OBSERVATION III

Streptococcémie à localisations bénignes sur les veines et petites articulations

Jules RENAULT et P. LEvy. Société Médicale des Hôpitaux, 20 décembre 1912).

R. Germaine, 11 ans. Entre le 20 juin 1912, salle Bergeron, dans le Service d’enfants de j’annexe Grancher (Hôpital Saint-Louis), parce qu’elle souffre de céphalée et présente des signes de fatigue inquiétants.

Antécédents héréditaires : Rien, dans l’histoire de ses ascendants, ne nous paraît utile à signaler.

Antécédents personnels : Ies explications fournies par Ja mère sont d’une grande imprécision. L'enfant est originaire de Palestine. Elle y aurait eu, à plusieurs reprises, des accès de paludisme sur lesquels insiste la mère.

Depuis 4 à 5 ans, on a remarqué chez elle une otorrhée double d’origine indéterminée. À noter une rougeole nette, survenue dans les premières années. L'enfant tousse ass?z fréquemment.

En somme, dans ces derniers mois, son état de santé serait satisfaisant sans l’existence de iésions auriculaires, origine

pie

de malaises fréquents. La malade accuse, en effet, des douleurs intermittentes. L'otorrhée cesse parfois et, à ce moment, les phénomènes douloureux acquièrent des caractères d'intensité et de localisations particulières : tantôt il s’agit de céphalée frontale ou généralisée, tantôt il s’agit, au contraire, de véritables névralgies faciales.

Huit jours avant l’entrée, l’enfant se plaint, le soir, d’éprouver une céphalée très pénible avec élancements et sensation vertigineuse. Au niveau des oreilles, la douleur est insupportable. En même temps il y a un état de malaise général, accompagné de vomissements et de constipation.

On n’a pas observé d’epistaxis.

Examen le 20 juin : À l’arrivée, l’enfant est abattue et somnolente.

On est surtout frappé de la pâleur des téguments. Les yeux sont brillants et excavés, les lèvres et les muqueuses décolorées. Il n’y a aucun degré de bouffissure. Les conjonctives, la peau de la paume de la main et la plante des pieds n’ont nullement l’apparence ictérique.

Les douleurs d’oreilles sont lancinantes et la céphalée pénible. La recherche de la raideur de la nuque et du signe de Kernig montre l’inexistence de ces symptômes. D’autre part, en aucun point, les apophyses mastoïdes ne sont hypersensibles à la pression. L'enfant, interrogée, sort très facilement de sa torpeur et répond bien aux questions posées. Ii n’y a pas de photophobie, pas de douleurs à la pression des globes oculaires, pas de signes de paralysie des nerfs oculo-moteurs. Les réflexes sont partout normaux et la sensibilité générale intacte.

L’examen des poumons, du cœur, montre l'intégrité de ces viscères. L'appareil digestif, par contre, n’est pas indemne : la langue est saburrale sur les bords et sur toute lPétendue de sa face supérieure; l’haleine est fétide, il n'y à rien à la gorge. Le ventre souple et indolore présente un léger degré de ballonnement et de tympanisme, ainsi qu’un peu de gargouillement au niveau de la fosse iliaque droite sans douleur au point de Mac Burney, ni dans les autres zones d’algies appendiculaires.

Pa palpation et la percussion du foie montrent son augmentation très nette de volume; il déborde largement de

Done

deux à trois travers de doigt les fausses côtes. Sa pression réveille une sensation assez pénible.

Enfin la rate est très grosse : on accroche très facilement son bord antéro inférieur qui s’avance jusqu’au niveau de la ligne mamillaire à deux travers de doigt du bord des fausses côtes. Elle est indolore. La recherche des taches rosées est partout négative.

Température 40°2. Pouls 125. Urines très légèrement albumineuses.

En présence de ces symptômes, il était évidemment indiqué de faire un séro diagnostic et une hémoculture : le séro diagnostic ne fut pratiqué qu’avec des bacilles d’EÉberth, il fut absolument négatif au 1/30.

22 juin : Température élevée et pouls toujours rapide. La malade se plaint d’éprouver une douleur diffuse au niveau du tibia gauche. Cette douleur est mal localisée. L'aspect du membre inférieur est normal.

23 juin : L'état général reste mauvais. Malgré l’aspect fébrile l’abattement est considérable. Insomnie, inappétence, - grande oscillation de la température.

L’'hémoculture restée stérile 24 heures après la prise de sang montre, trente-six heures après, l’existence de streptocoques purs, ces streptocoques sont hémolysants. La douleur de jambe persiste plus accentuée que la veille. La palpation le long des vaisseaux veineux n’est pas spécialement pénible.

Le lendemain, même état : mêmes signes.

