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L'épaule gauche est maintenant indolente et les mouvements s'effectuent presque sans douleur.
Au niveau du coude droit, les mouvements sont toujours douloureux et limités ; mais nous notons à la face interne du coude une travée de lymphangite assez localisée, ne remontant pas vers le creux axcillaire.
Le reste de l’examen est entièrement négatif.
La première hémoculture ayant donné du staphylocoque, non encore identifié par les cultures, on pratique une deuxième hémoculture sur :
4 tubes d’ascite ; 2 tubes de sérum humain,
et l’on continue les injections IV de salicylate de soude.
Le 25 février. — Nous sommes immédiatement frappés par l’aggravation de l’état général. Le malade est prostré, le faciès plombé, répondant mal.
Il existe du subictère des conjonctives. La respiration est rapide (32 respirations à la minute) prenant le type de Cheyne- Stokes.
La température est à 390.
La face est déformée par une parotidite droite, tuméfaction chaude douloureuse avec ses trois prolongements, La sublinguale est également tuméfée, faisant une saillie médiane bombant sous le plancher de la bouche. Les orifices des canaux sublingaux et de Sténon laissent sourdre un peu de sérosité louche par expression.
L'examen nous montre :
D'abord une infiltration énorme, rouge, œdémateuse des bourses et de la verge rappelant l’infiltration d’urines. Le malade peut encore uriner.
Les poumons et le cœur sont normaux. L’angle costo-lombaire est souple et indolore. Le foie est toujours gros, non douloureux. La rate n’est pas percutable.
Mais nous notons une douleur extrêmement vive à l’extrémité antérieure de la septième côte gauche; rien de visible cependant. L’épaule gauche est encore un peu douloureuse et les mouvements diminués. Quant à la face interne du coude droit, elle présente une induration rouge et douloureuse sans fluctuation, s’accompagnant d’une traînée de lymphangite allant vers l’aisselle qui est le siège d’une volumineuse adénopathie.
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Les examens de laboratoire viennent confirmer l’hypothèse d’une septicémie :
L’hémoculture pratiquée quarante-huit heures auparavant a permis de nouveau d'isoler un staphylocoque doré, avec lequel on prépare un autovaccin.
Dans le liquide parotidien ; à l’examen direct, on trouve des polynucléaires et du staphylocoque à l’état pur.
Dans les urines recueillies aseptiquement, on trouve des polynucléaires et également du staphylocoque à l’état pur. Toutes les cultures donnent du staphylocoque doré.
Une numération globulaire montre une anémie à trois millions de globules rouges ; une leucocytose avec 14.000 globules blancs dont 80 % de polynucléaires neutrophiles.
0 gr. 73 d’urée par litre de sang.
T. A. à 10,5/6,5 au Vaquez.
En vue de tenter un traitement par le bactériophage IV une injection d’autohemo de 15 cc. est faite et un tube de sang porté au laboratoire d’Hérelle ainsi qu’un tube de culture.
Le 26 février. — L'état est stationnaire. La température oscille de 1° entre 399 et 40° le soir. La parotide gauche commence à être tendue et douloureuse.
La culture ayant été lysée par le stockstaphyphage, une injection de 5 cc. de stockstaphyphage dilué dans 50 cc. de sérum physiologique est faite très lentement dans la veine. Aucun choc n’est survenu après l’injection.
Le 27 février. — Même état général grave. La parotide gauche est maintenant nettement rouge, tendue, douloureuse.
La verge est tuméfiée ainsi que les bourses. Il existe une double orchiépididymite mais pas de collection périnéale pouvant faire penser à un abcès urineux.
Le traitement par le bactériophage est continué. On fait une nouvelle injection IV de 5 cc. de stockstaphyphage dilué dans 50 cc. de sérum et une deuxième injection d’autohémothérapie de 15 cc.
Le 28 février. — L’état général s’est un peu altéré. Le subictère devient plus net. Le faciès est particulier avec le gonflement des deux parotides et de la sublinguale.
On note l’apparition d’un foyer de sous-crépitants à la base gauche mais pas d’autre localisation.
On fait une injection d’autohémothérapie.
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Le 1er mars. — Le malade est dyspnéique (40 respirations à la minute). Le faciès devient angoissé.
Le foyer pulmonaire est un peu plus net, car en plus des râÂles crépitants, il existe des frottements pleuraux.
Une injection d’autohémothérapie est faite.
Le 2 mars. — L'état général s’est aggravé. Le malade est prostré, inconscient, la respiration est rapide, superficielle.
