RES

relations. de cause à effet. Ne peut-on pas avoir affaire à

de simples coïncidences. Cette question des relations des traumatismes et des sarcomes, nous devons l'avouer, est. fort obscure et nous ne connaissons pas, jusqu’ 1 de fait à l'abri de toute discussion. |

: Ainsi Laventhal et W.-B. Coly ont pe Dabie quelques

Monte précises, qui pourraient faire eroïre à des

rapports de causalité; mais il s’agit presque toujours, pr les faits qu’ils rapportent, de traumatismes osseux, sur. le cal desquels se seraient greffés des ostéo- sarcomes. Or, il se trouve qu’il est d’une facilité enfantine de renverser : le ‘hypothèse et qu’on peut tout aussi bien affirmer que c’est. le sarcome naissant, mais imperceptible qui diminuant la valeur fonctionnelle du membre en détermine la frac-

ture.

Dans le même SaUre d'idées on à encore parlé de ins fluence de certaines cicatrices. À ce sujet nous citerons une. î première observation de Nothnagel. Il s’agit d’un lympho-

sarcome qui s’était développé sur les cicatrices d’ulcéra-

tions tuberculoses. Ce fait, malgré la compétence du professeur Weichselbaum, qui fut chargé de l’examen histologique, est resté unique jusqu’à présent.

Dans deux autres observations, rapportées par Booth et par Pétrow, la fièvre typhoïde est notée comme ayant précédé de quelques années le développement du sarcome. Peut-être les cicatrices résultant de l’inflammation des plaques de Peyer ont-elles ici joué un rôle dans la genèse du néoplasme,

À notre avis, un traumatisme ou une lésion quelconque peuvent bien expliquer la localisation d’une tumeur, mais elles sont insuffisantes pour en expliquer la formation. Aussi, la comparaison clinique de l’évolution des tumeurs malignes avec les processus infectieux, a-t-elle sollicité,

“2 Fe

Sa A on

dans la période contemporaine un important mouvement

de recherches vers l’origine parasitaire possible des néo-

plasmes.

La théorie parasitaire nous semble a

téressante, en ce qui concerne les tumeurs du tube digestif

et surtout les sarcomes primitifs du grêle. Cet organe, en

effet, représente la surface d’absorption la plus active de l’économie ; il est sujet aux ulcérations, aux excoriations,

qui sont autant de portes d’entrée, de plus, la richesse et la variété de la flore intestinale est tellement grande, qu’on y trouve des représentants de toutes les espèces mi-

érobiennes. Quoi d’étonnant, après ces constatations, si, par effraction ou simple dialyse, un de ces éléments pathogènes s’étant introduit dans la sous-muqueuse, y détermine

un processus de défense qui dans à une prolifération

cellulaire désordonnée. %

. Mais l'important dans cette question c’est de découvrir ] agent pathogène. On à tour à tour incriminé les bactéries, les levures, les sporozoaires. Les levures et les sporozoaires

semblent avoir donné de vagues résultats à quelques au-

teurs. Tout récemment encore, M. le professeur Bosc signa.

lait l’origine amibienne de certaines tumeurs. Malheureu-

sement, jusqu’à présent la théorie parasitaire, pour si sé-

duisante quelle soit, n’a pas fait ses preuves. Elle n’a

que la valeur d’une hypothèse extrêmement intéressante et même particulièrement satisfaisante, en ce qui concerne les sarcomés primitifs de l’intestin grêle, mais nullement démontrée.

* Que doit-on penser du fait suivant rapporté par Smoler ?

À l’aütopsie d’une femme de 70 ans, on trouva sur l’iléon, à 30 centimètres de la valvule, une tumeur qui infiltrait circulairement la paroi de l'intestin sans déterminer de sténose; il s'agissait d’un sarcome mixte de la paroi

intestinale . Or, au niveau du pylore on trouva en | même

temps une tumeur ulcérée à bords surélevés, large de 4 cen- RS

timètres. C'était un adéno-carcinome. typique du pylore.

Chez cette femme il y avait donc coexistence de deux néo- | plasmes de nature différente. Il semble que sous 1: influence LA

inconnue qui détermine l’apparition des tumeurs maligne, chaque tissu avait réagi par la production du néoplasme ; qui a coutume de se développer à son niveau.

