DISCUSSION

Pozzi (Paris). — Les faits relatés par M.-Bégouin sont très intéressants ; je les crois cependant très rares ; le plus grand nombre de ces salpingo-ovarites observées

chez les vierges a trait à des lésions tuberculeuses. De plus, la blennorragie, même quand l’hymen est intact, n’est pas exceptionnelle ; il faut y songer. J’ai eu cependant l’occasion d'observer un cas très nettement comparable à celui de M. Bégouin, et ai vu guérir, à la suite d’une «ol potomie chez une vierge, une collection annexielle qui n’était certainement ni tuberculeuse, ni blennorragique.

Reymond (Paris). J'ai autrefois observé un fait qui ne m'avait paru présenter aucun signe de lésion tuberculeuse, et que j'avais regardé, au moment de l’opération, comme du genre de ceux dont a parlé M. Bégouin. L’observation suivie de la malade, en me faisant constater huit mois plus tard le dévelopiement d’une péritonite tuberculeuse, m'a montré que ma première opinion était erronée, Je conclus donc que, même quand on croit pouvoir éliminer la tuberculose, il faut s’en défier,

Telle est la communication du docteur Bégouin au- Congrès de Gynécologie de Toulouse. Nous avons tenu à la donner tout entière, pour bien montrer l’état de la question à ce moment-là. C’est pour la même raison que nous avons publié aussi la discussion qui a suivi la com: munication.

M. Begouin signale des pyosalpinx non tuberculeux, et il nous fait entrevoir la päthogénie de cette infection, qu'il attribue à une origine externe. Voilà, en quelques mots, ce que nous aprorte cette communication.

Mais d’abord, nous croyons qu’il est préférable de ne pas considérer que la forme «€ pyosalpinx », et c’est È pour cela que depuis le début de notre thèse nous emplovons le terme plus général de salpingite. Nous serons toujours à temps de dire que la forme « pyosal-

pinx » est la plus fréquente, la plus intéressante, et d’en donner les raisons, si nous en avons.

Ensuite, si nous examinons les trois observations de M. Bégouin, nous voyons que la première est très nettement d’origine appendiculaire. Elle est due à l’infection de la trompe, ouverte dans le milieu infecté. Le microbe a suivi la voie par propagation de proche en proche d’origine interne. Ce pyosalpinx n’a donc rien de particulier : depuis 1890, Pozzi a signalé l’origine appendiculaire de cértaines ovaro-salpingites. Depuis, les faits se sont multipliés et Kirmisson et Jacob ont établi la pathogénie de cette forme d’une façon magistrale.

Dans la seconde observation, nous avons encore un appendice malade, mais sans aucune relation avec la trompe, sans réaction — apparente, du moins, — du pérttoine. Le microbe a pu très bien passer sans laisser de trace appréciable ; il peut y avoir eu aussi infection sanguine. En fait, il ne paraît pas y avoir de relation entre les deux organes malades, et on peut admettre qu’il n’y en à jamais eu. Cependant, nous ne pouvons nous empêcher de déclarer que cet appendice malade ne nous permet pas de regarder cette deuxième observation comme réellement probante. .

La troisième observation est, au contraire, vraiment caractéristique, et en cela nous sommes d’accord avec M. Bégouin lui-même. Mais si elle est la première observation d’une nouvelle forme de salpingite chez les vierges, elle n’est malheureusement pas à l’abri de certaines objections Sérieuses. (l’est ainsi que le professeur Pozzi, prenant la parole au cours de la discussion, déclare qu'il faut toujours penser — même chez les vierges — à l’origine gonococcique, et que, d'autre part, M. Reymond, dont les travaux font autorité en la matière, dit qu’il fallait tou-

jours se méfier de la tuberculose, même quand elle paraissait ne pas être en cause.

Aussi, nous regrettons, avec M. Bégouin, que les expériences de laboratoire n’aient pas été poussées plus loin. Les coupes histologiques furent peu nombreuses ; les eultures ne paraissent pas avoir été étudiées bien longuement ; enfin, aucune inoculation ne fut faite aux cobayes. C’est parce que cette base expérimentale manquait à M. Bégouin qu'il n’a pu répondre à MM. Pozzi et Reymoni..

En résumé, malgré les judicieuses remarques de M. Bégouin, cette nouvelle forme de salpingite chez les vierges allait être étouffée — à peine née — par les objections de toute nature dont eile était l’objet à juste titre. L n’en sera pas ainsi, grâce à un observation nouvelle de M. le professeur de Rouville, qu s’est entouré de toutes les garanties possibles. »

M le prefesseur de Rouville a examiné très minutieusement sa patiente et l’observation que l’on va lire, mieux que tous les commentaires, montrera avec quelle conscience cé maître étudie les malades confiés à ses soîïns. Après avoir, par le raisonnement, conelu à une forme de salpingite de. la même nature que celles que M. Bégouin avait signalées, M. le professeur de Rouville a tenu à s'assurer du concours d’expérimentateurs émérites, afin d’être scientifiquement sûr de ce qu'il annonçait. -

M. le professeur Bose, lui-même, se chargea de l'étude anatomo-pathologique de la pièce. C’est à son obligeance que nous devons d'examen que nous publions. |

M. le professeur Euzière, à son tour, voulut bien faire les études bactériologiques que comportait un pareil cas. Rien ne fut épargné, ni les examens, ni les colorations, ni les cultures, ni les inoculations.

