LOCALISATIONS CUTANÉES

Giroire a individualisé deux formes de staphylococcémies à manifestations cutanées :

L'une, à porte d'entrée passant inaperçue et se compliquant d’endocardite ;

L'autre, généralement secondaire à un furoncle de la face et simulant l’érysipèle de la face.

RE, oies

FORME ENDOCARDITIQUE

Pour Giroire, elle serait assez fréquente. Il s’agit d’une infection primitive, toujours mortelle, secondaire à une endocardite végétante de la valvule mitrale, donnant des embolies viscérales et cutanées, permettant de faire le diagnostic.

Son début est banal, en quelques jours s’installe un syndrome infectieux de gravité croissante avec frissons, céphalée, fièvre, vomissements. Au bout de quelques jours, l’état général est grave : prostation, température à 400, tachycardie, dyspnée, parfois légère réaction méningée. Mais on devra rechercher un ensemble de signes cutanés qui bien que discrets devront mettre sur la voie du diagnostic. On trouvera deux types d’éléments :

Les uns purpuriques qui ne présentent rien de significatif ;

Les autres au contraire plus particuliers, siégeant à la face ou aux extrémités des membres. Selon leur degré évolutif, il peut s’agir, soit de taches echymotiques, de la taille d’une lentille à centre plus sombre que la périphérie ; soit, plus avancées ces taches sont recouvertes d'une bulle contenant un liquide citrin, puis purulent ; enfin, plus tardivement encore, les bulles s'étant rompues, il existe une croûtelle.

Et Giroire insiste sur ce fait que tout autour des éléments, existe une teinte cyanique attestant qu’il s’agit de manifestations emboliques et que ces éléments sont si nombreux et si disséminés qu'ils ne peuvent être dus qu’à une endocardite.

A, ANR

Quant à l’ausculation du cœur, le plus souvent aucun souffle. L’hémoculture donnera du staphylocoque doré.

En règle 5 à 6 jours après le début de la maladie, le sujet meurt et à l’autopsie on trouve des végétations riches en staphylocoque doré sur la mitrale.

Récemment à la Société Médicale des Hôpitaux, M. Rathery présenta une septicémie staphylococcique à forme de gangrène cutanée diffuse des extrémités. Septicémie secondaire à une plaie infectée du talon et caractérisée par une endocardite mitrale avec soufflesystolique de la pointe, et par des suppurations d’allure gangréneuses localisées aux pieds et aux mains. A noter au début l’aspect typhoïde de la maladie et à la fin une thyroïdite suppurée.

La mort survint en moins de dix jours. A l’autopsie on retrouva des végétations sur la mitrale et des infarctus hémorragiques disséminés dans les viscères. Comme conclut l’auteur, ce cas réalise comme dans les observations de MM. Lemierre Georges et Giroire un aspect de gangrène cutanée diffuse des extrémités.

FORME ERYSIPÉLATOIDE

Dans cette forme au contraire, c’est l’intensité des signes locaux qui passe au premier plan et en impose pour un érysipèle; et c’est avec ce diagnostic que le malade arrive à l’hôpital. Cela explique pourquoi Giroire dans sa thèse a pu en recueillir sept observations à Claude Bernard, alors que dans la littérature, les observations sont fort rares. Giroire signale une observation

NS

de Morestin, tiré du Traité de Le Dentu et Delbet. Rathery et Rudolf en 1928 en ont rapporté un cas à la Société Médicale des Hôpitaux. Renaud en 1929 en signale un cas dans les Archives d’Opthalmologie.

Nous avons pu observer un cas de forme érysipelatoïide au Pavillon des Contagieux de l'hôpital Saint- Joseph.

OBSERVATION VII (personnelle)

Septicémie à staphylocoques dorés à forme érysipélatoïde.

La malade Mlle Jeanine W.., est entrée à l'hôpital Saint- Joseph, le samedi 6 avril 1935 avec le diagnostic d’érysipèle.

La malade présenta fin mai un furoncle du conduit auditif externe qui fût incisé le 30 mars 1935.

Le 2 avril 1935 ; la malade est fatiguée, frissonnante ; un médecin est appelé et fait appliquer des compresses chaudes sur la joue et l’oreille qui commencent à être rouges et douloureuses ; les jours suivants, les signes persistent et la température monte à 400.

Le 6 avril, on amène l’enfant à la consultation de l’hôpital Saint-Joseph : elle est admise au Pavillon des contagieux.

On se trouve alors en présence d’une malade prostrée, pâle, gémissante, se plaignant de douleurs violentes dans toute son oreille gauche.

On note un œdème de toute la région auriculaire débordant sur toutes les régions voisines.

Le pavillon de l'oreille est rouge, tuméfié, augmenté de volume ; le lobule est normal. A la commissure supérieure du pavillon et de la région temporale, il existe deux petites pustules l’une contenant du pus et l’autre érodée, saignotante.