Enfin nous terminerons ce chapitre en rapportant les trois observations de sarcomes primitifs de 1 ’intestin grêle observés par M. le professeur Petit- d’Alfort. chez les animaux. Dans une première observation il s agit d’un sarcome fuso-cellulaire chez un chien, avec dilatation intesfinale et ganglions mésentériques. Dans une seconde}. Petit relate l’histoire d’un sarcome du grêle avec Iymphangite sarcomateuse et adénopathie mésentérique chez un cheval. Dans une troisième, il nous présente une Sion: sarcomatose étendue chez une jument.

Ces faits empruntés à la pathologie des animaux sont ‘très intéressants, car ils nous montrent qu’au point de vue structure ces tumeurs sont en tous points comparables aux sarcomes de l’homme.

LS Re LA TNA

: Comme toutes les inmièuts, rot ie sarcome e de l’in- : testin grêle n admet qu ’un traitement, e’est le traitement

| . chirurgical. Mais une ablation suffisamment large et suf- Le fisamment précoce peut-elle nous laïsser de sérieuses espé- rances! Nôus devons en convenir, les statistiques publiées

ie jusqu à ce jour sont peu encourageantes. On a cependant

cité un certain nombre de faits que l’on peut considérer

- comme des guérisons. Ainsi, Hahn nous parle d’un jeune honime qu’il opéra à l’âge de 19 ans et qu’il suivit pendant

toire d’un malade de 40 ans qu'il revit. pendant plusieurs , années, après l’avoir débarrassé d’un sarcome fuso-cellu- / laire. Steinthal, en 1904, publia les deux observations suins vantes: Une femme âgée de 25 ans qu ue opéra en 1900 d’un sarcome fuso-cellulaire et qui ne présentait rien d’anormal quatre ans après. Un homme de 43 ans qu’il revit

durant quelques années sans constater rien d’anormal. Que :

. faut-il penser de pareils résultats? Evidemment, le nombre des suécès que nous citons est beaucoup trop réduit pour qu’on puisse conclure. Il nous semble cependant que c’est le devoir du chirurgien, du moment qu’il s’est rencontré des cas favorables, de pratiquer une exérèse large et pré- coce aussitôt que le diagnostic sera posé.

huit ans Sans constater de récidives. Mickuliez relate l’his-

; matique - d’une généralisation péritonéale ou. “hépatique, chez les cardiaques, chez les gens atteints d'affection pulmonaires, Toutes les fois, en un mot, qu’on peut mettre en doute les résultats heureux de l'intervention. L’abdo-

des sa M odbes . x

st-on obligé

1 tumeur ouai cs cie cs couvent impossible. Aussi la plupart du temps l

de débuter par une laparotomie exploratrice. IL. est des cas ni

où il faut savoir s abstenir et ne. rien tenter du tout. Cette Ë

conduite est sage toutes les fois, “qu on a affaire à à un malade PE

profondément cachectisé, en présence d’une ascite sympto- ne

men étant ouvert, si la cure radicale est jugée opportune,

il faudra pratiquer une résection . intestinale dépassant % .de beaucoup les limites de la tumeur, enlever les métases le

plus complètement possible, anastomoser ensuite les deux er bouts de l'intestin grêle’ L opération sera généralement Me

faite en un seul temps eu présence d’une tumeur bien loca- ne

lisée, sans généralisation bien ‘étendue. Cependant, dans

quelques cas spéciaux, quand il y à ocelusion intestinale,

par exemple, l’opération en deux temps peut présenter | quelques avantages. On commencera. par une entérostomie

ou une entéro-añastomose, et ce n’est que plus tard, quand nn le malade aura repris son équilibre général, qu on termi-

nera par l’ablation du néoplasme. Cette manière a au

moins un inconvénient grave, c’est de faire perdre un temps précieux.

