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car l’épaule peut n'être pas toujours abaissée du côté sain tandis que le rebord costal inférieur le sera toujours en cas de courbure latérale.

En effet, il est assez rare que la courbure lombaire ne provoque pas une courbure compensatrice dorsale ou dorso -cervicale à concavité tournée du côté malade ; cette nouvelle courbure a naturellement pour effet de relever l'épaule abaissée par la première déviation, en abaissant celle du côté opposé. Il arrive même assez souvent, et M. Brissaud l'a très bien fait voir, que l'épaule primitivement abaissée se place sur un plan plus élevé que l’autre. Aïnsi que le fait remarquer M. Brissaud, il faudrait une seconde courbure compensatrice pour rétablir le niveau des épaules.

Ainsi la mensuration de l’espace costo-iliaque et la recherche des plis cutanés sont, en raison de leur constance dans les cas de scoliose sciatique, des signes de plus grande valeur que la différence de niveau des épaules qui peut être nulle avec une scoliose très marquée.

Hanchement et attitude des membres inférieurs. — A l’état normal, pendant la station verticale, les pieds étant réunis, le poids du corps se répartit à peu près également sur les membres inférieurs, la jambe est en extension sur la cuisse et la cuisse en extension sur le bassin. Dans cette attitude les muscles symétriques fournissent un travail sensiblement égal pour assurer la conservation de l'équilibre; mais cette attitude maintenue quelque temps devient pénible parce qu’elle nécessite leffort com biné d’un grand nombre de muscles. La base de sustentation est en effet fort étroite relativement au volume du corps et des oscillations insignifiantes tendent à chaque

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Re de instant à déplacer le centre de gravité. L'équilibre serait à tout instant rompu si les muscles n'étaient doués d’une sorte de vigilance constante qui a pour effet de répartir leur action synergiquement pour contrebalancer les oscillations du trouc. Cette propriété du muscle de limiter le travail à l'effet utile avec une rigoureuse précision est sous la dépendance du sens musculaire.

La station verticale fatigue vite; pour se reposer, le sujet porte alternativement le poids du corps sur l’un et l’autre membre, il déplace volontairement son centre de gravité qui se rapproche du membre qui supporte la charge. Dans cette attitude les muscles de ce membre entrent seuls en action, les fessiers, les muscles cruraux et sacro-lombaires fournissant la plus grande partie de l'effort tandis que les muscles symétriques sont en état de relächement partiel.

En même temps, le membre allégé se fléchit légèrement le pied est simplement posé sur Ie sol sans concourir à supporter le poids du corps ; le rôle de ce membre est en quelque sorte nul au point de vue fonctionnel; mécaniquement, il reste un contre-poids, un levier passif,

Nous disons que le membre qui se repose est fléchi, c’est en effet ce qui arrive le plus souvent; pour qu’il en soit ainsi, il faut que l’axe transversal du bassin s’abaisse de ce côté. C’est ce qui se passe en réalité, et comme conséquence la hanche du côté opposé est plus élevée et l'espace costo-iliaque diminué : c’est l'attitude hanchée.

Le hanchement normal est donc une attitude de repos ; il devient une attitude de soulagement chaque fois qu’une lésion quelconqu: intéresse l’un des membres pelviens. On le retrouve dans la plupart des boiteries, il devient

bo obligatoire chaque fois que, pour une raison ou pour une autre, douleur ou impotence réelle, les membres inférieurs ne peuvent plus fournir un travail égal, en un mot, toutes les fois que la symétrie fonctionnelle est détruite. Il est superflu de passer en revue les différentes affections qui peuvent lui donner naissance, nous voyons que son étiologie est des plus étendues.

La simple inclinaison de la colonne vertébrale d’un côté peut simuler en partie le hanchement par l’abaisse ment de l’épaule et la diminution de l'espace costo-iliaque, mais dans ce cas, le membre opposé ne peut être fléchi, car axe transversal du bassin ne s’est pas incliné. Ce qui caractérise avant tout le hanchement, c’est la flexion plus ou moins accentuée du membre du côté opposé.

Comme le fait remarquer M. Brissaud, la flexion de la cuisse sur le bassin et la flexion de la jambe sur la cuisse sont, chez le malade atteint de sciatique des conditions favorables à la diminution de la douleur.

