CHAPITRE VII

Rôle de l'insertion du Placenta

sur la zone cicatricielle.

On connaît la puissance destructive du syncitium ; on sait que même dans un utérus normal, les masses plasmodiales peuvent pénétrer la caduque, pénétrer même à l’intérieur du muscle utérin, tout comme une tumeur maligne. Aussi Everke, puis Ekstein, ayant constaté, dans les cas de rupture, qu’ils avaient observés, l’insertion placentaire au niveau de la cicatrice rompue, ont pensé qu'il fallait faire jouer un rôle pathogénique important à cette circonstance. Les villosités placentaires trouvant devant elle une zone amoindrie à la fois par la cicatrice de l'opération antérieure et par l’amincissement physiologique normal de la région d'insertion placentaire, pénètreraient d’autant plus facilement dans la cicatrice que celle-ci est assez souvent formée de faisceaux conjonctifs plus ou moins lâches. Il y aurait là, pour Ekstein, un processus analogue à ce qui se passe pour la grossesse

Die

tubaire. Couvelaire s’oppose à cette théorie en disant que dans la grossesse utérine existe une caduque interutéro placentaire, qui n’existe pas dans la grossesse ectopique. (Il est vrai que certains auteurs, parmi lesquels Cornil, Hofmeier, Brandt croient à l’existence d’une caduque inter-utéro-placentaire dans la trompe gravide.)

Le professeur Couvelaire nie qu’on puisse faire jouer au placenta un rôle destructif de la paroi utérine.

Quelles que soient les idées sur la plus ou moins grande action du placenta, nous devons noter que, fréquemment, dans les observations que nous rapportons, le placenta était inséré au niveau de la cicatrice. Parmi les vingt-cinq êas de Singer :

7 fois le placenta était inséré sur la cicatrice ;

4 fois, il était engagé dans la brêche utérine ;

6 fois, il était passé dans la cavité abdominale ;

5 fois, il n’était nullement en rapport avec la cicatrice ;

3 fois enfin son insertion n'etait pas précisée.

Sur les 50 observalions de Boudreau, l'insertion placentaire «a été notée 27 fois. 8 fois seulement, le placenta n'était pas inséré sur la cicatrice ; 19 fois, il était adhérent plus où moins à la cicatrice où bien obturant en partie la brèche utérine. Proportion : 71 %

12 fois dans les observations que nous rapportons, l'insertion placentaire & pu être signalée et 9 fois au niveau de la cicatrice, soit 75 %.

Les trois observations lyonnaises de ces derniers

temps comportent toutes une insertion sur la zone cicatricielle (Rhenter 1, Plauchu 2}:

Ainsi dans la grande majorité des cas, les deux tiers au moins, le placenta était inséré au niveau de la cicatrice, et cependant par les travaux de Pinard et Varnier, on sait que le placenta s’insère le plus souvent sur la face postérieure de l’utérus. Or la section césarienne a toujours lieu sur la face antérieure et le fond.

Le rôle du placenta apparaît donc néfaste, toutefois il ne faut pas conclure que toute cicatrice césarienne sur laquelle s’insérera un œuf soit forcément vouée à la rupture ; parmi les opérations pratiquées par le professeur Bar, 3 fois on constata l'insertion du placenta au niveau de l’ancienne cicatrice sans qu'il se soit produit aucun accident.

En réalité l’action de cette insertion sera surtout néfaste quand la cicatrice sera affaiblie par une des causes vues précédemment (cicatrice conjonctive lâche, inclusion de muqueuse dans la plaie, etc...). Baker-Spalding estime qu’une bonne cicatrice de césarienne re peut pas plus être affaiblie par l’insertion placentaire que la paroi utérine normale.

Voit-on souvent la transformation de la cicatrice en un tissu épithélial ou plasmodial ? Cocq et Masay (mai 1911) en ont vu un cas pour lequel ils émettent deux hypothèses : ou bien le derme cicatriciel s’est laissé infiltrer par le syncitum après voir été transformé en sérotine très épaisse, ou bien il faut incriminer la propriété corrodante du syncitium, qui

ND

devient pathologique en s’exerçant sur un endroit de moindre résistance.

Dès 1909, Couvelaire soutenait qu’une caduque banale et régulière séparait l’œuf de la paroi utérine, ce qui déiruirait l'hypothèse d’une analogie de processus avec la greffe ectopique de l’œuf. Toutefois ce même auteur signale que dans deux cas Brindeau a constaté une adhérence anormale du placenta à ce niveau. Il lui fallut « effriter le tissu placentaire ».

Della Chiage, dans son article récent, résume l’opinion généralement admise, semble-t-il, que la faiblesse anormale de la cicatrice est due « exceptionnellement à la perforation de la cicatrice par des villosités choriales ».

C'est aussi l’opinion, notamment de Baker-Sp2!ding.

En résumé, environ dans les deux tiers des cas, on trouve une insertion placentaire sur la zone cicatricielle. Cette insertion a un rôle nuisible pour trois raisons:

1° Amincissement de l'utérus à ce niveau ;

2° Etat plus ou moins imparfait de la cicatrice ;

3° Exceptionnellement perforation de la cicatrice par les villosités choriales, quand cette cicatrice est défectueuse.

Comment remédier à cet inconvénient grave ? Dans sa thèse, faite sous l'inspiration du professeur Bar, Marioton recommande de faire l'incision sur le fond, lieu où le placenta ne s'insère qu'exceptionnellement : soit l’incision transversale de Fritsch, soit l’incision

sagittale du fond, pratiquée par le professeur Bar.

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