OBSERVATION VII

Sarcome du pied.

(Murray. Edimburgh M. J., 1881, p. 726.)

Marie M..., journalière, âgée de quarante-six ans, célibataire, entre à l'hôpital le 30 avril 1880.

I y a environ un an, la malade remarqua une petite tumeur, d’environ le volume d’un pois, siégeant sous la peau du talon. Elle était indolore sauf pendant la marche. La tumeur s’accrut graduellement et, en janvier 1880, elle fit saillie à travers la peau. A lexamen, on trouve une tumeur d’environ le volume d’une framboise, ulcérée, plus

ou moins fongueuse, siégeant à la plante du pied, près du talon; elle envahit les tissus environnants et est adhérente à l’aponévrose plantaire. On ne remarque aucune augmentation de volume des ganglions de l’aine ou d’une autre région. Le 6 mai la tumeur fut extirpée au moyen d’une incision elliptique qui mit complètement à découvert la masse de tissu pathologique.

A l’examen microscopique, on constate que la tumeur était un sarcome globo-cellulaire. Le tissu qui formait la paroi de la cavité d’où la tumeur avait été enlevée ne se cicatrisa que lentement, et au moment où l’on pouvait espérer une guérison définitive de nouveaux tubercules malades apparurent. On fit une nouvelle excision mais, peu de semaines après, elle fut suivie d’une nouvelle atteinte de la maladie qui cette fois siégea au-dessus du talon. La malade ne se plaignait d'aucune douleur et était par ailleurs d’une santé excellente. On la prévint que pour empêcher une autre récidive, il serait nécessaire de faire l’amputation au-dessus du cou-de-pied. La malade s’y refusa d’abord, mais, quatre mois après, elle consentit. On fit l’amputation sus-malléolaire avec toutes les précautions antiseptiques. Le moignon guérit par première intention en quatorze jours, et nécessita seulement quatre pansements. Quelques mois après l’opération, la malade pouvait marcher grâce à un membre artificiel. On était en droit d’espérer qu'il n’y aurait plus de récidive. Mais quelques semaines plus tard, juste un an après l'opération, Marie M... devint tout d’un coup très malade; de nombreuses petites tumeurs, quelques-unes grosses comme un pois, d’autres du volume d’une bille, apparurent çà et là, à la surface du corps, dans la peau et les tissus sous-cutanés. En un mot, on se trouva en présence d’une dissémination du mal que l’on reconnut bientôt être fatale.

OBsERvATION VIII

Sarcome de la voûte plantaire. Abcès de la fosse iliaque.

LE CLErc. (Bull. soc. an., Paris 1879, p. 619).

Le nommé M... âgé de .vingt-neuf ans, employé à la Bourse ‘de Paris, entre le 11 octobre 1879, à la Maison de santé, service de M. Cruveilhier.

Ce jeune homme, né à Paris, blond, lymphatique, avoue ne pas avoir eu d’affections scrofuleuses dans son enfance, et dit même qu’il n’a pas été malade une minute dans sa vie. Il y a ‘un an et demi ou deux ans, le malade remarqua qu’il portait à la plante du pied une petite tumeur grosse comme une noisette, ne roulant pas sous Île doigt, recouverte par la peau, qui, à ce niveau, avait sa couleur normale. Cette tumeur n’était pas douloureuse, Car, pendant bien longtemps, elle n’empêcha pas M... de faire son service, qui lPoblige à rester debout la plus grande partie de la journée et à marcher constamment. Bien plus, elle lui permit de faire ses vingt-huit jours au mois de septembre 1878, sans qu’il y ait eu la moindre souffrance pour le malade.

Sans devenir plus douloureuse, la tumeur devint gênante en grossissant et força le malade à modifier la forme de sa chaussure. Il y a un mois, ennuyé de cette affection, le malade s’adressa à un médecin qui ordonna des cataplasmes, puis fit deux incisions, lesquelles donnèrent issue à du sang. Il y a douze jours, cet homme ressentit une, douleur au niveau de l’aine, vers la partie moyenne, mais il n’y fit point attention.

Notons, au point de vue des antécédents héréditaires, que sa mère est morte à la suite d’accidents survenus au moment de la ménopause et que le père est goutteux.