I} y à contre- indication à à la cure lb 1° on il existe une dissémination étendue sur tout le trajet intes- | tinal; 2° quand les métastases ganglionnaires et viscérales, | trop éloignées, sont inaccessibles; 3° quand les adhérences sont trop développées. | és

La résection de la tumeur étant effectuée, deux procédés permettent de rétablir le cours des matières:

He — Hi D RU 26

nu L Dora ile circulaire avec où sans suture au bouton dé Murphys 7 2 ÿ se

eue La fermeture te deux ie avec. : entéro- anastomose latérale. RU Met 0

« BEC fermeture des de Dos après éoartément et

14 même avec fermeture simple sous écrasement suivie de

‘ie est la meilleure technique », d’après Lecène.

" n est intéressant de savoir quelle NRA on peut enle-

a ver. sans porter dommage aux opérés. Nous savons aujour- 5e “ui qu ‘on peut sans danger opérer de larges exérèses. £ Fentino et Rugé aur aient enlevé j jusqu’à 3 m. 50 d’intestin.

3 PT : “Un point plus important encore, c’est de savoir quelle

“ résection, à notre avis, doit être variable avec chaque cas. S Lexiste des noyaux secondaires seuiement dans une por-

Ne tion du mésentère, il faudra les enlever sans hésiter et

de diminuer ainsi les chances de récidive: mais:si l’infiltration

à gagné la bäse du mésentère, toute tentative devient inuile. HU £ :

: Pour conserver à l'intestin un apport do RENE

il faut rappeler quelques nations anatomiques: chaque

s “branche de l’artère mésentérique supérieure irrigue un segment d’intestin dont la longueur varie entre 50 et 80 centimètres. En supprimant cette branche première de la

. méséntérique, il faut bien prendre garde de supprimer en même temps le segment intestinal correspondant. De cette façon, la circulation est parfaitement assurée grâce aux anastomoses en arcades des branches primaire, secondaire et tertiaire de la mésentérique supérieure. On découpera

done un triangle dont la base, longue d’au moins 80 centimètres, comprendra un segment d’intestin grêle et dont

enfouissement du moignon intestinal préalablement lié, ou -

*É entéro- anastomose latérale faite par le procédé des sutu- Dur

5 de on peut donner à la résection du mésentère, Cette

, pe ne

Si nous analysons les he nn. jusqu’ a de Fi

jour, ‘Ja. mortalité post- opératoire serait de 26 0/0. Une proportion si élevée semble avoir pour origine. l'étendue | des. adhérences. Ha. effet, si nous prenons seulement les. cas où l'intestin se laissait facilement attirer au | dehors, la mortalité s’abaisse à 10 0/0. 0 Re age du malade ne saurait être une contre-indications | l'opération réussit. aussi bien chez l'enfant que chez la-dulte, mais chez les uns ‘comme chez les autres la récidive, qui est. pour ainsi dire la règle, assombrit Dore le. pronostic ‘de ces opérations.

Pour conclure, nous dirons qu’ en | état Fin ‘ui la &

science, et avec les procédés opératoires employés jusqu’à ce jour, la guérison sans récidives plus ou moins éloignées est bien ie

OBSERVATION PERSONNELLE ÿ L AC \ $ 2 ; # à = à

NE 2 ans, Algérien, sapeur au 2e Des entre en avril 1 913 de le service de M: le médecin principal Esprit,

pour une tumeur dans le flanc gauche. Dans ses antécé- dents, rien ‘d’intéressant ; pas de paludisme, pas de dysen-

térie. A. ce moment- là, a se plaint de coliques apparais-

sant. après les. repas, mais souvent indépendantes de ces

derniers. Quelques : jours avant, comme par hasard, en

pressant son ventre, il s’aperçut d’une masse dure dans le flanc gauche. Malgré ce, il a continué à faire les exercices

et les marches, jusqu’au jour où, voyant que son état ne

-s’améliorait pas, il s’est décidé à se faire porter malade,

et il est dirigé sur l’hôpital, où nous l’examinons. À son entrée, les phénomènes : douloureux persistent. Son intefrogatoire nous apprend que les forces ont progressivement faibli et qu’un affaiblissement assez notable est rapidement apparu. L’ appétit est à peu près nul, les digestions sont lentes, mais les selles sont régulières, contrariées parfois par des diarrhées; la constipation est rare. Les ‘autres appareils respiratoire, PÉRaIOie et urinaire fonctionnent normalement. |