Le laboratoire d'Hérelle répond qu’il existe des antiphages en grande quantité dans le sérum du sujet, expliquant l’inaction du bactériophage.
On fait alors une injection sous-cutanée de 1/2 cc. d’autovaccin.
Le malade meurt le soir même avec une hyperthermie à 4192.
L’'autopsie est pratiquée le 4 mars à 8 h. 30 et l’on note:
1° Il existe un petit abcès pariétal au-dessus du rebord costal droit, une cuillerée à café de pus s’en échappe. Sur un étalement, on trouve du staphylocoque en quantité.
20 Un abcès de l’hypocondre gauche, contenant une cuillerée à bouche de pus et semblant être en rapport avec le dix-huitième cartilage costal gauche. (Là, également amas de staphylocoques sur l’étalement.)
3° Une arthrite purulente sternoclaviculaire gauche ;
40 A la face interne du coude droit une incision laisse couler un pus grumeleux. (Staphylocoques sur lame).
5 Au niveau du cœur, il n’existe pas de traces macroscopiques d’infarctus ni de lésion d’endocardite valvulaire. L’aorte est athéromateuse. Sur la face antérieure du péricarde viscéral, petit placard lactescent de 2cmc. environ.
6° Le foie est cirrhotique, criant sous le couteau. La vésicule revêt le type de la vésicule fraise. Pas de traces macroscopiques d’abcès.
79 Il existe des adhérences pleurales des deux côtés, mais avec prédominance à droite. Les deux poumons ont leurs bases congestionnées, noirâtres. De l’œdème en sort par expression; ils flottent.
Les sommets sont emphysémateux. On note superficiellement deux à trois petites zones purulentes semblant excavées : elles sont portées au laboratoire.
8° Les reins et les capsules surrénales sont macroscopiquement normaux.
90 La rate est grosse, congestionnée. Son parenchyme se déchire sous le doigt.
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Examen histologique pratiqué par le Dr Coirre.
Poumon: On trouve des lésions congestives et hémorragiques ainsi que des lésions d’alvéolite fibrineuse et purulente. En certains points on note de petits abcès pulmonaires avec nombreux staphylocoques au centre. On ne voit pas d’embolies
microbiennes mais il existe quelques amas staphylococciques intraalvéolaires.
Foie: D'une part il existe des lésions cirrhotiques anciennes et d'autre part une légère infiltration des espaces de Kierman par des lymphocytes.
Rein: Il existe des lésions de néphrite interstitielle et de plus des lésions inflammatoires de plusieurs types : embolies microbiennes dans les vaisseaux et dans les capillaires glomérulaires, légère infiltration inflammatoire périvasculaire (voir microphoto IT).
En résumé : il s’agit d’une septicémie à staphylocoque doré survenue à la suite d’essais de dilatation uréthrale. Elle s’est accompagnée de signes généraux extrêmement graves, ayant amené la mort en douze jours. Les localisations furent surtout articulaires et dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les lésions pulmonaires et rénales n’ayant pas eu le temps d'évoluer ne donnèrent aucun signe clinique net.
Deux hémocultures furent positives les 21 et 23 février.
Le traitement par les injections IV de stockstaphyphage fut sans action par suite de la présence d’antiphages dans le sérum malgré l’autohémothérapie.
OBSERVATION VI (personnelle)
Septicémie à staphylocoque doré ayant évolué en trois mois vers la mort avec lésions rénales.
Il s’agit d’un jeune homme, M.M..., âgé de 20 ans, qui est
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entré à l'hôpital Saint-Joseph, Pavillon Armand Heïine, le 8 juillet 1933, avec le diagnostic de septicémie.
Le malade a eu un panaris de l’index droit le 29 mai : panaris qui fût incisé trois fois, la dernière fois le 8 juin. Il semblait guéri le 10 ou 12 juin, mais :
Le 17 juin. — Le malade est pris de violents frissons avec élévation de la température à 39° et douleurs abdominales.
Les jours suivants, la température persiste aux environs de 390 avec frissons tous les deux ou trois jours. Les douleurs abdominales vont s’atténuant mais réapparaissent dans certaines positions toujours assez nettement localisées à gauche mais sans courbature lombaire nette.
Le 9 juillet. — Nous nous trouvons en présence d’un malade extrêmement fatigué, pâle, très amaigri, déshydraté. Les lèvres sont fuligineuses, la langue chargée. La température est entre 39° et 40°. Le malade se plaint de douleurs dans l’hypocondre gauche et ne tousse pas mais il vomit plusieurs fois par jour.