La plaque rouge s’étend également à la partie postérieure de la joue, en avant de l'oreille, sous forme d’une bande rouge violacée, douloureuse à la pression et sans bourrelet. La plaque gagne en arrière le cuir chevelu, la région mastoïdienne où la peau est tendue, avec marbrures violacées et très douloureuses à la pression ; pas de bourrelet. |

Il existe une adénopathie sous-angulomaxillaire du volume d’une mandarine avec périadénite extrêmement dou oureuse’ au palper. On note un peu de trismus.

La température est à 400. Le cœur et les poumons sont normaux. Le reste de l’examen est négatif.

Une hémoculture faite donna du staphylocoque doré au bout de vingt-quatre heures.

Un examen oto-rhino-laryngologique mentionne : pas d’otite, pas de mastoïdite, tuméfaction du conduit auditif.

On fait une injection de 3 cc. de propidon.

Le 7 avril. — Nous revoyons la malade. Son état s’est extrêmement aggravé. La pâleur et la prostration sont intenses. La température est à 40°. La malade gémit et se plaint beaucoup de sa tête et de son oreille gauche.

Localement les lésions ont augmenté depuis la veille. L’oreille présente à peu près le même aspect œdématié, rouge violacé, avec ulcérations sanguinolentes et suintantes à la partie supérieure du pavillon. La plaque n’a pas gagné en arrière vers le cuir chevelu et le cou, mais s’est beaucoup étendue en avant vers toute la moitié gauche de la face qui est œdématiée.

Immédiatement en avant de l'oreille, on retrouve la zone violacée de la veille, mais c’est surtout dans la région oculaire que s’est étendue la plaque : l’œil est larmoyant, il y a de la conjonctivite ; les deux paupières supérieure et inférieure sont gonflées d’œdème. A l’angle externe de l’œil et sur la pommette, il existe une plaque rouge sur fond œdématié de la taille d’une petite paume sans bourrelet. Il existe de grosses adénopathies sous angulomaxillaire, sous-maxillaire et carotidienne avec périadénite.

En somme : gros œdème de la moitié de la face gauche avec plaque cyanotique au niveau de l'oreille et s'étendant peu en arrière, vers la région mastoïdienne et plus en avant, vers l'œil et la pommette gauche avec maximum de douleur et de cyanose au centre.

Il existe de plus, du trismus intense, une légère stomatite avec salivation sanguinolente ; la langue est saburrale et la gorge semble normale.

On note une paralysie du moteur oculaire externe gauche et il semble exister un léger degré d’exophtalmie à gauche faisant penser à une thrombophlébite des sinus. L’acuité visuelle semble bonne à gauche. Il y a une surdité de l'oreille gauche.

Le cœur est normal ; le pouls est à 140 ; 60 respirations à la minute. Au niveau du poumon, à la base droite on entend un soufle et un foyer de crépitants. On ne note rien au niveau des téguments et de la région rénale.

La malade meurt dans la nuit du 7 au 8 avril.

Le traitement a consisté :

En une injection de propidon ;

Deux injections intraveineuses de 2 cc. d’une solution de sulfate de cuivre à 1 /200;

Injections sous-cutanées de solucamphre et de caféine;

Quinze gouttes de la solution de digitaline au 1/1000.

Autopsie pratiquée le 9 avril 1935.

1° Poumons : gauche : vastes placards fibrineux et purulents en arrière avec adhérences diaphragmatiques ; pas de liquide purulent dans la plèvre. Toute la moitié inférieure du poumon est congestionnée, violacée ; on y trouve des microabcès corticaux expliquant la réaction pleurale.

Droit : poumon congestionné, rouge violacé, sans abcès décelable ;

29 Cœur: péricarde normal. Une seule petite végétation semble suspecte sur la grande valve mitrale, côté ventriculaire ;

3° Reïins : surrénales, appendice, foie normaux.

La rate est grosse, mais normale à la coupe ;

4° Au niveau de la plaque, la pression fait sourdre un pus très épais en trois endroits : à la commissure supérieure du pavillon de l'oreille et de la région temporale, en arrière dans la région mastoïdienne, en avant sur la joue.

Le pus prélevé aseptiquement après étalement montre du staphylocoque extrêmement abondant ;

5° Crâne : Après ablation de la voûte crânienne on note : un léger œdème du lobe temporal gauche dans sa partie antérieure avec exsudat sur la pie-mère.

Rien d’autre anormal au niveau des méninges et du cerveau où les diverses coupes classiques ne permettent pas de trouver d’abcès.

Le sinus longitudinal supérieur et les sinus latéraux sont normaux.

Au contraire, au niveau du sinus caverneux, après effondrement du côté gauche on trouve un mélange sanguinolent et purulent, comblant le sinus caverneux. La paroi est errodée. Après prélèvement et étalement, on trouve de nombreux amas de staphylocoques.

