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ils sont décollés et l'extrémité d'une sonde cannelée ou d'un stylet peut être introduite entre ces bords amincis et décollés et la surface même qui constitue Le fond de l'ulcération.

Ge fond est constitué par une masse végétante qui a plus ou moins tendance à faire hernie sous forme de champignon (fongus) à travers l'orifice cutané. Cette masse fongueuse est jaunâtre ou rougeûtre, striée de sang ou panachée. Son volume est des plus variables et varie de la grosseur d’une petite noix à celui d’une tête d’enfant et même d'adulte. La forme de ces végétations rappelle celle que nous avons décrite à l'anatomie pathologique ; ces productions végétantes peuvent en effet affecter les formes les plus bizarres. Leur surface est inégale, papillaire, villeuse et décomposable en un nombre plus ou moins grand de végétations d'ordre inférieur. Elles se recouvrent d’un liquide séro-purulent, louche, abondant, qui se mélange au liquide muco-séreux ou hématique des kystes et qui s'écoule à l'extérieur ; un des éléments importants est la fétidité particulière de ces écoulements mammaires, fétidité qui se retrouve il est vrai dans la plupart des tumeurs malignes ulcérées, mais qu'on ne retrouve jamais à un aussi haut degré que dans le sarcome ulcéré du sein.

A cette époque avancée la tumeur est devenue le plus généralement diffuse ; elle n’est plus mobile comme dans la période précédente sur les plans profonds mais leur adhère. Elle diffuse de plus par la voie sanguine, d’où les embolies sarcomateuses possibles ; rarement elle se propage par la voie lymphatique, aussi n’observe-t-on que rarement, même à cette période, l’adénopathie axillaire.

Soie

Toutefois l'état général, qui jusque-là avait été bon, commence à décliner; sous l'influence. de l’ulcération sanieuse du sein et des phénomènes de résorption septique qui l’accompagnent, l'appétit se perd, la fièvre, l’hecticité apparaissent bientôt et, si une complication n’est pas déjà survenue, la malade tombe alors dans un état de cachexie telle que la mort n’est plus qu'une question de temps. Cette phase ultime de l’évolution du sarcome kystique du sein ne lui est pas spéciale ; on la retrouve pour toutes les tumeurs malignes de cette glande arrivées à l’ulcération. Cette communauté des symptômes généraux avec les autres tumeurs nous dispensera d’insister davantage.

Marche. — Durée. — Terminaison.

Nous venons de décrire l’évolution des symptômes dans un cas de sarcome kystique de la mamelle.

Cette division de la marche de l'affection en 3 phases (pré-kystique, kystique et ulcéreuse) nous paraît justifiée ; elle marque en effet assez bien les étapes que parcourent de pareils néoplasmes.

Leur durée d'évolution est des plus variables ; on sait que le sarcome de la mamelle constitue cependant une tumeur dont l’évolution est assez rapide et possède ainsi un caractère de malignité particulière. Cette rapidité dans la marche se retrouve même portée à son plus haut degré dans les adéno-sarcomes kystiques qui représentent comme durée d'évolution une des tumeurs de la mamelle à marche des plus rapides ; celle-ci se compte par mois, rarement par années.

Si la tumeur peut être arrêtée dans son envahissement par une opération opportune, elle ne récidivera pas moins comme nous le verrons plus loin. Tôt ou tard, et malgré des interventions successives, la cachexie sarcomateuse ou les greffes viscérales néoplasiques apparaîtront. À cette époque l’adéno-sarcome du sein se sera comporté comme le pire des cancers. C’est en effet par la mort à plus ou moins brève échéance que se termine l’évolution de ces

néoplasmes.

Récidives. — Complications. — Pronostics.

