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chant avec force de l'obstacle qui le gêne, il n'arrive à moucher qu’un liquide muco-purulent, strié de sang,et souventinfect. Ajoutons que l’ouïe du côté correspondant à la narine obstruée, devient de plus en plus dure ; au point que quelquefois, on observe une surdité complète ou à peu près complète. Comme on le voit le malade présente tous les symptômes d’un polype nasal.L’erreur est inévitable, malgré larhinoscopie antérieure et postérieure, qui lorsqu'elles sont pratiquées,ne font d’ailleurs que confirmer le diagnostic. Le malade est donc soumis à une première opération qui a pour but de désobstruer sanarine en enlevantles masses polypeuses. Si alors le chirurgien spécialiste est instruit et consciencieux, il s’aperçoit que les végétations qu'il enlève sont molles, très friables ; et ne ressemblent en tous cas nullement aux polypes muqueux ordinaires bien reconnaissables à leur aspect tremblottant ; il se méfie, et si, dit Estlander, il veut avoir recours à l’histologiste, le diagnostic précoce est fait, au grand avantage du malade. Mais l’opérateur se préoccupe habituellement fort | peu des végétations qu’il enlève ; et s’il a quelque doute sur leur nature, il se garde bien d’en avertir le malade. Celui-ci sort d’ailleurs de la clinique très soulagé etenchanté. Malheureusement ce soulagement est de courte durée. . Bientôt en effet, la narine s’obstrue de nouveau et il faut une seconde intervention qui comme la première n’amène qu'une amélioration momentanée. Trois ou quatre opérations sont quelquefois ainsi pratiquées, jusqu’au jour où la tumeur maligne se présente enfinavec des symptômes

tellement évidents, que l’erreur n’est désormais plus pos-. sible,

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Plus rarement encore le patient se présente avec tous les signes d’une sinusite (douleur siégeant au niveau du sinus maxillaire, projection de la joue en avant, affaissement de la voûte palatine du côté malade ; ozène, etc.), si bien que le chirurgien pratique l’empyème du sinus en question, opération qui n'amène généralement qu’un soulagement illusoire. Toutefois cette intervention est loin d’être inutile ; elle doit en effet éveiller lattention du médecin; et si celui-ci veut bien se mettre en garde et observer scrupuleusement son malade, il est bientôt sur la voie du diagnostic.

Ajoutons qu’on a également signalé des cas exceptionnels dans lesquels le sarcome s’annonçait par une névralgie sous-orbitaire plus où moins intense, s’accompagnan d’épiphora et souvent d’une projection en haut et en dehors de l’œil correspondant, d’où diminution de l’acuité visuelle, et quelquefois diplopie.

Enfin dans quelques observations la période de début a passé absolument inaperçue ; et c’est pour ainsi dire sans avoir jamais présenté le moindre symptôme qui püt attirer l'attention, que le malade arrive peu à peu à la période d'état.

2 Période d'état. — I nous faut distinguer ici deux cas, suivant que la tumeur est limitée à l’arcade alvéoaire, ou suivant qu’elle a envahi le corps de l’os.

Lorsque la tumeur est limitée à l’arcade alvéolaire, elle constitue l’épulis sarcomateuse le plus souvent bénigne parce qu’elle n’a pas grande tendance à l’envahissement des parties voisines, mais qui peut cependant devenir rapi-

dement maligne et envahir le corps du maxillaire supé-

RDA rieur. C’est surtout cette dernière variété que nous avons

en vue ici;la première étant généralement étudiée à

part parmi les tumeurs des gencives.

*Ainsi entendu, l’épulis sarcomateuse se présente habituellement sous forme d’une tuméfaction plus ou moins considérable du rebord alvéolaire ; du maxillaire supérieur. Cette tuméfaction siège généralement latéralement au niveau des molaires, exceptionnellement au niveau des incisives. Elle est plus ou moins bien limitée suivant les cas; et proèmine habituellement vers la face

externe de l'os, faisant saillir extérieurement la partie de

la lèvre supérieure qui la recouvre. La tumeur est habi-

tuellement assez régulière, à son niveau la muqueuse buccale ou gingivale présente une , coloration rougeviolacée mais rarement elle s’ulcère. Les dents implantées dans la masse sarcomateuse sont déchaussées ; légèrement douloureuses, branlantes et tombent souvent spontanément. Le toucher révèle une consistance trèsinégale, dure en certains endroits, et molle en d’autres. La mastication est la seule fonction qui soit un peu

entravée.

Mais lPépulis sarcomateuse, ou du moins la variété que nous considérons ici, va sans cesse augmentant de volume, et bientôt aux symptômes que nous venons de citer s'ajoutent ceux que nous allons maintenant étudier à

propos des sarcomes du corps du maxillaire supérieur.