« Quand un des membres inférieurs est endolori, quelle que soit la cause de Pendolorissement, le sujet évite de s’appuyer sur le pied du côté qui souffre. En vertu d’un effort automatique permanent, il maintient son pied légè rement élevé au-dessus du sol. Il s'incline alors du côté sain, de telle façon que le pied de ce côté supporte tout le poids du corps, et si la plante du pied du côté malade est appliquée à terre, cela ne veut pas dire qu’elle participe d’une manière effective à la station debout. » (Brissaud, Archives de Neurologie, 90.)

Les tiraillements que provoque l’extension de la cuisse et de la jambe, les compressions que subissent pendant ces mouvements, les éléments nerveux lésés, soit entre les

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masses musculaires raidies par la contraction, soit dans la profondeur même du muscle font que, pendant la marche, dans les sciatiques aiguës, le malade déplace son membre malade tel que nous venous de le voir dans l’attitude hanchée, c’est-à-dire partiellement fléchi; il en résulte une claudication causée par le raccourcissement voulu du membre malade. Ici, comme dans la station debout, la suppléance fonctionnelle est assurée par les muscles du côté sain.

Foulées et position des pieds sur le sol pendant la station el la marche.— D'après M. Babinski la jambe du côté malade est légèrement fléchie et sa plante repose sur le sol par toute sa surface.

Nous avons moutré plus haut que cette loi était réalisée par un certain nombre de conditions, inhérentes d’abord à la volonté du sujet, instinctives et surtout fatales en raison de troubles fonctionnels intimes. Cette attitude n’est pas, croyons-nous la plus fréquente.

Dans la station verticale, les pieds étant réunis, la base de sustentation est constituée normalement par un quadrilatère rectangulaire ; les points de contact des pieds sont en quelque sorte concentrés aux quatre angles de ce quadrilatère.Ges foyers de contact correspondent aux milieux des deux talons et aux extrémités métatarsiennes externes des régions plantaires. Cette base de sustentation n’est pas recouverte en totalité par les surfaces de contact, les pieds ne portant sur le sol que par le talon et le bord externe de l'extrémité métatarsienne ; toute la partie intermédiaire qui correspond à la voûte du pied reste audessus du sol. Dans cette position, l'équilibre est stable. L’empreinte fournie par les pieds dans cette attitude figure

tr assez exactement un quadrilatère dont toute la partie ceutrale serait évidée et dont deux côtés opposés seraient ouverts, cette brèche correspondant à l'intervalle des pieds. Les angles sont très accusés sur les empreintes, de même que les côtés fermés qui correspondent aux bords externes des pieds.

Dans la sciatique, les empreintes sont tout à fait différentes ; elles correspondent en général à deux types correspondant à deux attitudes distinctes. Dans un premier type on obtient une empreinte tres marquée pour le pied du côté sain où le bord externe est plus accentué et plus large qu'à l’état normal; quant à l'empreinte du pied malade, elle est représentée seulement par une surface assez sensiblement ovalaire, peu nette correspondant à l'extrémité du métatarse. Cette foulée correspond ainsi que nous l’avons montré à l'attitude hanchée, le membre malade est en flexion légère et Le poids du corps porte sur le côté sain.

Dans la seconde attitude, le poids du corps est encore reporté sur le membre san, le membre du côté malade est en état de relâchement, sans flexion bien apparente et le pied de ce côté porte en totalité sur le sol. En réalité, le piedest sumplement posé sans fournir de point d'appui au corps. Dans ce cas, son empreinte est bien aussi éten due qu'a l’état normal, mais elle est à peine indiquée, tandis que celle du pied sain est très accusée.

Ges deux modes d'appui du corps sur le sol sont cons tants dans une sciatique de moyenne intensité et pendant la station verticale. Ils ne subissent guère de modification pendant la marche. Le corps oscille latéralement et autéropostérieurement pour déplacer le membre malade en bloc.