Ces différents travaux cliniques, anatomo-pathologiques,

bactériologiques, nous permettent de répondre victorieusement aux objections que M. Bégoum se voit faire avec raison. Cela facilite singulièrement notre tâche ; qu’il nous soit permis de remercier MM. les professeurs de Rouville, Bose et Euzière, dont la probité scientifique nous vient si heureusement en aide. :

Voici l’observation de M. le professeur de Rouville :

Observation due à-l’obligeance de M. le professeur De Rouville. * Pyosalpynx bilatéral. — Flystérectomie abdominale subtotale, —< Ablation

des annexes.

F.. Marie, 46 ans, entre le 3 mai 1911, salle Ambroise-

Paré, numéro 3, peur douleurs abdominales.

Antécédents héréditaires — Nuls Antécédents personnels généraux. — Péritonite tuber-

culeuse (?) dans la première enfance, à deux ans; rougeole à trois ans ; grippe 1} y a deux mois environ ?

Antécédents génitaux. — Réglée à 12 ans, régulièrement, tous les mois ; règles moyennement abondantes, durant trois à quatre jours, sans caillots ; douleurs pendant l’écoulement sanguin. Ni accouchement, ni avortements

Début 1 y a :yuatre mois environ : les règles, jusqu'alors régulières, deviennent irrégulières, mais leur abondance n’est pas modifiée : elles durent trois Jours, ne sont pas “douloureuses, n’offrent pas de caillots.

1j y a deux mois, avant l’apparition des règles, la malade est prise de grandes douleurs lombaires et abdominales généralisées, avee prédilection dans les flanes, surtout à gauche ; les douleurs sont calmées par l’apparition des règles ; celles-ci présentent leurs caractères habituels.

DO Depuis, ces douleurs reviennent, influencées par la fatioue, par crises, sans fièvre ni vomissements. Pas de per- Les blanches, pas d'augmentation du volume du ventre, mais un médecin, consulté, aurait constaté chez la malade

une tumeur du côté droit.

Appareil digestif. — Appétit bon ; pas de constipation.

Appareil respiratoire. — Rien.

Appareil circulatoire. — Palpitation, dyspnée d’effort ;

rien à l’auscultation.

A ppareil urinaire. — Mictions normales, non doulou- reuses ; pas de petit brightisme. Urée 17 gr. par litre ; pas d’albumine.

Système nerveux, — Quelques migraines.

ExaAMEN LE 7 Mar 1911. —— Jnspection. — Ventre gros, ni vergetures, n1 ligne brune, ni circulation collatérale. Palpation. — Tumeur médiane, débordant à trois ou quatre travers de doigts au-dessus du pubis, empiétant sur les fosses iliaques, paraissant être, au palper, de consistance liquide ou semi-liquide, peu douloureuse, Percussion. — Matité au niveau de la tumeur, sonorité partout ailleurs. | e Toucher. — Hyÿmen intact. Le vagin permet seulement l'introduction d’un doigt. | Col rejeté à droite, aplati transversalement, sans déchirures. | Cul-de-sac latéral gauche, vecupé par une tumeur du volume d’une mandarine, peu douloureuse, de consistance résistante et semi-liquide, mobile avec l’utérus (?). : Cul-de-sac postérieur occupé par une tumeur qui paraît être en continuité avec la tumeur sentie à gauche.

= QT —

Oul-de-sac latéral droit, occupé par une tumeur qui paraît être l’utérus augmenté de volume, flanqué d’une petite tumeur arrondie, régulière, de consistance semiliquide.

Hystérométrie. — 9,5 à 10 centimètres, l’hystéromètre se dirige à droite.

OPÉRATION. — Le 13 mai 1911, sous anesthésie goutte à goutte, à l’éther (q — 150 gr.), laparotomie médiane ;

graisse sous-péritonéale semi-liquide, abondante, très vasculaire. Après incision du péritoine pariétal et mise en place de l’écarteur à deux valves et de la grande valve, en arrive sur l'utérus, qui apparaît volumineux et congestionné, en antéversien ; on le saisit à l’hystérolabe ; à droite, on trouve"une tumeur non incluse, du volume d’une mandarine, fluctuante, constituée par la trompe dilatée, En arrière, l'ovaire apparaît petit et scléro-kystique. A gauche, tumeur du volume d’un petit melon prolabé en arrière dans le Douglas. Pour l’amener en avant, on est chligé de ‘léchirer de nombreuses adhérences filamenteuses. Cette tumeur est fluctuante et également constituée par la trompe.