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E'tat actuel. 1° Preb. — A la voûte plantaire, en un point Correspondant à la moitié antérieure des métatarsiens, existe une masse hémisphérique, de la grosseur d’une petite mandarine, se laissant malaxer sans douleur et donnant à la pression une matière puriforme, rougeâtre, et beaucoup de sang qui s’échappent par l’incision pratiquée il y a quelque temps. Cette tumeur est ulcérée, grisâtre, répandant une odeur de sphacèle; l’incision première se confond maintenant dans l’ulcération consécutive. Cette masse, qui semble occuper toute la voûte du pied est mobile au premier abord, mais par un examen plus approfondi, on sent qu’elle est adhérente. Il existe de la fluctuation, mais plutôt une de ces fausses fluctuations mollasses, qui permettent de penser à des tissus fongueux et non à un liquide, soit pus, soit sang. Un stylet, enfoncé de bas en haut, de la voûte plantaire sur la face dorsale et à la partie antérieure de la tumeur, traverse le tissu mou, saignant facilement, et vient pointer à l'extrémité antérieure du premier espace interosseux. Si, maintenant, on dirige le stylet un peu obliquement en arrière, on éprouve la même sensation que précédemment, mais sans retrouver le stylet sur la face dorsale. On porte le diagnostic de sarcome du pied.

2° RÉGION INGUINO-GRURALE. A dénile et abcès consécutif.

12 octobre. — Longue incision au-dessus du ligament de Fallope. Issue de deux verres d’un pus rougeâtre, répandant une odeur fécale. Lavages et pansements phéniqués.

13 octobre.— Une incision est faite d’avant en arrière sur latumeur : il ne sort que du pus grisâtre, mélangé à du sang.

17 octobre. — Sur le bord interne du pied, on aperçoit des traînées bleuâtres qui remontent sur la face interne de la jambe : ce sont des veines dilatées comme dans les tumeurs de mauvaise nature. Aussi M. Reclus propose-t-il au malade Pamputation.

18 octobre. — La plaie de l’abcès iliaque va très bien. La cavité-se rétrécit dejour en jour.

24 octobre. — L’amputation est acceptée par le malade. M. Reclus

En

pratique Pamputation sus-malléolaire par le procédé Guyon. Pansement Lister. T. M. 380 8. Le pansement est levé tous les deux jours.

20 novembre. — La plaie abdominale est en bonne voie de guérison; quant au moignon d’amputation, il y à réunion dans presque tous les points, excepté à la partie externe où l’on avait placé un drain.

Pour la température, après l'ouverture de l’abcès, le thermomètre est tombé le 13 octobre de 390 8 à 380 et s’est maintenu entre 38 et 38° 3 jusqu'au 20, où il est remonté à 39°. Il s’est maintenu à ce terme jusqu’au 22, et le 23, il est retombé à 37 4. A partir du 26 octobre, surlendemain de l'opération, la temp. a varié entre 8806 et 370 4.

Dissection de la voûte plantaire. — La peau de la plante du pied se dissèque facilement dans toutes ses parties, même autour du point ulcéré. Après avoir enlevé lx graisse, on tombe sur laponévrose plantaire qui est normale, sauf à la partie antérieure où elle a disparu, envahie par l’ulcération.

Le groupe interne des muscles du pied de même que le groupe externe sont respectés. Le fléchisseur commun et le fléchisseur propre pénètrent au milieu de la masse morbide ; il n°v a rien à noter dans leurs gaines. Rien du côté du jambier postérieur. Rien du côté. du paquet vasculo-nerveux en arrière de la malléole. La veine saphène interne est dilatée et remplie de sang ; ses parois sont dures. Si lon pratique la coupe antéro-postérieure du calcanéum de façon à soulever l’aponévrose à laquelle est adhérente la tumeur, voici ce que l’on constate : la tumeur s’isole facilement des parties profondes ; du côté externe, on trouve un point fluetuant, on dirait un kyste. En donnant un coup de scalpel, on remarque que ce kyste à une paroi épaisse et résistante et qu’elle contient une matière cérébriforme. En isolant de plus en plus la tumeur d’arrière en avant, on arrive en un point où celle-ci est adhérente et se prolonge dans le premier espace interosseux par un pseudo-kyste semblable à celui dont nous venons de parler. Chemin faisant, on découvre l’artère plantaire externe qui passe en dehors et en arrière de la tumeur. |

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En faisant une coupe antéro-postérieure c’est-à-dire selon le grand axe de la tumeur, on voit que celle-ci est composée macroscopiquement et dans presque toutes .ses parties d’une matière cérébriforme, qui n’est peut-être qu'une dégénérescence graisseuse des éléments de la tumeur. De place en place, on trouve des épanchements sanguins eten un point existe une plaque de la grandeur d’une pièce de un frane et complètement calcifiée. ;

Examen histologique. — Get examen à été fait par le docteur Quénu. D’après sa note, la tumeur est un sarcome fuso-cellulaire à petites cellules.

Conclusion. — Nous avons donc chez notre malade un sarcome fuso-cellulaire, développé probablement aux dépens de laponévrose ou du tissu cellulaire intermusculaire et exclusivement localisé dans la loge musculaire médiane de la voûte du pied.