LES RUPTURES DE VESSIE AU COURS DES RUPTURES UTERINES

La rupture de l’utérus gravide est susceptible d’entraîner celle de la vessie. Cette éventualité est peu fréquente; Scipidès donne une proportion de 8 %. Ce pourcentage semble beaucoup trop élevé, la déchirure de la vessie étant exceptionnelle. Parmi plusieurs centaines d’observations que nous avons lues, cette complication n’était mentionnée que 13 fois.

Le traitement des déchirures de vessie, du fait de leur rareté, est encore très discuté. Il est indiqué dans les traités de Velpeau, Pajot, Cazeaux. Tarnier considère la rupture vésicale comme la complication offrant le plus de gravité au cours d’une rupture utérine, et il insiste sur le traitement qu’il convient de suivre. Bonnaire publie 5 observations de ruptures vésicales et il conclut à un traitement chirurgical d’urgence. Nous retrouvons une observation dans la thèse de Brossard.

C’est Monsieur Bouilly qui, en 1887, pratiqua la première intervention pour une déchirure de vessie compliquant une rupture utérine. Bar et Monsieur le Professeur Brindeau signalent la rareté des déchirures de vessie mais insistent sur leur gravité.

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Dans la thèse de Dambier, nous trouvons 10 observations de ruptures utéro-vésicales dont trois furent suivies de résultats heureux.

Il y a lieu de classer les lésions de la vessie de la façon suivante :

1° Les ruptures spontanées. — La rupture de l’utérus gravide entraînant directement celle de la vessie. Elles ne se rencontrent que dans les déchirures complètes et étendues.

2° Les ruptures traumatiques. — Produites par des manœuvres obstétricales, — en particulier les versions —— sont souvent favorisées par un état particulier de fragilité des tissus, consécutif à un travail prolongé.

Nous laisserons bien entendu de côté les lésions tardives survenant vers le huitième ou dixième jour et dues à une chute d’escarre. Elles se manifestent par l'apparition de fistules utéro-vésicales ou vésico-cervicales. Les ruptures immédiates sont extrêmement graves et nécessitent un traitement chirurgical d’urgence, tandis que les lésions tardives ont un pronostic vital moins sombre, mais entraînent de gros troubles fonctionnels, l’oblitération des fistules nécessitant une nouvelle intervention.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les signes de la rupture vésicale passent au second plan derrière ceux de la rupture utérine qui dominent la scène.

La déchirure vésicale se manifeste en effet par des signes qui peuvent passer inaperçus, et ainsi n’être découverte qu’au moment de l'intervention.

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1° Il existe une hématurie associée à un écoulement vaginal constitué de sang et d’urine. Ce signe manque souvent, l’urine s’épanche beaucoup plus facilement dans le péritoine que dans les voies génitales. La déchirure de la vessie est béante et communique directement avec la cavité péritonéale. Le contenu passe très facilement dans cette cavité, la brèche utérine étant plus ou moins oblitérée par la rétraction du muscle utérin.

Il y a un examen qui permettra de faire le diagnostic de rupture de la vessie avant l’intervention : c'est le cathétérisme vésical. Il devra être pratiqué avant toute manœuvre obstétricale importante telle que la version, car la constatation de sang dans la vessie fera soupçonner l'existence d’une déchirure. Ce fait a une grande importance au point de vue médico-légal, parce qu’il dégage la responsabilité de l’accoucheur, la rupture de la vessie pouvant être spontanée (Obs. I, III, IV, V, XI) et exister avant toute manœuvre obstétricale.

Le cathétérisme vésical a été préconisé par de nombreux auteurs comme moyen de diagnostic (Pinard, MM. Brindeau, Lemeland, Laffont).

Résultats fournis par le cathétérisme vésical :

a) la sonde ramène une urine sanguinolente, généralement une très faible quantité (Obs. IV, XII).

b) le plus souvent, on obtient du sang pur (Obs. I, VI, VII IX, X, XII).

c) la sonde introduite très doucement pénètre à une profondeur inhabituelle.

Certains auteurs préconisent le toucher intra-utérin combiné avec l'exploration à la sonde de la vessie. Lorsque les déchirures vésicales et utérines coineident, la sonde vient directement au contact de la main intra-utérine.

De la présence de sang dans la vessie, il ne faut pas conclure immédiatement à la déchirure vésicale. L’hématurie n’a rien de pathognomonique, elle peut se voir sans grosse lésion vésicale dans les accouchements laborieux et prolongés. La simple contusion risque de provoquer une hématurie, l’hémorragie peut n'être qu’intra-vésicale et résulter de la pression longtemps exercée de la tête fœtale au niveau du détroit supérieur. Pour Tarnier : « il peut y avoir un simple état congestif de la muqueuse avec déchirure de petits vaisseaux superficiels ». Il est assez fréquent, lorsqu’on sonde la femme avant de l’opérer pour rupture utérine, de recueillir une urine légèrement teintée de sang sans qu'il y ait pour cela de déchirure vésicale.

Le diagnostic de la rupture vésicale peut n’être fait qu'après l’incision de la paroi abdominale. Au cours de l'intervention, il sera nécessaire d'examiner attentivement la face postérieure de la vessie, puisque la déchirure siège presque toujours en cette région. Dans les 12 observations reproduites ici, la lésion siégeait toujours sur la face postérieure, une seule fois elle intéressait aussi le côté gauche (Obs. VIII). Le cathétérisme vésical a permis de porter le diagnostic de lésion vésicale 10 fois sur 12; c’est donc un examen très utile, très simple, que l’on ne saurait négliger. Une seule fois le diagnostic n’avait pas été fait (Obs. IX).