Après effondrement de la voûte orbitaire, on note que la graisse périorbitaire est normale. De plus, l’incision cutanée du cuir chevelu prolongée dans les régions mastoïdienne et temporale permet de voir l'intégrité absolue du muscle temporal et de la mastoïde, la plaque inflammatoire étant uniquement faite de l’infiltration de la peau et du tissu cellulaire. sous-cutané.

Examen histologique pratiqué par le Dr Coirre.

Poumons: Les poumons présentent de très grosses lésions inflammatoires avec nombreux petits abcès (voir microphoto IV).

Myocarde : on trouve des amas assez gros et assez nombreux de staphylocoques sans réaction de voisinage ; ces amas paraissent en rapport avec une infiltration vasculaire.

Foie: il existe des zones de dégénérescence graisseuse et une très légère infiltration inflammatoire dans les espaces de Kierman ; on trouve des staphylocoques dans les capillaires lobulaires.

Rein: dans le rein qui paraît normal on trouve de belles embolies microbiennes sans réaction inflammatoire notable perivasculaire ; on retrouve des amas microbiens dans les capillaires des glomérules.

En résumé : Il s’agit d’une septicémie à staphylocoque doré, caractérisée par une plaque de dermite staphylococcique de la région auriculaire et de la moitié gauche de la face, survenue à la suite d’un furoncle du conduit auditif externe incisé. Cette plaque de dermite était violacée, cyanotique sans bourrelet, s’accompagnant d’un volumineux œdème de la face. Joint à cela, un état général extrêmement grave avec foyer pulmonaire et thrombophlébite du sinus, apparus le dernier jour, qui entraîna la mort 36 heures après l’entrée à l’hôpital.

L'hémoculture donna du staphylocoque doré.

À l’autopsie, on trouva du staphylocoque dans les poumons, le foie, les reins.

Nous retrouvons dans notre observation les caractères de cette plaque érysipélatoïde, si bien mise en lumière par Giroire dans sa thèse.

Le début est insidieux, marqué par un furoncle au niveau de la face : en principe au niveau de l’aile du nez ou de la lèvre supérieure; mais dans une observation de Giroire, nous relevons un cas de furonculose du lobule de l'oreille et dans le cas de notre observation ce fut un furoncle du conduit auditif externe. Parfois déjà on peut noter un peu de gonflement des lèvres ou de la joue, de l'oreille, qui tend à gagner les régions avoisinantes.

A ce moment, les signes généraux sont nuls et le malade continue à vaquer à ses occupations, dit Giroire. Puis brusquement, après quelques jours, parfois après une intervention, des frissons apparaissent, la température monte à 40° en même temps que des douleurs apparaissent avec céphalée, sensation de tension au niveau du furoncle et la plaque inflammatoire s’étend rapidement.

Voici la description donnée par Giroire de cette plaque érysipélatoïde :

« À l’examen, à ce moment, c’est-à-dire vers le 5e jour de la maladie, l'attention est tout d’abord attirée par un placard de coloration violacée cyanique intense, lie de vin, ne tardant pas à gagner le front et la région cervicale. Le malade éprouve à son niveau une sensation de cuisson intense.

A la palpation, qui est extrêmement douloureuse, sa consistance est dure, rigide, ligneuse; mais tous ces

AS

Symptômes sont à maximum central et la palpation ne met pas en évidence le bourrelet périphérique pathogneumonique.

La palpation permet également de préciser que toute la plaque est refroidie : hypothermie qui témoigne de la thrombose terminale des vaisseaux à ce niveau. De plus, à la surface de cette plaque et souvent à distance, on observe de petites vésicules plus ou moins arrondies, blanches ou jaunâtres dont l’abondance est telle, qu’elles peuvent parfois confluer. Elles sont de la taille d’un grain de plomb et contiennent les unes, un pus blanchôtre dans lequel on met en évidence du staphylocoque doré, les autres, un liquide séro-sanguinolent. Enfin, certains peuvent être entourés d’un cercle purpurique.

En dehors de cela on peut observer des phlyctènes comme dans l’érysipèle, pouvant aussi siéger sur les parties muqueuses, mais aucun engorgement ganglionnaire n’est perceptible, quoiqu'il existe généralement une douleur à la palpation des régions sous-maxillaires et de l’angle de la mâchoire.

En résumé: plaque cyanique, douloureuse, surmontée de quelques phlyctènes, contenant une gouttelette de pus et ne s’accompagnant pas d’engorgement ganglionnaire. Enfin un caractère important et sur lequel il faut insister : c’est l’aspect difforme de la face consécutif à une augmentation de volume considérable des lèvres dû à l’œdème, œdème qui siégeant aussi au niveau des paupières, leur donne un aspect bouffi et gène considérablement l’ouverture des yeux. »

A cela ajoutons qu’il peut exister un trismus qui fût