mais il n’est pas le seul. Certaines substances, injectées avant l’opération pourraient peut-être jouer un rôle : ergotine, adrénaline.

Dans son rapport de 1909, le Professeur Couvelaire admet bien que la tonicite musculaire est, après évacuation rapide de l’utérus, l'agent essentiel de l’hémostase. Il estime qu’il est utile de la renforcer préventivement par une injection sous-cutanée de 1 cm. cube d’ergotine.

Mais toutefois les doses d'ergotine ne doivent pas être excessives de crainte de provoquer ou d'exagérer les contractoins utérines. |

Couvelaire rappelle un cas où l’apparition de symptômes généraux d’hémorragie décidèrent Lepage à relaparotomiser une de ses opérées au bout de vingt-

quatre heures. Il trouva la plaie opératoire béante, les bords éversés, des fils de catgut (catgut stérilisé à la benzine n° 1) dénoués dans l’épaisseur du muscle.

Enfin on a incriminé l’adrénaline. Rappelons la communication de Rivière et Lacouture (16 déc, 1919, Soc. d'Obst. et Gynéc. de Bordeaux) qui signalent une observation où une injection d’'adrénaline, sur le tracé de la ligne d’incision utérine fut suivie vingt-quatre heures après de mort avec signes d'hémorragie interne. À l’autopsie, on constatait que « toute la suture était détruite ; aucun des fils n'était intact ». Les auteurs de cette communication estiment qu'il est nuisible d’intensifier les contractions utérines par l’emploi de l’adrénaline qui, outre ses effets vaso-Constricteurs, augmente le tonus du muscle utérin et ils préferent courir les risques d’une hémorragie que d'une désunion des nœuds. Contre la première, disent-ils, nous avons la suture rapidement faite ou l’hystérectomie, « cela n’a rien de comparable avec les dangers qu'entraine la désunion des sutures de la paroi utérine ».

Toutefois, il est facile de se rendre compte que, dans de nombreux cas, les contractions du postpartum auront été à la fois assez faibles pour ne pas provoquer une désunion totale avec hémorragie grave commandant l'intervention, et assez fortes, d'autre part, pour amener une désunion partielle dont l'effet pourra ne se faire sentir que beaucoup plus tard : de là leur rôle, très important, dans l’étiologie de cette complication lointaine, la plus grave : la rupture de

la cicatrice.

él =