On enlève d’abord la masse gauche, qui, plus volumineuse, gêne les manœuvres ; ligature et therniocautérisation du pédicule. Ablation de la tumeur droite, ligature et thermocautérisati on, On a enlevé à part l’ovaire droit. Libération de la vessie et incision du péritoine antérieur. Section des ligaments larges sur les côtés de lutérus. . P’incément des utérines Section transversale et haute du col, d'avant en arrière. Extraction de la masse. Thermocautérisation du moignon cervical, Ligatures des utérines, utéro-ovarienres et ligaments ronds. Surjet sur le

LESQR ES mojienon cervical, Péritenisation de droite à gauche. Drain de sûreté dans le Douglas. Sutures à trois plans. Agrafes. L 1

ExaMEx DES pièces. — Tumeur gauche :

Volume : mandarine.

Consistance : fluctuante.

Forme : arrondie.

Couleur : liquide citrin plutôt que purulent.

Tumeur droite :

Volume : melon.

Consistance : fluétuante (pyosalpinx).

Forme : arrondie. :

Couleur : liquide puriforme épais.

Utérus Volumineux, congestionné.

Ovaire droit :

Sclérokystique.

Suites opératoires. 2-15 mai 1911. — Abiation du drain. 19 mai. — Ablation des .agrafes ; pas de complications, Sort guérie le 15 juin.

\ Examen bactériologique Fait par M. le professeur-agrégé Euzière sur les liquides rétirés par ponction des poches salpingiennes

Aspect, — Des deux liquides envoyés, lun, celui qui provient de la ‘trompe droite, est louche et.puriforme. L’autre, extrait du côté gauche, est plus clair et semblable à de Ja sérosité pleurétique très légèrement lactescente.

re Coloration. — Une goutte est déposée sur une lame étalée, colorée au bleu de Unna et à la thionine.

Dans les deux liquides, on trouve les mêmes éléments figurés, mais plus nombreux dans celui de a trompe droite que dans celui de Ja trompe gauche. Ce sont pour la plupart des globules de pus, parmi lesquels des formes moins dégénérées se laissent reconnaître pour des polynucléaires et des lymphocytes, les premiers étant environ dix fois plus nombreux que les derniers.

Ces éléments sont, du reste, assez clairsemés, surtout dans le liquide extrait de la trompe gauche. La recherche d'éléments microbiens est négative.

Cultures. — Les deux liquides sont ensemencés largement dans du bouillon. Les deux ensemencements sont positifs. Celui fait avee celui de la trompe droite donne une culture homogène qui, examinée extemporanément et après repiquage sur gélose, se montre comme du staphylocoque. |

Pour l’ensemencement fait avec le liquide de la trompe gauche, il est constitué par une série de filaments qui tombe au fond du tube, laissant le reste du bouillon parfaitement clair.

Réensemencé sur agar, ces filaments donnent en trente heures ‘une culture abondante, qui est comme un voile de mucus développé à la surface du milieu. Cette culture est filante ; il est difficile d’en prélever une petite quantité et difficile de l’émulsionner dans une goutte d’eau pour en faire l’examen microscopique.

Vue à un faible grossissement, l’aspect général de la préparation est celui d’une culture de staphylocoque, mais vue à l’inmmersion, on croit que chaque élément est un diplocoque, plus gros que le gonocoque, mais ayant sa forme générale en grain de café ; c’est là, du reste, la seule ressemblance qu’il. ait avec le microbe de Neisser,

en dehors des caractères des cultures, plus haut signalés, et qu suffisent à le différencier sans laisser trace au doute. Il faut ajouter que le diplocoque isolé restait coloré par le Gram, ce qui évidemment le sépare tout à fait du gonocoque.

Inoculations. — Les deux liquides sont inoculés au cobaye. Le résultat de l’inoculation ne fait que marquer le peu de virulence des deux agents.

Le pus à staphylocoques à donné une légère inflammation, qui n’auboutit pas à la suppuration. Le liquide à diplocoque ne provoqua aucune réaction.

Toutes les recherches faites éloignent de l’idée de l’infection tuberculeuse : la forme cytologique, la recherche négative par la méthode de Ziehl, les résultats de la eulture et de l’inoculation.

Examen anatomo-pathologique

Dù à l'obligeance de M. le professeur Bose.

Deux trompes pleines de pus enlevées avec l'utérus chez une vierge.

Examen microscopique. — T’épithélium de la trompe est presque complètement détruit par transformation vésiculeuse et dégénérescence granulo-aqueuse des cellules.

Le tissu conjonctif sous-jacent forme des végétations volumineuses, infiltrées de cellules rondes, à gros noyaux, et de polynuclétires qui, par endroits, forment des amas très serrés dans un tissu œdématié, et dont les lymphatiques dilatés sont remplis d’amas de leucocytes polynucléaires. Ces derniers restent également en grand nombre à la surface de l’épithélinm conservé et dans les

2) — er

anfractuosités qui correspondent à la destruction du tissu épithélial et du tissu sous-jacent infiltré.

Conclusion. — 1 s’agit d’une inflammation subaiguë d’origine microbienne.

Telle est l’observation de M. le professeur de Rouville,

complétée par les examens de MM. les professeurs Bosc et Euzière.

Nous allons essayer maintenant, grâce à ces données, de décrire cette nouvelle forme de salpingite chez les vierges, et nous passerons successivement en revue son étiologie, sa symptomatologie, son anatomie pathologique, son diagnostic et son traitement.