MÉCANISME DES RUPTURES VÉSICALES

Anatomiquement, la face postérieure de la vessie est en rapport avec la face antérieure de la région cervicale de l’utérus et de l’isthme dont elle est séparée par un repli péritonéal. Ces rapports varient avec l’état de vacuité de la cavité vésicale ; utérus et vessie sont assez indépendants et peuvent facilement glisser l’un sur l’autre.

La déchirure de l’utérus déjà peu fréquente (0,4 % Scipades à 1,2 %9 Labenstine) n’entraînera qu’exceptionnellement celle de la vessie.

Pendant le travail, et c’est à ce moment que se font la majorité des ruptures utérines, le segment inférieur est directement en contact avec la face postérieure de la vessie. La présentation par l'intermédiaire du segment inférieur, comprime la vessie contre la face postérieure de la symphyse pubienne, une déchirure du segment inférieur pourra se propager à la vessie. Cela se voit dans les ruptures très importantes et étendues, lorsqu'il y a un véritable éclatement du segment inférieur (Obs. I, XII). Ces lésions très étendues intéressent à la fois l’utérus, le vagin, la vessie.

Des ruptures aussi graves sont favorisées par l’état de moindre résistance des tissus, soumis à une compression prolongée et dont la vascularisation est très troublée.

Bonnaire a montré par quel mécanisme se faisaient ces déchirures. Il y a d’abord attrition de l’organe par compression entre la tête et le pubis, puis le segment inférieur éclatant sous l'influence de la contraction

utérine, la déchirure s'étend facilement à la paroi vésicale rendue très friable. Cette lésion se fait en deux temps.

Dans le premier temps, sous l’influence de contraclions énergiques, il se fait au niveau de la face postérieure de la symphyse pubienne une compression s’exerçant sur la vessie et l'utérus, amenant en ce point une attrition des tissus et une petite solution de continuité qui fait communiquer les deux organes.

Dans un deuxième temps, le segment inférieur continuant à se distendre progressivement au-dessus du point comprimé et déjà perforé, il se produit par éclatement, à partir de cette zone, une déchirure plus ou moins grande de la vessie. De telles ruptures sont si importantes qu’elles peuvent intéresser les autres organes voisins (vagin, rectum) ce qui en augmente beaucoup la gravité.

La déchirure vésicale dont les bords se rétractent devient difficile à repérer au cours de l'intervention.

Parfois les bords sont ecchymotiques, déchiquetés et très friables, rendant toute suture impossible (Obs. VII, X) dans d’autres cas, ils sont nets, rectilignes, la plaie étant bien limitée et dans cette forme, la suture a le plus de chances de donner un bon résultat.

Le siège de la déchirure vésicale est toujours sur la face postérieure à direction transversale (Obs. IV, VI, X, XI), rarement verticale (Obs. I, XII) souvent très étendue, allant de 3 à 10 cm. La brèche vésicale siège dans la partie haute du triangle utéro-urétral de Lieutaud. La proximité de la déchirure et des orifices

de

urétraux a une grande importance au sujet du traitement. Elle n’existait que dans deux cas (Obs. I, XII).

Un autre facteur peut intervenir dans la production des ruptures de la vessie, c’est la formation d’adhérences entre la vessie et le segment inférieur. Leur origine peut être inflammatoire et Monsieur le Professeur Brindeau pense que des adhérences vésicoutérines peuvent apparaître après une section césarienne, surtout à la suite d’une césarienne basse, supra-symphysaire. Les adhérences vont rendre solidaires les deux organes et il ne sera pas surprenant que la rupture de l’un entraîne celle de l’autre. Les ruptures utérines sont heureusement fort rares après les césariennes basses : 0,28 % tandis que pour les césariennes corporéales elles atteignent 2 à 6 %.

Parmi les 12 malades dont nous reproduisons les observations, aucune ne présentait dans ses antécédents d'interventions sur le muscle utérin. Mais il est logique de penser que si les césariennes itératives n'étaient pas faites aussi rapidement et les malades aussi bien surveillées, on verrait un certain nombre de ruptures utéro- vésicales.

Après toute intervention obstétricale difficile, laborieuse, il est nécessaire d’explorer la vessie, de prati quer un cathétérisme à l’aide d’une sonde rigide ; l’hématurie dans les ruptures vésicales ne manque presque jamais.

Une femme présentant des signes de rupture utérine et chez qui un cathétérisme aura montré la présence de sang dans la vessie présente très probablement une

Re joie

rupture vésicale. Les déchirures utéro-vésicales sont extrêmement graves, la mort survient généralement quelques heures après l’accident au milieu de phénomènes de shock et parfois d’hémorragie. Elle peut survenir dans les jours suivants par infection ou complications.

Souvent il persistera une fistule vésicale qui sera oblitérée plusieurs mois après.

Sur 12 observation de ruptures utéro-vésicales on note :

— 4 guérisons complètes ;

— 1 guérison avec persistance d’une tistule;

— 7 décès.

Le pronostic est donc très sombre et dépend de la rapidité de l’intervention.