Ces mouvements oscillatoires ont une amptitude plus grande qu'à l’état normal ; le membre malade s’étant rapproché du sol par linclinaison de l’axe transversal du bassin, il faut que le patient incline le haut du tronc en sens opposé pour faire perdre à ce pied le contact du sol. D'autre part, les mouvements antéro-postérieurs se trans forment dans certains cas en véritables mouvements de salutation, les articulations lombo-vertébrales et coxofémorale saines, étant le centre des mouvements compensateurs. Dans ces conditions, le pied rase le sol et se porte en avant pour se poser la pointe la première, la jambe reste en flexion légère afin d'éviter les contractions, des muscles de la cuisse. Dans ces conditions, il est impossible que le poids du corps porte sur le talon au moment du déplacement du membre sain. Ainsi, le second type décrit dans la station debout, se confond absolument avec le premier pendant la marche, c’est sur l’extrémité métatarsienne que porte l'appui du corps.

Ces attitudes ne se rencontrent pas que dans la sciatique; toutes les'affections douloureuses des membres inférieurs sont susceptibles de les provoquer. Ces signes, comme tant d'autres ne prendront d'importance que considérés dans leurs relations causales et chronologiques avec lesautres symptôm?s.

Pour être complet, nous aurions dû parler de la durée respective de la foulée de chaque pied sur le sol pendant la marche. On remarquera en effet, dans la majorité des cas que le temps de foulée du pied du côté malade est beaucoup plus court que celui de la foulée du pied sain. Cette différence dans les temps de foulée tient à ce que le membre malade est porté en avant lentement et avec précau-

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tion, qu'il est posé sur le sol avec des ménagements voulus ou instinctifs et qu’alors seulement, le patient se décide à lui faire supporter pour un temps aussi court que possible le poids du corps, pendant que le membre sain se porte rapidement en avant. Cette particularité (différence de la durée des foulées) est propre aux affections douloureuses, il n’est donc pas extraordinaire qu’on la retrouve à des degrés divers dans la sciatique.

Pls cutanés. — Sillons. — Un signe que nous retrouvons dans presque toutes nos sciatiques est l’abaissement du pli fessier du côté malade. Ce signe n’a pas encore fait, que nous sachions, l’objet d’une description spéciale, nous lPavons trouvé jugé un peu légèrement par M. Brissaud qui s'exprime ainsi : « On peut constater également sur les photographies (de scoliose sciatique prises par M. Babinski) l’abaissement du pli de la fesse du côté du membre fléchi, c’est-à-dire du côté malade ; cet abaissement dans l’attitude hanchée existe infailliblement du côté du membre fléchi, à l’état sain comme à l’élat pathologique. »

Nous croyons, pour notre part, que l’étude du pli fessier doit être séparée de celle des déformations de la colonne. Chez presque tous nos sujets, nous avons trouvé le pli fessier du côté malade plus où moins abaissé, et aucun de ceux qu’il nous à été donné d'observer n'avait de déviation de la colonne bien accentuée. Si l’on veut admettre que cet abaissement est lié à l'attitude hanchée, on comprend difficilement qu’il persiste quand le malade est couché.

La considération des troubles d’innervation portant sur les plaques motrices ter.uinales autorise à admettre une influence plus sérieuse que celle que propose M. Brissaud. L'abaissement du pli fessier est considéré par M, Bondet

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comme un phénomène à peu près constant dans la sciatique apparaissant de bonne heure et indépendant des attitudes prises par le sujet pendant la station ou la marche. Si, en effet, dès le début, l’état de la contractilité est profondément modifié, l’état fonctionnel du muscle est atteint et non seulement il est en état d’infériorité pour l’accomplissement des grands mouvements qui nécessitent l'effort synergique de toutes les fibres, mais il est encore atteint dans sa fonicité. On sait qu'un muscle n’est jamais en état de repos complet (expérience du muscle sectionné qui se rétracte), et qu’il effectue constamment un travail latent qui varie avec Les différents muscles. Cet état de tonicité a pour effet de maintenir les différentes parties du sque+ lette et surtout de tenir constamment le muscle prêt à obéir aux impulsions volontaires ou instinctives. Cette tonicité est modifiée dans la sciatique; il est évident, en effet, qu’elle est étroitement liée à la notion de contractilité puisqu'elle est en réalité une contractilité latente du muscle. Si donc la contractilhité est frappée, la tonicité musculaire le sera aussi, peut-êlre même avant elle. Quoi qu’il en soit, cette altération du tonus musculaire a pour effet le relächement du muscle fessier dont la masse tombe ballante, entrainant avec elle les téguments. Il en résulte l’abaissement du pli de la fesse de ce côté et parfois sa subdivision en une série de plis qui tombent en éventail plus bas que le pli fessier du côté sain.