Un des caractères propres au cysto-sarcome de la mamelle est la fréquence des récidives. Comment se font ces récidives ? C’est encore là un fait spécial à l’adéno-sarcome du sein. En général elles se font dans la glande même, précédemment atteinte; ce sont des récidives in situ. Leur nombre est parfois très grand ; on cite des malades qu’on a dù opérer 10, 15 fois même pour de nouveaux noyaux mammaires et qu'on a pu ainsi faire vivre par cette suite d'opérations successives un nombre très respectable d'années. -

En dehors de ces récidives, il peut survenir au niveau de la tumeur plusieurs complications qui précipitent le dénoûment fatal. Ces complications locales n'ayant rien de particulier à la variété kystique des adéno-sarcomes, nous ne ferons que les signaler. Ce sont: l’inflammation de la tumeur, la gangrène souvent invoquée par les anciensauteurs, les hémorrhagies très fréquemment redoutables et qui forcent parfois la main du chirurgien alors même que l’état général laisse à désirer et qu’il n’y a pas grandes chances de pouvoir arrêter la marche du sarcome.

Les deux points que nous venons d'indiquer : fréquence des récidives et possibilité de complications graves viennent encore noircir le pronostic des adéno-sarcomes du sein. La bénignité qu’on a si souvent attribuée à ces tumeurs est aujourd’hui bien abandonnée et l’on sait, comme l’attestent

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nos observations, que nombre de ces tumeurs kystiques se comportent comme le pire des cancers. Il ne faudrait pas pourtant trop assombrir le pronostic : on se rappellera en effet qu'une suite d'interventions souvent très multiples à pu donner aux malades une survie parfois longue.

Diagnostic.

En principe on peut dire que le diagnostic des sarcomes kystiques du sein est facile. La période où il y a réellement à s’y arrêter est la période d’état ou période kystique proprement dite ; aux deux autres périodes en effet le diagnostic a peu d'importance ; au début il est difficile et le plus souvent impossible ; à la période ulcéreuse le cysto-sarcome se comporte comme le sarcome du sein en général.

C’est donc lorsque la tumeur kystique est réellement constituée qu'il importe d'examiner quelles erreurs on peut commettre en présence d’un cysto-sarcome de la mamelle.

Rappelons en quelques mots les caractères de la tumeur à cette époque : tumeur indolore, bien limitée, mobile sur les parties profondes et sous la peau, ayant tendance à s’isoler plus ou moins de la glande, de surface inégale, bousselée, à consistance variable suivant les points, dure, rénitente par endroits, fluctuante dans d’autres, s’accompagnant parfois d'écoulement par le mamelon qui n'est point rétracté, sans adénopathie axillaire, concomitante ; tels sont ses caractères.

En raison de sa consistance variable il importe de la différencier successivement : 1° des tumeurs solides : 2 des tumeurs liquides de la mamelle.

1° Tumeurs solides. — Le diagnostic différentiel d'avec les tumeurs solides est facile.

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Le fibrome mammaire n’a pas de caractères qui permettent de le confondre; il est dur, douloureux : sa mar- Che est des plus lentes.

Les enchondromes, les myxomes du sein sont des tumeurs exceptionnelles avec lesquelles on ne doit pas compter.

Le cancer du sein seul et encore dans sa variété encéphaloïde peut prêter à confusion. Cette dernière variété - débute, comme l’adéno-sarcome, par un noyau induré perdu au milieu de la glande ; mais bientôt ce noyau néoplasique s'accroît, fait corps avec celle-ci. La peau qui le recouvre est amincie, violacée, adhérente (peau d'orange) ; la tumeur est plus régulière, pousse moins de prolongements, n’a pas les bosselures du sarcome kystique; sa consistance est différente et plus uniforme, elle est molle, souple, analogue à celle de la pulpe cérébrale. Si dans quelques cas l’encéphaloïde s’accompagne de cavités kystiques, on cherchera ailleurs les éléments du diagnostic. On ira explorer l’aisselle eton y trouvera un chapelet ganglionnaire induré, roulant sous le doigt, confirmatif de l’existence d’une néoplasie épithéliale de la glande et partant à propagation lymphatique. La progression par voie lymphatique de la tumeur est le propre du cancer; le sarcome au contraire chemine par la voie des vaisseaux sanguins.

Le syphilome ou le tubercule mammaires à leurs débuts en imposeraient rarement pour un cysto-sarcome. Leur consistance et leur marche sont en effet complètement

différentes.

2% Tumeurs liquides. — Le diagnostic différentiel d’avec