Ces sarcomes proéminent généralement à la fois extérieurement du côté de la joue et intérieurement de

la cavité buccale et de la cavité nasale; si bien que

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le facies du malade, dit facies de batracien est habituellement le suivant :

La joue du côté malade est soulevée par une tumeur plus ou moins volumineuse et de forme variable; mais souvent allongée dans le sens vertical. Cette tumeur commence généralement à un travers de doigt au-dessous de la partie externe de l'orbite et se termine plus ou moins bas suivant le cas. A son niveau la peau de la joue, du moins à cette période présenté une coloration à p'u près normale. La narine qui correspond au côté malade est très élargie dans le s:ns transversal, et obstruée par des masses végétantes qui s’avancent quelquefois jusqu’à l’orifiée externe, L’œil est aussi souvent projeté en haut et en dehors, ce qui détermine une exophtalmie plus ou moins marquée, si l’on fait ouvrir la bouche du malade ; on constate habituellement un affaissement de la voûte palatine du côté correspondant à la tumeur, et souvent

une déformation plus ou moins accusée du rebord alvéo-

laire qui est tuméfié.

L’exploration par le palper permet de constater que la peau de la joue est souple et facilement mobile sur la tumeur sous-jacente. Celle ci est dure, tant que la paroi osseuse quila recouvre n’est pas rompue, mais lorsque cette rupture s’est faite la tumeur qui vient alors faire pour ainsi dire hernie par l’orifice osseux, comme dans notre observation personnelle, présente généralement une pseudofluctuation plus ou moins nette. Si l’on explore ensuite le maxillaire supérieur du côté de la cavité buccale, on

constate comme dans l’épulis sarcomateuse une consistance

très inégale dure par places, molle par d’autres, Enfin

LOGS l'exploration de larrière-cavité des fosses nasales révèle presque toujours des masses végétantes plus ou moins volumineuses qui viennent faire saillie à lorifice postérieur de la narine obstruée,

L’engorgement ganglionnaire à cette période manque très souvent ; quand il existe, il est généralement peu considérable et siège au niveau de la région sous-maxillaire qui correspond à la tumeur. |

A cette période, les symptômes fonctionnels sont assez accusés. Le malade éprouve souvent une douleur peu intense, mais sourde et continue au niveau de la joue tuméfiée, ou au niveau de larcade alvéolaire envahie, Quelquefois il y a des irradiations du côté des nerfs dentaires et sous-orbitaires.La respiration est très pénible et le patient est obligé de dormir la bouche ouverte, ce qui détermine une sécheresse de la gorge souvent très désagréable. La mastication et la déglutition sont très gênées et souvent il s'écoule de la bouche une salive: plus ou moins abondante etinfecte. L’odorat est presque nul ; l’ouïe du côté malade est très affaibl'e; et enfin il n’est pas rare d'observer du côté de l'œil correspondant soit une diminution d’acuité usuelle, soit même de la diplopie.

À ce moment l’état général auparavant très satisfaisant ne tarde pas à s’altérer, et nous entrons alors dans la

troisième période.

Période de terminaison.

À celte période, les téguments jusque-là restés sains au

niveau de la tumeur adhèrent à celle-ci, deviennent viola-

TR

cés, et finalement se liissent perforer par des bourgeons exubérants qui viennent faire saillie au dehors. Du côté des fosses nasales, la cloison est souvent détruite, et

la narime du côté opposé obstruée. La voûte palatine

elle aussi se laisse perforer, et la tumeur vient faire sail-

lie dans la bouche.

À ce moment l'engorgement ganglionnaire sous-maxillaire est généralement très marqué ; et quelquefois même on observe au niveau de cette région un sarcome ganglionnaire secondaire qui perfore les téguments et vient faire saillie au dehors. |

Les symptômes fonctionnels que nous avons énumérés tout à l'heure présentent alors leur maximum d'intensité. La déglutition et la respiration en particulier sont presque impossibles. Aussi le malade ne tarde-t-l pas à succomber aux progrès croissants de la cachexie; à moins qu'une complication n’ait auparavant hâté le dénouement.

Les complications sont en effet très fréquentes ; nous les énumérerons rapidement.

Ce sont en premier lieu la broncho-pneumonie et la qangrène pulmonaire, probablement consécatives à la pénétration dans les voies aériennes d’un débris sphacélé de tumeur. |

La généralisation du sarcome, en particulier la généralisation pulmonaire et la généralisation encéphalique s’observent aussi assez souvent. .

L’ædème de la glotte a été également signalé dans quelques observations.

Enfin exceptionnellement une hémorrhagie foudroyante

a mis subitement fin aux souffrances atroces du malade.