Nous avons trouvé cette particularité, non seulement dans les sciatiques anciennes, mais encore dès les premiers jours de la maladie, et, nous le répétons, nous l'avons trouvée sans faire lever notre malade, alors que nous l’examinions dans son lit ayant fait coucher sur le ventre

tr et le corps droit. Il ne nous a donc pas semblé qu’on puisse l’attribuer à l'attitude hanchée.

Nous ne croyons pas non plus qu’on doive attribuer ce signe à Patrophie du muscle; l’atrophie, quelque précoce soit-elle, est toujours plus tardive que l'apparition des troubles de contractilité et de tonicité qui d’ailleurs peuvent se produire sans qu'aucune atrophie se manifeste. Nous avons dit plus haut, que nous ne croyons pas que les troubles trophiques et de contractilité étaient produits par des lésions intéressant les mêmes éléments. Cette idée s’est confirmée pour nous par l'examen électrique de certaines atrophies consécutives et des affections articulaires de la hanche et de l’épaule. Æn somime, nous considérons qu'il y a des altéralions de la contractilité sans troubles trophiques, et qu'on trouve des troubles trophiques, sans altération de la contractilité. Cette théorie est défendue par Erb dans le Neurologisches Centralblatt (Leipzig, 1883).

Aplatissement transversal de la fesse. — Ce signe est commun ; la face externe de la fesse s’aplatit, se déprime parfois et contraste avec l’aspect de la fesse symétrique. Théoriquement ceci peut être dû soit à un amaigrissement réel du muscle, à une atrophie partielle, soit à un allongement, à un déplacement du muscle dans le sens vertical, allongement ayant pour cause la diminution de tonicité dont nous avons parlé ; ce serait une sorte de chute musculaire, de relâchement partiel, de ptosis du fessier, et, dans ce cas, ce signe scrait étroitement lié à l’abaissement du pli fessier qui serait même la conséquence de ce prolapsus incomplet du muscle. Quoi qu'il en soit, cette 1lerniere hypothèse ne fait aucun doute pour nous, et

Se il constitue, à notre avis, rapproché d’autres signes coexistants, un élément de diagnostic dont il faut tenir compte.

Plis cutanés de l’espace costo-iliaque. — Nous avons déjà parlé des plis que peuvent produire sur les téguments des flancs les déviations latérales de la colonne vertébrale. Nous avons vu un certain nombre de photographies où ces plis sont très accusés : il y en a généralement plusieurs parallèles entre eux et superposés verticalement ; ils sont la conséquence de la diminution de l’espace costo-iliaque et contrastent, en général, avec la tension des téguments du flanc opposé. Ils prendront, de même que l’abaissement du pli fessier une signification d’autant plus précise qu’ils seront plus marqués. Quand les déformations ont eu une certaine durée, ces plis déterminent à leur base d’implan tation des sillons plus ou moins profonds qui persistent un temps très long après le rétablissement apparent ou réel de l’état normal.

Dans l’examen d’un malade qu’on" présumera atteint de sciatique, après avoir passé en revue et recherché tous les vieux signes classiques: signe de Lasèoue, signe de Bonnet, points douloureux de Valleix, on devra s’attacher aux signes objectifs sur lesquels nous avons insisté. Les signes subjectifs ont l’inconvénient commun d’être variables avec les sujets, inappréciables par l’observateur, enfin, simulables. Or, souvent, ce dernier inconvénient a bien sa gravité en médecine militaire, notamment. Une modification objective légère a pour nous plus de valeur que toutes les modalités de la douleur.

Il nous paraît donc certain que chaque fois qu’on recherchera méthodiquement les signes objectifs dans une

Pepe sciatique confirmée, on en trouvera, et alors en tenant compte dans une large mesure des signes subjectifs, on pourra établir un diagnostic précis ; si, d’autre part, les circonstances rendent possible l’examen de la contractilité nous avons la conviction que toutes causes d’erreur seront à peu près écartées.