L’examen de l’abdomen montre que la paroi est un peu moins souple à gauche qu’à droite et qu’au palper profond il existe un point douloureux du côté gauche. La fosse lombaire est souple et en position couchée se laisse déprimer par le palper bimanuel ; mais en position assise, il existe un point douloureux net dans l’angle costo-lombaire avec un peu de défense.
Le reste de l’examen ne permet pas de découvrir un autre foyer. Le foie et la rate sont normaux. Le cœur également. Il existe quelques râles de congestion aux deux bases.
On note la cicatrice du panaris au niveau de l'index droit où la peau est encore rouge, squameuse.
Une hémoculture permet d'isoler un staphylocoque doré avec lequel on prépare un autovaccin. É
Un examen d’urines donne après centrifugation : pas de pus, pas de germes ; rares cellules épithéliales.
Un examen de sang montre une légère anémie avec polynucléose neutrophile :
Globules rouges, 8.490.000
Globules blancs, 16.400 Polynucléaires neutrophiles 88 Polynucléaires basophiles 1 Grands mononucléaires Moyens mononucléaires Lymphocytes
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Les jours suivants. — L'état général s’altère progressivement. Le malade maïigrit de jour en jour, devient plus pâle. Grands frissons tous les trois ou quatre jours avec ascension de la température au-dessus de 400.
Le malade vomit encore, ne tousse pas.
On ne découvre pas de nouvelle localisation ; aussi le 21 juillet, on pratique une injection de 1 cc. 1/2 d’essence de térébenthine à la face externe de la cuisse droite.
Dans les jours suivants, aucune modification de la courbe de température n'apparaît.
Le 26 juillet. L’abcès de fixation est incisé. Il s’écoule un pus crêmeux, mais l’abcès s’étant mal draîné :
Le 4 août. — Une seconde incision de l’abcès est faite : il s’écoule un pus chocolat.
Le 6 août. — Le malade quitte le service ; son état s’est aggravé progressivement. Sa maigreur et sa pâleur sont extrêmes. La température oscille entre 38° et 400,
Le 23 août. — Le malade est ramené à l’hôpital par sa famille. Depuis son départ, son état a continué à s’aggraver. Maintenant on se trouve en présence d’un malade bouffi avec des œdèmes cachectiques lombaires, de la face, des membres inférieurs. La température décrit de grandes oscillations entre 37° et 400.
Un hémoculture pratiquée le 5 septembre permet d’isoler un staphylocoque doré.
Dans les urines, l'examen du culot de centrifugation permet de trouver : un peu de pus, des polynucléaires bien conservés et de nombreux amas de staphylocoques. Mais, pas d’albumine décelable par la chaleur et pas de sucre.
Le malade meurt le 13 septembre sans que l’on puisse faire son autopsie.
En résumé: il s’agit d’une septicémie à staphylocoques dorés, survenue à la suite d’un panaris de l’index droit. Elle s’est accompagnée de signes généraux extrêmement graves ayant amené la mort en moins de trois mois.
Deux hémocultures furent positives les 19 juillet et le 5 septembre.
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Le traitement a consisté en :
Cinq injections d’électrargol I" du 8-18 juillet. Onze injections d’autovaccin du 18 juillet au 4 août. Un abcès de fixation le 21 juillet.
Tels sont les cas que nous avons observés. Comme nous l’avons dit avant l’exposé de nos observations, dans tous ces cas, nous retrouvons avec une intensité plus ou moins grande : un état général grave et des localisations dont certaines par leur fréquence prennent une importance au point de vue diagnostic.
L'ÉTAT GÉNÉRAL est grave. Nous n’y insisterons pas. C’est l’aspect alarmant de toute septicémie : aspect très voisin de celui de la forme typhoïde avec sa prostration.
Certains éléments pourront servir au point de vue pronostic.
La température qui est plus oscillante que dans la forme typhoïde et surtout présente des poussées séparées par des intervalles ;et c’est l’exagération de ce type qui constituera les formes chroniques de la staphylococcémie.
Le pouls est rapide.
La dyspnée surtout est marquée et il faudra faire la part de l’intoxication et des lésions pulmonaires dans. son origine.
C'est derrière cet état général qu'il faudra dépister des localisations : les unes douloureuses spontanément accusées par le malade; les autres torpides : il faudra savoir les découvrir.