24 juin : toux sèche, sans symptômes d’auscultation autres que quelques râles congestifs peu nombreux aux bases.

25 juin : Le diagnostic se précise. L'examen de la courbe montre bien, jusqu’à ce jour, l’allure septicémique de la maladie. L'état général n’a pas varié mais, localement, on constate cette fois, avec une netteté absolue, que le lonx de la veine saphène, surtout dans le trajet fémoral, on détermine une douleur vive, accentuée particulièrement à l’aine.

On ne sent pas, à ce niveau, de cordon induré; il n’y a pas d’adénopathie inguinale. Ï/endolorissement tibial a disparu.

L'aspect du membre inférieur ne présente aucune parti- -cularité. Il a la même teinte pâle que celui du côté opposé.

I1 n’y a pas trace d’œdème. La température appréciée simplement avec le dos de la main, par comparaison avec celle de la jambe droite, semble être la même.

Enfin, la mensuration comparative des circonférences ‘le la cuisse à divers niveaux, montre qu’il n’y a aucun accroissement du côté malade.

La palpation de l’articulation du genou montre une mobilité anormale de la rotule sur les condyles fémoraux, sans épanchement synovial notable. Ii n’y a pas de circulation veineuse périarticulaire.

Un deuxième ensemencement du sang est pratiqué qui donnera, le lendemain, du streptocoque analogue au germe primitivement constaté.

Un frottis du pus de l'oreille permet de reconnaître,

parmi les coccis et les microbes divers, la présence de quelques chaînettes moyennement longues, prenant le Gram.

Examen du Sang :

Numération des globules :

Globules rouges ........ AE ES 4.624.000 Globes MDIANCS RER PR ea ve 33.000 Hémogslobine HAE CERErE SEM RS x 65 Formule hémoleucocytaire PO IMATCIÉAILTES EMEA ner NE 00 Mono STandstetMOVENs ER ET 8,33 Lymphocyites terre ee OR ae le : ; 1,32 HOSINOPRIER IEEE SP RPRSE SANS 0,33

Pas d'anomalies des hématites, ni des leucocytes. 26 juin : L//éat général est un peu moins mauvais. Il n’y a pas eu de frissons, La température a baissé à 36°8 et le soir elle ne remon- D 21: ÿ .

tera qu’à 37°4. La phlébite est schématique : la douleur Re à À n existe que sur le trajet vasculaire du genou à l’aine gau-

che. Le choc rotulien est facile à produire; l’hydarthrose de moyenne intensité.

Les symptômes restent à peu près les mêmes jusqu’au 4 juillet. Les phénomènes douloureux et l’hydrathrose s amendent lentement. A noter, le 28 juin, l'apparition d’un

EPS TEE

frisson prolongé suivi d’une forte élévation thermique. Du côté de l’appareil pulmonaire, toux intermittente avec hypostase légère.

Le cœur qui, jusqu'alors, était resté normal de rythme et de force d’impulsion est un peu plus mou, mais il n’y a jamais eu de bruits de souffle ni durables, ni passagers.

Le 1° juillet : un frisson extrêmement violent secoue, pendant quarante minutes, la petite malade; en même temps, on note des vomissements et une exacerbation de la céphalée.

Le 5 juillet, nouveau frisson qui dure vingt minutes.

Rien d’essentiel à signaler dans la période du 5 au 10 juillet, journée marquée par des frissons répétés.

Le lendemain, l’enfant se plaint de souffrir du bras droit : c’est un endolorissement diffus avec engourdissement de Îa main et de l’avant-bras.

Le 12, la douleur est plus précise : elle siège surtout à la face interne du bras, et si l’on suit, avec l’index, la gouttière humérale, on détermine nettement une douleur sur le trajet des vaisseaux. Pas de troubles de la sensibilité. Pas d’œdème, pas de gonflement ni d’élévation appréciable de la température locale.

Il y a quelques ganglions dans l’aisselle, mais ils préexistaient à la localisation phlébitique et il y en a surtout dans l’aisselle gauche.

On pratique, le 12 juillet, une 3° hémoculture.

Tout portait à penser qu’elle serait positive, les oscillations thermiques étant d’une amplitude considérable (36°,6 à 40°,2) et accompagnées de frissons, d’état nauséeux, de diarrhée, tandis que la phlébite humérale s’installait. En effet, 36 heures après, on constatait la présence de streptocoques dans le ballon enseinencé.

Il faut arriver maintenant jusqu’au 23 juillet pour noter une nouvelle localisation. Jusqu’à ce jour, rien n’est changé dans l’état général. En particulier, l’hépatomégalie et l’augmentation du volume de la rate restent invariable ainsi que la teinte des téguments.

Les frissons vespéraux peuvent toujours être prédits quelques heures à l’avance par l'apparition de la céphalée du matin.