Exploration électrique. — Nous avons réservé pour la fin exposé dela méthode opératoire très simple qu’on pourra adopter pour explorer l’état de la contractilité musculaire. Dans la majorité des cas on pourra se contenter de l’exploration à l’aide des courants faradiques. Les appareils d'induction qui les produisent sont ceux que le médecin a le plus souvent à sa disposition, ce sont aussi les plus maniables. Tous les appareils faradiques employés en médecine sont construits de façon à graduer l'intensité du courant, de sorte qu’il sera toujours possible d’apprécier comparativement les effets d’un courant déterminé, en deux points symétriques de muscles de même nom.

Nous disons qu’on pourra se contenter dans une certaine mesure de l'exploration faradique parce que, si l'expérience renouvelée plusieurs fois en différents points du muscle et à des moments différents démontre constamment une diminution de la contractilité de l’un des côtés, cela signifie que le système nerveux moteur périphérique est altéré, soit primitivement, soit secondairement. Or, cette seconde hypothèse suppose une affection primitive de la moelle, affection qui s'accompagne d’un processus symptomatique bien autrement sérieux que celui de la sciatique. Les deux affections ne peuvent être confondues. On pourra done considérer comme un signe suffisant la diminution de la contractilité faradique, en l’absence même des autres

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signes, La réaction de dégénérescence ne sera affirmée que sur la constatation de la présence de deux de ses termes au moins; il faudra dans ce cas rechercher l’état de la contractilité galvanique, voir comment le muscle se comporte au point de vue quantitatif (nombre d'éléments nécessaires pour provoquer une contraction), ct qualitatif (courants ascendants et courants descendants); on comparera avec le muscle du côté droit.

= Nous considérons la diminution de la contractilité galvanique comme un signe objectif d’une.importance capi-tale; d’abord parce qu'il nous paraît constant (nous l’avons toujours trouvé dans nos recherches), en second lieu parce que les renseignements qu’il fournit ont pour base des lois mathématiques, ils sont donc indiscutables et comparables entre eux. D'autre part, ils donnent au médecin un moyen précieux pour apprécier l'importance de la lésion en dehors de tout autre élément de jugement; il permet enfin de déjouer la simulation.

Nous avons vu ce signe se manifester dès les premiers jours de Paffection ; nous avons eu d’autre part l’occasion de vérifier quel était, après des années, l’état de la coutractilité, nous avons pu nous assurer qu’il s'était fort peu modifié ; aussi, nous croyons que les altérations des éléments moteurs périphériques ont une durée très longue, qu'elles subsistent à tous les autres symptômes et qu’elles déterminent pendant fort longtemps une impotence fonctionnelle inconsciente et relative du membre. Nous disons inconsciente parce que nous avons vu cette altération ne provoquer aucun phénomène douloureux et aucune gêne bien appréciable chez un de nos malades, plusieurs années après les accidents douloureux ; le temps et l'habitude dres-

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sent le membre sain à une suppléance proportionnelle à la perte de vigueur du membre malade.

Nous n’insistons pas davantage sur ce signe que notre travail avait surtout pour but d'indiquer. Il lui reste à subir l'épreuve du temps et de l’observation clinique.

Voici quelle technique nous avons suivie.

Nous enfonçons deux longues épingles à insectes (ces épingles sont d’un petit diamètre et leur pénétration dans les tissus est très peu douloureuse), en deux points syméiriques de muscles symétriques; puis, nous perdons un des pôles sur la ligne médiane du corps (en arrière sur la colonne vertébrale, en avant sur la ligne blanche abdominale). Ceci fait, avec l’électrode resté libre, nous touchons alternativement chacune des deux épingles en ayant soin de n’employer que des courants progressivement croissants d'intensité. Nous cessons d'augmenter l’intensité dès que nous avons obtenu une contraction forte. En procédant ainsi, avec l'appareil de du Bois- Reymond, nous avons trouvé des différences de plusieurs centimètres pour obtenir une contraction de même intensité des deux côtés. L'expérience peut être répétée sur plusieurs points du même muscle et sur plusieurs muscles innervés par le même nerf, en ayant soin de comparer les résultats obtenus du côté malade à ceux que l’on obtient du côté sain avec le même courant.

Les muscles fessiers nous ont paru constamment les plus atteints, et c’est au niveau du point d’émergence du sciatique que nous avons trouvé les écarts Les plus grands ; c’est un point de repère qui sera toujours facile à trouver.

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