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19 LÉSIONS RÉNALES
Les lésions rénales sont extrêmement fréquentes. Souvent elles ne s’extériorisent pas et c’est par l’examen systématique et par un interrogatoire plus poussé que l’on peut en découvrir l'existence.
Les abcès du rein sont toujours les premiers en date : petits abcès apparaissant en plein parenchyme rénal. Ils peuvent évoluer d’abord in situ, et c’est alors que leur symptomatologie est particulièrement fruste : douleurs lombaires rarement accusées spontanément par le malade et qui peuvent être prises pour des courbatures banales chez un malade fébrile; on recherchera un point douloureux localisé dans l’angle costo-lombaire.
Mais en règle ces abcès communiquent avec les voies urinaires par les calices et le bassinet, aussi dans les urines devra-t-on toujours rechercher le pus et le staphylocoque. Dans toutes nos observations III, IV, V, VI, nous avons pu retrouver ce symptôme : macroscopiquement urines épaisses, troubles, laissant par le repos un dépôt plus ou moins abondant. Souvent elles semblent normales et c’est par étalement du culot de centrifugation que l’on trouvera des polynucléaires et des cocci en amas abondant le plus souvent.
Enfin, ces abcès rénaux, s’ils sont corticaux, peuvent donner un phlegmon périnéphrétique. Il est prouvé maintenant que c’est presque toujours le staphylocoque qui est à l’origine du phlegmon périnéphrétique et de plus il est certain que le rein par un abcès cortical sert d’intermédiaire entre la graisse périrénale et la porte
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d'entrée ; aussi ne sera-t-on pas étonné de la fréquence du phlegmon périnéphrétique dans les infections à staphylocoque.
‘Il ne s’agit pas d’un phlegmon périnéphrétique avec contracture intense des masses lombaires, œdème et tuméfaction, mais de formes excessivement insidieuses, cachées par les signes généraux qui sont au premier plan; et, là encore, c’est la recherche systématique des symptômes au cours de tout syndrome infectieux, mal défini, qui permettra d’en faire le diagnostic. Il faudra rechercher le point douloureux dans l’angle costolombaire, ainsi que la contracture en position couchée par le palper bimanuel et en position assise. Il n’en faudra pas plus pour poser le diagnostic de phlegmon périnéphrétique et la recherche du pus et du staphylocoque dans les urines sera positive.
D'ailleurs, la présence de pus et staphylocoque dans les urines présente une telle fréquence que Arloing, Dufourt et Langeron ont pu dire que « l’élimination de cocci en grappes par les urines peut servir au diagnostic général des staphylococcies. »
Enfin, on peut observer en dehors des abcès du rein, des inflammations de type des glomérulonéphrites donnant le tableau des néphrites aiguës : soit néphrites aiguës avec albuminurie et azotémie, soit hématurie. Grepekoven au Congrès d’Urologie de Bruxelles de 1922 à rapporté un cas de staphylococcémie ayant débuté par une hématurie d’une durée de 10 jours. Ultérieurement des embolies microbiennes donnèrent des
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lésions pulmonaires, pleurales et hépatiques. L’hémoculture donna du staphylocoque doré.
Récemment, Langeron a insisté sur une complication d’ailleurs exceptionnelle survenant au cours des staphylococcies : c’est la néphrite subaiguë. Nous en parlons dans ce chapitre des lésions rénales des formes aiguës des septicémies à staphylocoques pour plus de clarté ; mais nous pensons qu’elle survient plutôt au cours des staphylococcies chroniques.
Langeron rapporte une observation qui, bien qu’un peu en dehors de notre sujet, nous paraît intéressante à signaler. Il s’agit d’un malade qui, après une appendicectomie présenta des ostéomyélites traitées par un stock-vaccin staphylococcique et vit se constituer un processus de néphrite subaiguë avec albuminurie légère et azotémie, élévation de la cte d’Ambard et cylindrurie. On ne fit pas d’hémoculture. Le malade fit à Saint-Nectaire deux saisons qui l’améliorèrent, mais un nouvel abcès se forma ultérieurement au niveau du sternum ; et l’auteur ajoute que l’évolution des accidents permet bien de rattacher à cette staphylococcie chronique le processus rénal en cause.
Dans le service de notre maître le Dr Cochez, nous avons pu observer un cas de néphrite subaiguë survenant à la suite d’une staphylococcie et là aussi l’hémoculture n’ayant pas été faite, nous ne pouvons que rapprocher ce cas de l’observation du professeur Langeron sans nous permettre d’affirmer sa nature septicémique.
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