CVs

% De JM ! RUE EE CRISE ARR VAS MES FOR AS f ES {1

PA l'examen, je Su. a un. facies pâle *e amaigri. au

ho est légèrement ballonné à à gauche; à à jour frisant, on voit se dessiner. use saillie. La peau à une coloration

normale sans cireulation veineuse exagérée. A la palpa-

tion, on sent une masse dure, de consistance régulière,

facile à délimiter sur tout. son pourtour, sauf à sa partie

inférieure ; elle est absolument fixe et se projette sur. HA)

paroi abdominale suivant la done d’un croissant dont Ja concavité regarde à droite. En haut, elle arrive à deux

travers . de: doigt au- dessous du rebord des fausses côtes ;

en bas, elle descend presque jusqu ’à l’arcade de Fallope; à droite, sa concavité entoure l? ombilie et dépasse la ligne médiane de 3 3 à 4 centimètres ; à gauche, elle a un bord connexe qui s'étend dans le flanc. AL RE,

‘La percussion de la tumeur est mate, sauf sur une

bande qui la traverse. en diagonale et dont la palpation :

détermine des gargouillements ; c’est une anse intestinale

qui est plaquée entre la paroi abdominale et le néoplasme.

Le reste de l’abdomen est sonore; il ne paraît pas y avoir.

d’ascite. Lie toucher rectal fait sentir des masses dures, irrégulières, adhérentes à la profondeur.

L'examen des poumons ne décèle rien d’anormal. En présence de cette. symptomatologie, plusieurs hypothèses. sont à discuter. Ils ’agit d'établir d’ abord le siège de la tumeur, puis sa nature. Pour le siège, on élimine la paroi abdominale, puisque dans les contractures de celle-ci la: masse perd sa netteté; de plus, on a constaté une bande sonore intestinal: au-devant d’elle. Pour cette dernière raison, on élimine.aussi toutes les formations ue au niveau du péritoine pariétal.

L'absence de troubles urinaires et les résultats normaux d’une analyse d’urine, permettent de penser que le rein n’est pas en cause. Restent donc l’intestin et le mésentère:

D'ÉUES

Quant à à la o de la tumeur, on se dAéhabier S 1. ns? agit d’un kyste hydatique, d’ une formation tubereuleuse «1 'ou-d’ une néoplasie maligne. 1, altération assez rapide dé: de état général et les résultats de 1? examen du sang permettent d'éliminer le kyste : il y a, en effet, une anémie légère ; les globules blancs sont augmentés à 18. 000 et l’hyperpla-

sie porte sur les polynucléaires ; il n° te a pas éosinophilie. à: La tuberculose est peu probable en raison des symptômes | pulmonaires négatifs. En somme, le diagnostie porté est

| celui de. néoplasie maligne à siège probablement mésenté- - rique. Dans les jours qui suivent, l’état général du malade

S ’altère peu à peu, l’ amaigrissement s ’accentue et le facies

prend un teint terreux. Des vomissements alimentaires

d’abord, puis porracés surviennent, le ventre se ballonne, la constipation apparaît, le pouls s’accélère et faiblit; la température, qui jusque-là, avait été normale, à part deux

ou trois petits crochets à 38°, s'élève et se maintient à 38°. Ce sont là autant de symptômes. qui indiquent une réaction 5 péritonéale. |

- En raison de cette complication, M. Esprit décide l’inter-

vention et pr atique, après une anesthésie à l’éther goutte

à goutte, une laparotomie médiane et sous- ombilicale. A4 ’ouverture du péritoine, il s ’écoule un liquide citrin

très. peu abondant, et l’on aperçoit dans le flanc gauche

une masse d’un blane nacré; sa coloration tranche avec

celle de l'intestin rosé, œdématié, et fait penser à une collection kystique. Mais sa consistance a une dureté li-

gneuse let fait éliminer cette hypothèse. Une anse passe au- devant ‘d'elle et lui adhère intimement; il est impossible de la libérgr, d’ autant. que l’œdème done elle est le siège la rend très friable.

En un point même, elle se déchire sur sa a tunique & séreuse et en partie sur sa musculeuse. La masse se perd dans-la